Laporan Kasus

PENURUNAN KESADARAN EC SUSPEK

CVD NONHEMORAGIK DENGAN
HIPOGLIKEMIA
dr. Rizki A. Nawawi

RSUD Rupit
Kab. Musi Rawas Utara
Sumatera Selatan
 2

Data Administrasi
• Nama : Tn. CA

• No. RM : 013058

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Alamat : Desa Remban

 3

Data Demografis
• Agama : Islam

• Suku : Rupit

• Pekerjaan : Petani
 4

Data Biologis
• TB : 160 cm

• BB : 75 kg

• IMT : 29,3

• Habitus : picnicus
 5

Data Klinis
• Anamnesis:
• KU: Penurunan kesadaran secara tiba-tiba.
• RPP:
• ± 4 jam SMRS, saat penderita sedang berbaring di tempat tidur
tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kiri dan
kaki kiri disertai kehilangan kesadaran
• Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya secara
lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi
pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan
isyarat.
• Demam (-)
• BAK lebih sering dari biasanya, > 3x kali sehari, terutama
pada malam hari
• BAB normal
• Penurunan nafsu makan (+)
 6

Data Klinis
• RPD:
• Pernah mengami kelemahan separuh tubuh sebelah kanan sejak 3
tahun yang lalu karena sakit stroke
• Hipertensi (+) sejak 15 tahun lalu
• TD tertinggi 200/100 mmHg, TD harian TDS 140-150 mmHg, TDD 80-90
mmHg
• Tidak rutin minum obat
• DM (+), baru diketahui 1 bulan SMRS, kadar gula darah 249 mg%
• Sejak 3 bulan terakhir: mudah lapar dan sering merasa haus, makan lebih
banyak dari porsi biasanya, lebih sering BAK terutama pada malam hari
• Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal
• Riwayat sakit ginjal disangkal
• Riwayat kejang sebelumnya disangkal
• Riwayat asma, alergi makanan dan obat-obatan disangkal
• Riwayat gangguan penglihatan (misalnya, pandangan kabur)
disangkal
 7

• Pemeriksaan Fisik

PRIMARY SURVEY (10 Juli 2017 di IGD RSUD Rupit)

• A : Stridor (-), gurgling (-), snoring (-), hoarseness (-)
• B : RR 28x/m pola pernafasan torakoabdominal
• Support: O2 10 L/menit dengan rebreathing mask
• C : TD 190/110 mmHg
• Nadi 96 x/m isi dan tegangan cukup
• D : Kesadaran : to Pain (E2M4V2)
• E : Clear

BSS : 39 mg/dl
 8

• Status Internus (13 Juli 2017, pukul 10.30 WIB)

• Kesadaran : GCS = 10 (E3M5V2)
• TD : 130/80 mmHg
• Nadi : 102 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
• Suhu Badan : 37,0º C
• Pernapasan : 25 kali/menit, torakoabdominal

• Kepala : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, RC +/+

• Leher : JVP (5-2) cmH2O, massa (-)
• Cor : HR = 102x/menit, m (-), g (-), BJ I&II normal

• Pulmo : Vesikuler +/+ normal, rh (-/-), wh (-/-)

• Abdomen : Datar, lemas, hepar/lien ttb, BU (+) normal.
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 9

Status Neurologikus
N III : Pupil bulat, isokor, Ø 3mm/3mm, RC +/+
N VII : Plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggal
N XII : Belum dapat dinilai
Lengan kanan Lengan Kiri Tungkai kanan Tungkai kiri

Gerakan Kurang Kurang Kurang Kurang

Kekuatan 1 3 1 3

Tonus

Klnus - - - -

Ref. Fisiologis

Ref. Patologis Babinsky (+) Babinsky (+)

 10

• Pemeriksaan Penunjang (10 Juli 2017):

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 10,5 11,7-16,1
Eritrosit 4,2-4,87
Leukosit 11,6 4,5-11,0
Hematokrit 29 38-44
Trombosit 162 150-450
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 39 70-120
74
181
Lemak
Kolesterol total 162 <200
Ginjal
Ureum 44 16,6-48,5
Kreatinin 1 0,5-0,9
 11

• Hasil Pemeriksaan Penunjang/Prakiraan Data:

