LAPJAG 13/12/2017

Defry Yoga
Tri Febriasti
 DAFTAR PASIEN
Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruangan

1. Tn. S ( 18 th) Insect Bite Inj Ketolorac 30mg Rawat Jalan

Inj Difenhidramin
Inj Dexamethason
 Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruangan

2 Tn. H ( 50th) Vulnus Laceratum digiti minimi II dan Wound toilet Rawat Jalan
III Hecting luar 8
Wound dressing
 Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruangan

3 Tn. A ( 52 th) Vulnus Laceratum Wound toilet Rawat Inap

Ulkus diabetikum Wound dressing
 Nama Pasien Diagnosis Tindakan Ruangan

4. An. A ( 3 th) Fraktur os radius sinistra 1/3 medial Bidai Rawat Inap
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. K
• Umur : 56 th
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
• Alamat : Klatak, blora
• Ruangan : Baitusalam II (C8)
• Jenis Pasien : JKN Non PBI
KELUHAN UTAMA

NYERI PINGGANG KIRI

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli RSISA dengan keluhan nyeri pinggang kiri. Pasien
mengeluh nyeri pinggang sudah di rasakan sejak 5 th yang lalu. Nyeri pinggang
dirasakan menjalar sampai kepinggang belakang kiri. Kemudian 1 bulan terakhir
ini pasien mengaku bahwa nyeri nya semakin bertambah hebat dan terus
menerus. Nyeri diperberat dengan perpindahan posisi dan aktifitas fisik lainnya
seperti mengerjakan pekerjaan rumah. Selain itu pada saat BAK pasien sedikit
kesulitan dan kadang BAK seperti tidak tuntas dan kadang harus sedikit
mengejan. Setelah pipis kadang pasien mengeluh nyeri pada tetesan BAK
terakhir. Pada malam hari pasien juga harus bolak balik pipis >4 kali. Riwayat
kencing berdarah disangkal,berpasir atau batu juga di sangkal. Demam (-) Mual
(-) Muntah (-) Penurunan BB drastis (-). Pasien sudah mengkonsumsi obat
penghilang rasa nyeri dari puskesmas tapi nyerinya kadang masih dirasakan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya (-)
• Riwayat trauma Abdomen (-)
• Riwayat operasi dibagian perut (-)
• Riwayat pernah dirawat di rumah sakit (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat trauma pada saluran kencing (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

• Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)

• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat diabetes (-)
• Riwayat alergi (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan
Umum Kesadaran Tanda vital

TD : 120/80 mmHg
Composmentis
Tampak sakit Nadi : 80x/menit
sedang
VAS 5 RR : 18x/menit
GCS E4V5M6
Suhu : 36,3°C
STATUS GENERALIS
• Kepala : mesocephal
• Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-)
• Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor
• Telinga : otorhea (-)
• Hidung : simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
• Bibir : simetris, sianosis (-)
• Gigi : lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
• Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-),
• Thoraks
Inspeksi : simetris, nafas tertinggal (-), masa (-), jejas (-)

Palpasi : fremitus fokal simetris kanan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+), tidak ada suara tambahan nafas

• Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)

Abdomen :
• Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat benjolan,
kemerahan(-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
• Perkusi : timpani , tidak ada pembesaran organ
• Palpasi : massa (-), nyeri tekan kwadran kiri atas
(+), nyeri lepas (+)

Ektremitas : hangat
•Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill < 2 detik
STATUS LOKALIS:
REGIO FLANK DEXTRA

• Nyeri ketok kostovertebra (-)

• ballotement (-)

• Nyeri tekan (-)

STATUS LOKALIS:
REGIO FLANK SINISTRA

• Nyeri ketok kostovertebra (+)

• ballotement (-)

• Nyeri tekan (+)

 REGIO SUPRAPUBIC
• Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama
dengan sekitar, Skar (-) Massa (-)
hematom (-), edema (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
 Regio Genitalia Eksterna
• Vagina
Inspeksi : uretra di tengah ,pertumbuhan rambut mons
pubis normal, vulva bersih, ulkus (-), edema (-),
darah/sekret (-)
• Perineum
Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, massa (-),
hematom (-), edema (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
DIAGNOSIS KLINIS
Nyeri Kolik Sinistra suspek ureterolithiasis
DD Nyeri Kolik Sinistra suspek Nefrolitiasis
Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Rujukan
warna kuning
kejermihan Agak keruh
protein Neg <30mgdl
reduksi Neg <15mgdl

bilirubin Neg <1mgdl

Reaksi PH 6,0 4,8-7,4

urobilinogen 0,2 <2mgdl
Benda keton Neg <5mgdl
nitrit Neg neg
Berat jenis 1.030 1,015-1,025
blood Neg <5mgdl eri/uL

leukosit >500 <10 leu/uL

Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Rujukan
Epitel sel * 5-15/lpk

Eritrosit * 0-1lpb

Leukosit Penuh Merata 3-5/lpb

Silinder * 0-1 hialin
Parasit * Neg
Bakteri * Neg
Jamur * Neg
Kristal *
Benang mukus *
Pemeriksaan Penunjang
Parameter Hasil Rujukan
Hb 13,2 13,2-17,3 g/dl
Ht 39,0 33 – 45 %
Leukosit 7,16 3,8 – 10,6 ribu/uL

Trombosit 255 150 – 440 ribu/uL

PPT 9,4 9,3-11,4

APTT/PTTK 22,2 21,8 – 28,0 detik
GDS 80 75 – 110 mg/ dl
Ureum 31 10 – 50 mg/ dl
Creatinin 0,89 0,7 – 1,3 mg/ dl
Na 143,1 135 – 147 mmol/L

K 3,74 3,5 – 5 mmol/L

Cl 102,2 95 – 105 mmol/L
FOTO POLOS
ABDOMEN
DIAGNOSIS
• DIAGNOSIS PRIMER :
Ureterolithiasis Sinistra 1/3 Distal
• DIAGNOSIS KOMPLIKASI :
Hidronefrosis sinistra grade I
PENATALAKSANAAN
• Inf. RL IV 20 tpm
• Inj ceftriaxone 2x1 gr
• Inj Ranitidine 2x1 gr
• Ketolorac 2x20 mg

• PRO : URS