Anda di halaman 1dari 35

1

PEDOMAN DAN TATA LAKSANA

Dr. Reski, Sp.PD

17 September 2016
DEFINISI
2

 AIDS (Acquired Immuno deficiency


Syndrome) diartikan sebagai kumpulan
gejala atau penyakit yang disebabkan
oleh menurunnya kekebalan tubuh
akibat infeksi virus HIV (Human Immuno
deficiencyVirus) termasuk famili
retrovividae
Gejala dan Tanda Klinis yang Patut Diduga
Infeksi HIV
3

 Kehilangan berat badan > 10% dari berat


badan dasar
 Demam (terus menerus atau intermiten,
temperatur oral >37,5oC) > satu bulan
 Diare (terus menerus atau intermiten) > satu
bulan
 Limfadenopati
 Batuk atau sesak > 1 bulan
PRIMARY (ACUTE) HIV

Clinical Manifestations of Primary HIV Infection

Fever 86

Lethargy 74

Myalgias 59

Rash 57 N =160
Headache 55

Pharyngitis 52

Adenopathy 44
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Patients %

From: Vanhems P, et al. AIDS. 2000;14:375-81.


PATOFISIOLOGI

 Akut : 3-6 minggu terinfeksi dengan


gejala demam nyeri
menelan,pembengkakan,kelenjar getah
bening,ruam,diare atau batuk,antibodi
terbentuk setelah 4-8 minggu terinfeksi
 Masa asimptomatik: berlangsung 8-10
tahun
 Masa jendela : waktu sejak tubuh
terinfeksi HIV sampai mulai timbulnya
antibodi
 Tahap AIDS
Acute (Primary) HIV: Window Period
A ntibody Titer Window Period

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Days following HIV Acquisition


Window Period == Time
Window Period Time between
between infection
infection and
and detectable
detectable HIV
HIV
antibodies
antibodies
PRIMARY (ACUTE) HIV

Acute (Primary) HIV: Symptomatic Disease

Acute Illness
10,000,000 30

1,000,000
HIV RNA (copies/ml)

25
100,000

Antibody Titer
10,000
20
1,000

100
15
10

1 10
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Days following HIV Tansmission


Symptomatic
Symptomatic Disease
Disease Often
Often Precedes
Precedes Positive
PositiveAntibody
Antibody Test
Test
PATOGENESIS
8

 Limfosit CD4 merupakan target utama infeksi HIV


 SIV (Simian Immuno Deficiancy Virus) menginfeksi limfosit
CD4 dan monosit pada Mukosa vagina
 Virus dibawa oleh antigen presenting cells ke kelenjar getah
bening regional
 Respon sel limfosit CD8 menyebabkan kontrol optimal
terhadap replikasi HIV
 Antibodi muncul di sirkulasi dalam beberapa minggu setelah
infeksi
 Walaupun antibodi ini umumnya memiliki aktifitas netralisasi
yang kuat tetapi tidak dapat mematikan virus.Karena virus
dapat menghindar dari netralisasi oleh antibodi dengan
melakukan adaptasi dan mengubah situs glikosilasinya.
TEST HIV
9

 Srategi I : Dilakukan 1 kali pemeriksaan bila hasil


pemeriksaan reaktif dianggap sebagai kasus terinfeksi HIV
dan bila hasil pemeriksaan non reaktif dianggap tidak
terinfeksi HIV
 
 Strategi II : Menggunakan 2 kali pemeriksaan jika serum pada
pemeriksaan pertama memberikan hasil non reaktif maka
hasil tesnya negatif dan bila pemeriksaan kedua reaktif maka
disimpulkan terinfeksi HIV
 
 Strategi III : Menggunakan 3 kali pemeriksaan bila hasil
pemeriksaan pertama,kedua,ketiga reaktif maka disimpulkan
terinfeksi HIV Jika salah satu pemeriksaan non reaktif maka
diebut indeterminate.
KRITERIA DIAGNOSIS
10

 Pemeriksaan antibodi
 Pemeriksaan untuk mendeteksi virus
dalam tubuh
 Terdapat infeksi oportunistik
 Limfosit CD4 kurang dari 200 sel/mm
 Penurunan barat badan lebih dari 10%
 Diare kronik
 Demam lama >30 hari
11

APA YANG BARU DARI


PEDOMAN ARV
KEMENKES 2014

27 Agustus 2016
12

Pedoman Nasional Terapi ARV 2014


Pedoman Tatalaksana HIV dan Terapi ARV
di Indonesia
13

• Pedoman ini : gabungan tatalaksana HIV dewasa


dan anak, PPIA, HIV-TB, HIV-Hepatitis, Infeksi
oportunistik, psikiatri, gizi dan terapi paliatif
• Pedoman mulai dari konseling, diagnosis
pencegahan, pengobatan, dukungan nutrisi, dan
rehabilitasi
• Pedoman menggunakan acuan pedoman WHO
2013 dan pedoman nasional ARV serta PPIA , Tes
dan konseling HIV, TB-HIV serta berbagai sumber
ilmiah lain yang relevan dengan situasi di
Indonesia
Evolusi tata laksana HIV
14

