Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN JAGA

Minggu, 18 Februari
2018
JESSICA NUGRAHENI
AISDAYANTI FATINADINA

SMF ANAK RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN


IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. F
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 6 tahun 8 bulan
 Tanggal Lahir : 20 Mei 2011
 Anak Ke- : 3 dari 3 bersaudara
 Alamat : Utan kayu
 Agama : Islam
 Jaminan : JKN
 Nrm : 02123363
PEDIATRIC ASESSMENT TRIANGLE
Appearance
• Tone : Normotonik di ekstremitas atas dan bawah, tampak aktif
• Interactiveness : Anak merespon bila diajak bicara oleh dokter ataupun Ayah
• Consolability : Anak sulit ditenangkan oleh orangtua bila rewel
• Look or gaze : adekuat
• Speech or cry : berbicara lancar
• Kesan : Anak rewel, normotonik di ekstremitas atas dan bawah, dan berbicara
lancar

Work of Breathing
Tidak terdapat napas cuping hidung, tidak terdapat penggunaan otot bantu napas
(M.sternocleidomastoideus dan retraksi subcostae)
Circulation to Skin
Circulation
Tidak tampak pucat, tidak sianosis, tidak ada mottling
PRIMARY SURVEY
Airway
Jalan napas bebas

Breathing
RR 39 x/menit, reguler, dalam. Tidak terdapat napas cuping hidung, tidak terdapat
penggunaan otot bantu napas

Circulation
HR 124 x/menit, reguler, simetris, isi cukup
CRT <2”, akral hangat, tidak tampak pucat
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan
Batuk, nafas cepat dan mengi.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kejang 1 hari SMRS. Kejang terjadi 2 kali
dengan jarak waktu 30 menit dalam 24 jam. Kejang pertama berlangsung ± 5
menit dan kejang kedua berlangsung ± 10 menit. Pada saat kejang, kedua tangan
dan kaki pasien kaku, mata pasien mendelik ke atas. Keluhan demam dialami
pasien sejak 2 hari yang lalu, bersifat hilang timbul, orang tua pasien sudah
mencoba memberikan obat paracetamol sirup tetapi tidak mengalami perbaikan.
Pada saat kejang, pasien masih mengalami demam, tetapi orang tua pasien tidak
mengukur suhu tubuh pasien Pasien juga mengalami BAB cair yang bercampur
dengan ampas sebanyak 3x sejak 1 hari yang lalu. Keluhan batuk pilek disangkal.
Keluhan sulit dan nyeri saat BAK disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami kejang
• Pasien pernah di rawat di RS karena infeksi saluran pernapasan pada
saat usia 6 bulan

Riwayat Keluarga
•Dikeluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami kejang yang
serupa dengan pasien.
•Riwayat alergi,diabetes,hipertensi dan penyakit paru disangkal.
ANAMNESIS
Riwayat Lingkungan
Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk yang


berhimpit antara rumah satu dan lainnya.
• Pasien merupakan anak ke-1 dari 2
• Ventilasi dan pencahayaan matahari di rumah
• Pasien tinggal bersama orang tua saja pasien cukup baik.
(keluarga inti),tidak bersama kakek
• Rumah pasien beralaskan ubin, berdinding tembok.
nenek maupun anggota keluarga lain. memiliki 2 wc
• Ayah bekerja sebagai guru. Ibu sebagai • Tidak dekat kali, jauh dari tempat pembuangan
karyawan swasta sampah. air menggunakan air tanah
• Ibu pasien selalu mencuci makanan sebelum
dimasak dengan air yang mengalir dan
KESAN: memasaknya hingga matang
- Riwayat sosial ekonomi baik • Ibu pasien selalu mencuci tangan sebelum memberi
makanan ke pasien
- Riwayat lingkungan kurang baik
• Air minum pasien menggunakan air tanah yang
dimasak
ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran
P2 A0
• Ibu rutin periksa kehamilan ke bidan. Lahir di dokter kandungan, spontan, usia
kehamilan 38 minggu. Pasien langsung
• Ibu menyangkal adanya demam, keputihan,
menangis, tidak pucat, tidak kuning, dan
nyeri saat buang air kecil.
tidak biru, dan tidak ditemukan adanya
• Ibu mengaku tidak pernah sakit selama hamil. kelainan bawaan. Ketuban ibu tidak
berbau. BB lahir 2.500 gram, PB 49 cm.
• Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan lain
selain dari bidan Kesan:
• Ibu tidak merokok, tidak meminum alkohol Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa
Kehamilan
Kesan:
Tidak ada kelainan dan faktor risiko infeksi dalam
masa kehamilan
RIWAYAT
PERKEMBANGAN Kesan: Perkembangan
sesuai usia
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P