• Lab darah saat MRS, BSS 39, kesan: Hipoglikemia

• Catatan:
• Diberikan tatalaksana hipoglikemia dengan bolus D40% 2
fl  BSS 74  dilanjutkan bolus D40% 1 fl  BSS 181
 12

• Pemeriksaan Penunjang Lain

• EKG
• Kimia darah, elektrolit
• CT Scan kepala  tidak tersedia di RSUD Rupit
 13

Diagnosis
• Diagnosis Kerja
• Penurunan Kesadaran ec Susp. CVD Nonhemoragik +
Hipoglikemia + DM tipe 2 overweight uncontrolled + HT stg I
• Diagnosis Banding
• Penurunan Kesadaran ec Susp. CVD Hemoragik dd/ Elektrolit
Imbalance
• Alasan Penegakan Diagnosis Kerja:
• Siriraj Stroke Score:
• (2,5 x penurunan kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) +
(0,1 x TDD) – (3 x faktor risiko ateroma) – 12 = (2,5 x 1) + (2 x 0) +
(2 x 0) + (0,1 x 110) – (3 x 1) – 12 = -2,5
• Interpretasi: Suspek CVD nonhemoragik
 14

Strategi Penanganan Masalah

• PENATALAKSANAAN
• Primary Survey:
• A: clear
• B: O2 10 L/menit dengan rebreathing mask
• C: tidak diberikan support, maintenance dengan IVFD RL
gtt 20/menit
• BSS 39 mg/dl  bolus D40% 2 flash  cek ulang setelah
30 menit, BSS 74 mg/dl  bolus D40% 1 flash  cek
ulang setelah 30 menit, BSS 181 mg/dl
 15

• Secondary Survey:
• Tatalaksana di ICU:
• F: Diet cair 1700 kkal via NGT
• A: tidak diberikan
• S: tidak diberikan
• T: tidak diberikan
• H: Elevasi kepala 30˚
• U: Omeprazol 1 x 40 mg
• G: Pemantauan BSS
• O2 10 liter/menit via sungkup

• Medikamentosa:
• Amlodipin 1x10mg
• Simvastatin 1x10 mg
• Ceftriaxon 1x1gr IV
 16

Konsultasi dan Rujukan

• Alasan diperlukan:
• Penegakan diagnosis definitif CVD memerlukan CT-Scan kepala
• Perlu konsultasi dengan spesialis neurologi
• Tidak ada dokter spesialis neurologi dan fasilitas CT-Scan tersebut
di RSUD Rupit  perlu dilakukan rujukan
 17

Resume
• S: penurunan kesadaran tiba-tiba
• O:
• Primary Survey saat MRS:
• A : Stridor (-), gurgling (-), snoring (-), hoarseness (-)
• B : RR 28x/m pola pernafasan torako abdominal
• Support: O2 10 L/menit dengan rebreathing mask
• C : TD 190/110 mmHg
• Nadi 96 x/m isi dan tegangan cukup
• D : Kesadaran : to Pain (E2M4V2)
• E : Clear
• BSS : 30 mg/dl
•
• Secondary Survey di ICU:
• Kesadaran : GCS = 10 (E3M5V2)
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 102 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
• Suhu Badan : 37,0º C
• Pernapasan : 25 kali/menit

• A: Penurunan kesadaran ec susp. CVD Nonhemoragik + Hipoglikemia + DM tipe 2 OW UC +

HT stg I
 18

• P:
• Primary Survey:
• A: clear
• B: O2 10 L/menit dengan rebreathing mask
• C: tidak diberikan support, maintenance dengan IVFD RL
gtt 20/menit
• BSS 39 mg/dl  bolus D40% 2 flash  cek ulang setelah
30 menit, BSS 74 mg/dl  bolus D40% 1 flash  cek
ulang setelah 30 menit, BSS 181 mg/dl
 19

• Secondary Survey:
• Tatalaksana di ICU:
• F: Diet cair 1700 kkal via NGT
• A: tidak diberikan
• S: tidak diberikan
• T: tidak diberikan
• H: Elevasi kepala 30˚
• U: Omeprazol 1 x 40 mg
• G: Pemantauan BSS
• O2 10 liter/menit via sungkup

• Medikamentosa:
• Amlodipin 1x10mg
• Simvastatin 1x10 mg
• Ceftriaxon 1x1gr