2004 2006 2011 2014

Tes dan konseling


HIV Lebih mudah dan sederhana
Indikasi mulai
terapi Terapi lebih awal
Paduan ARV
Terapi lebih sederhana
Jenis ARV
Efek samping lebih sedikit
Tes dan Konseling HIV
15

Lebih mudah dan sederhana NORM


ALISAS
Konseling dan Tes Tes HIV atas Inisiatif I
Sukarela (KTS) = VCT Petugas Kesehatan (TIPK) TES
 Atas permintaan dan Atas inisiatif petugas
kesadaran klien

HIV
kesehatan
 Konseling pra tes  pemberian informasi
 Informed consent tentang HIV sebelum tes;
 Tes HIV  pengambilan darah untuk
 Konseling pasca tes tes;
 Rujukan ke layanan PDP  penyampaian hasil tes; dan
 konseling pasca-tes
 rujukan ke layanan RS bagi
yang positif.
 Tidak dilakukan jika pasien
menolak secara tertulis
Tes HIV
16 Lebih mudah dan sederhana
Indikasi ART
Terapi lebih awal
Populasi
17 Rekomendasi
Inisiasi ART pada orang terinfeksi HIV stadium
Dewasa dan klinis 3 dan 4, atau jika jumlah CD4 ≤ 350 sel/mm 3
anak > 5 tahun Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis WHO dan
berapapun jumlah CD4
 Koinfeksi TB
 Ibu hamil dan menyusui terinfeksi HIV
 Koinfeksi Hepatitis B
 Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV
negatif (pasangan serodiskordan), untuk
mengurangi risiko penularan
 LSL, PS, atau Penasun
 Populasi umum pada daerah dengan epidemi
HIV meluas
Anak < 5 Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis WHO dan
tahun berapapun jumlah CD4
Paduan
Lebih mudah dan sederhana
ART
18

Jenis ART Lebih mudah dan sederhana

Dewasa dan anak usia >5 tahun Anak usia <5 tahun

Mulai dengan salah satu paduan


TDF + 3TC + EFV Pilihan Pilihan Pilihan
Pilihan (kombinasi dosis
tetap/KDT) NRTI NRTI ke-2 NNRTI
ke-1
TDF + 3TC (atau
Zidovud
FTC) + NVP Nevirapin
alternatif in (AZT)
AZT + 3TC + EFV Stavudi Lamivudi (NVP)
AZT + 3TC + NVP n (d4T) n (3TC)
Efavirenz
Sudah dalam terapi lini Tenofov
(EFV)
pertama ir (TDF)
Teruskan paduan yang sudah
digunakan
Partus SC berisiko < untuk
penularan terhadap bayi, namun
perlu pertimbangan risiko lainnya.
Persalinan aman Partus pervaginam dapat dipilih jika
ibu sudah ART teratur setidaknya
enam bulan dan/atau VL <1.000
kopi/mm3 pada minggu 36.

• ART profilaksis:
AZT 4 mg/kg/12 jam
selama 6 minggu

19
Evolusi tata laksana HIV

20

2004 2006 2011 2014


398 RS,
25
RS 15
puskesmas
Tes dan konseling
HIV Lebih mudah dan sederhana
Indikasi mulai
terapi Layan
Terapi lebih awal an
Paduan ARV Primer
Terapi lebih sederhana
Jenis ARV
Efek samping lebih sedikit
Kasus
21

 Pria 33 tahun (Partner pria HIV+, CD4: 34,


meninggal)
 11 Juni 2013: tes HIV +, CD4 378  ARV +
 3 Sept 2013:
 RSDK: Tes HIV non reaktif, CD4: 615
 RS Panti Rapih YK : tes HIV Reaktif
 2 Des 2013:
 RSDK: Tes HIV non reaktif
 RS Panti Rapih YK : Tes HIV reaktif
22

 2 Agustus 2014 : tes viral load tidak


terdeteksi
 28 Agustus 2014:
 RSDK
 Tes HIV oncoprob : reaktif
 Tes HIV Intek : non reaktif
 Tes HIV Vikia : non reaktif

 Pasien masih mengkonsumsi ARV


Apa yang harus dilakukan?
23

 Tes HIV dengan Western Blot

 Hasilnya: ?
 Western Blot Positif
Semua petugas kesehatan harus
menganjurkan tes HIV:
24

 Ibu hamil
 Pasien TB
 Menunjukkan gejala dan tanda klinis
diduga terinfeksi HIV
 Kelompok berisiko (penasun, PSK-pekerja
seks komersial, LSL – lelaki seks dengan
lelaki)
 Pasien IMS (Infeksi Menular Seksual) dan
seluruh pasangan seksualnya
Jika hasil tes HIV negatif
25

• Yakinkan bahwa klien paham hasilnya


• Menolong klien 'cope’ secara emosional
• Mendiskusikan 'window period'
• Perlu testing ulang (jika ada faktor
risiko tertular)
• Diskusikan pengurangan dampak buruk
Kasus
26

 Pria, 35 tahun, pulang bekerja di


Malaysia, hasil tes HIV : Indeterminate
(satu dari 3 tes positif)  di Malaysia
 Di tes ulang di Klinik VCT RS Pati 
Indeterminate
 Dirujuk ke RSUP Dr Kariadi:
Indeterminate

 Apa yang harus dilakukan?


27

 Evaluasi ulang Faktor Risiko penularan:


tidak didapatkan
 Tes Western Blot
 Hasil: non Reaktif

 Buat Surat Keterangan : Hasil Tes Non


Reaktif
Obat ARV Lini 1
NRTI NRTI NNRTI

ZDV NVP

3TC
d4T atau

FTC
TDF
d4T EFV
d4T: Stavudin
TDF: Tenofovir
FTC: Emtricitabin

28 Pedoman ART: Indonesia 2011


Dosis obat ARV Lini 1
ZDV 2x 300 mg/ hari
Zidovudin

3TC 2x 150 mg/ hari, atau


Lamivudin 1x 300 mg/ hari

TDF 1 x 300 mg/ hari


Tenofovir

NVP 1x 200 mg/ hari (Dosis awal untuk 14 hari)


Nevirapin 2x 200 mg/ hari (Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit)

EFV 1x 600 mg/ hari (malam)


Efavirens

29
Kasus
30

 Pria, 29 tahun, HIV reaktif, CD4: 125


 Terapi:
 Duviral 2 x 150 mg
 Nevirapin 2 x 250 mg
 Efavirens 1 x 600 mg

Apa ada yang keliru?


31

 Nevirapin (NVP) dan efavirenz (EFV)


mempunyai efikasi klinis yang setara
 Keduanya bisa saling menggantikan

 Tidak boleh diberikan bersamaan.


Pemakaian Stavudin (d4T)
32

 Penggunaan d4T, mempunyai efek samping


permanen yang bermakna, antara lain lipodistrofi
dan neuropati perifer yang menyebabkan cacat
serta laktat asidosis yang menyebabkan kematian
 Penelitian di RSUP Dr Kariadi:
 Setelah pemakaian satu tahun
 60% menimbulkan Dislipidemi
 30% menyebabkan Lipodistrofi/lipoatrofi

 Direkomendasikan untuk secara bertahap diganti


Tenofovir
Pemakaian Tevofovir
33

 Tenovofir (TDF) dapat menyebabkan toksisitas


ginjal. Insidensi nefrotoksisitas dilaporkan antara
1% sampai 4% dan angka Sindroma Fanconi
sebesar 0.5% sampai 2%.
 Penelitian di RSUP Dr Kariadi:
 99% aman terhadap Fungsi ginjal
 Tidak ada peningkatan bermakna Ureum Kreatinin
setelah pemakaian satu tahun

 Tetap hati-hati pada pasien dengan Penyakit


Ginjal Kronis
Penelitian HIV di RSUP Dr Kariadi (2014)
34

 Lost to Follow up terhadap Pengobatan ARV 8-10%


 5% (Secara Nasional: 21%)
 Alasannya:
 Meninggal dunia (tidak dilaporkan ke Tim HIV)
 Pindah tempat, pindah RS tanpa pemberitahuan
 Merasa sehat dengan “pengobatan alternatif”/herbal
 Keyakinan bahwa Tuhan akan menyembuhkan
 Tidak nyaman dengan pelayanan dokter di klinik VCT-
CST: “ditanyakan terus mengapa tertular”
BERBAGAI ALASAN LOSS of FOLLOW UP
(n = 31) di RSUP Dr Kariadi Januari
10
2015
35

4
3 3
2 2
1 1 1 1 1 1 1

L I IF T T
A G
G T R
V
IA
P AT S
I
R
V
A
N R C A
U AT
G A A S B TA A S O V M O
G IN N G O I S O P LI N
IN T R N K IL IL U B S K A
E I A S R N O A D
EN I H LT P ID B A A A P ID
S A M T M IF H TR E T V
M A A A D K R
M AT S A T K H
U
D
A
L U A
A
4 B EK P A
D O F M I D TA K
A
M
A
A
R
T
C
T
E SE T A
K
D
A N
I K ID I A
A A T T G
K ID N
E R T U
T / G
K N
U I
IB B
S