Persona sosial
Kesan: Perkembangan Normal
P
P
P
P
P
P
P
P
P

Motorik halus
Kesan: Perkembangan Normal
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P

Bahasa
Kesan: Perkembangan Normal
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P

Motorik kasar
Kesan: Perkembangan Normal
RIWAYAT IMUNISASI
IMUNISASI DASAR
VAKSIN 0 1 2 3 4 9
Hepatitis B √

BCG √
Polio √(1) √(2) √(3) √(4)

DPT √(1) √(2) √(3)

Campak √

KESAN:
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
ANAMNESIS
Riwayat Makanan / Nutrisi

0-1 tahun : ASI hanya saat 0-1bulan selebihnya susu formula. MPASI dimulai
saat 6 bulan.
Setelah 1 tahun : Saat ini pasien mengkonsumsi nasi dengan lauk keluarga.
Frekuensisnya 3-4x. tidak suka makan sayur dan buah-buahan. Pasien suka
makan ikan dan ayam.

KESAN:
Nutrisi tercukupi
PEMERIKSAAN
FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum / Kesadaran Antropometri
Tampak sakit ringan, compos mentis • Berat badan : 24 kg
• Panjang badan : 109 cm
Tanda Vital • Lingkar kepala : 51 cm
• Nadi : 142 x/menit, reguler, kuat, isi cukup, BB/U: (2<z skor<3) → gizi lebih
equal
• Napas : 40x/menit, regular. TB/U: (0<z skor<2) → perawakan normal
• Suhu : 38,5°C
• Tekanan darah : tidak dilakukan BB/TB: (2<z skor<3) → overweight
Pemeriksaan
Lingkar kepala → mean<skor<+2SD
(normocephal)
NELLHAUS HEAD CIRCUMFERENCE FOR GIRLS
Lingkar kepala:
mean<skor<+2SD

KESAN:
Normocephal
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Kepala Telinga
• Normosefal, tidak tampak adanya kelaianan • Bentuk normal, liang telinga lapang, membran timpani intak,
terdapat serumen di kedua telinga, tidak ada keluar cairan
Rambut dari telinga
• Hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut Bibir
Mata • Bibir tidak sianosis, tidak kering, mukosa bibir lembab, faring
tidak hiperemis
• Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+), mata tidak cekung, mata Leher
dan air mata tidak kering
• Tidak terdapat pembesaran KGB, tidak ada retraksi maupun
Hidung deviasi trakea
• Tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, mukosa tidak Dada
edem
• Simetris kanan dan kiri, bentuk normal, tidak ada retraksi
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Jantung Paru
•Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat •Inspeksi: Simetris pada keadaan statis dan
dinamis, retraksi (-/-)
•palpasi: iktus cordis tidak teraba
•palpasi: taktil fremitus normal
•perkusi: batas jantung dalam batas normal
•perkusi: sonor di seluruh lapangan paru
•Auskultasi: bunyi jantung 1 tunggal, bunyi
jantung 2 split tidak konstan, tidak ada murmur, •Auskultasi : vesikular (+/+), ronkhi (-/-),
tidak ada gallop wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Abdomen Pemeriksaan Rangsang Meningeal
•Inspeksi : abdomen datar, supel •Kaku Kuduk (-)
•Auskultasi : bising usus normal •Kernig Sign (-)
•Palpasi : tidak tegang, turgor baik kembali •Laseque (-)
cepat.
•Brudzinski I & II (-)
•Perkusi: timpani

Ekstremitas
•Akral hangat, tidak sianosis, tidak edem, CRT
<2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG (04 Januari 2017)
DPL Kimia Klinik Differential count Elektrolit
Hb 12.3 g/dL Glukosa Sewaktu 111 mg/dl Basofil 0,2% Natrium 137 meq/L
Ht 37.3% Eosinofil 0,2% (L) Kalium 4,40 meq/L
Eritrosit 4.80 juta/uL Neutrofil 75.8% Cl 109 meq/L (L)
MCV 77.7 fL Limfosit 12.6% (L) Ca 9.0 mg/dL
MCH 25.6 pg Monosit 11.2% (H)
MCHC 33.0 g/dL RDW-CV 13.3
Trombosit 349.000/uL
Leukosit 17.560/uL (H)
DAFTAR MASALAH
Kejang Demam Kompleks dengan
Leukositosis
(Perbaikan)
Kejang Demam Kompleks dengan Leukositosis

Rencana Terapi
Maintanance KAEN IB 22 tpm Makro
Cefotaxim 2x1 gr iv
Paracetamol syrup 4x10 ml
Luminal 2x30 mg tab
KAEN 1B (maintenance)

1500+(BB-20)X20
1500+(24-20)X20
=1580 /72= 22 tpm
Algoritma Penatalaksanaan Kejang Demam
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH