Anda di halaman 1dari 77

DISORDERS OF SEX DEVELOPMENT

Pendahuluan

 Fase determinasi
(penentuan jenis gonad),
Perkembangan normal
sistem reproduksi :  Fase diferensiasi
(perkembangan genitalia
interna dan eksterna
sesuai kromosom seks),

Bila terjadi gangguan > Disorders of Sex Development (DSD)


Genital ambigus adalah salah satu gejala klinis DSD, namun
tidak semua DSD bermanifestasi klinis genital ambigus
Manifestasi DSD pada  Manifestasi Lambat
neonatus dan anak : pada anak dan remaja :

-Genitalia ambigus neonatus - Virilisasi saat pubertas


(46,XX DSD karena HAK- pada anak “perempuan”
defisiensi 21-hidroksilase; - Pubertas terlambat pada
45,X/46,XY sex chromosome anak perempuan
DSD – disgenesis gonad
- Amenorea primer
parsial, DSD ovotestikuler)
-Testis tidak teraba pada bayi - Ginekomastia
“laki-laki” - Infertilitas pada laki-laki
-Penonjolan inguinal pada bayi
“perempuan”
-Hipospadia berat,Klitoromegali
Insiden DSD pada Genital Ambigus
Genital Ambigus

46, XX DSD Dan lain-lain


59,2 % 40,8 %

Y (+) 46, XY non Ovo-


disgenesis Disgenesis testikuler
Gonad Gonad DSD
21,5 % 13,6 % 5,7 %
Terminologi

Terminologi Lama Terminologi Baru


Interseks DSD
Male pseudohermaphrodite,undervirilized 46, XY DSD
male, undermasculinization of XY male
Female pseudohermaphrodite,overvirilization 46, XX DSD
of XX female, masculinization of XX female
True hermaphrodite DSD ovotestikuler
XX male atau XX sex reversal 46,XX DSD testikuler
XY sex reversal atau XY female 46,XY complete gonadal
dysgenesis
Klasifikasi DSD
Perkembangan Sistem Reproduksi

Sepasang duct.Mulleri, Terbentuk


Spasang duct.Wolfii testis Genitalia eksterna
Genital eksterna, interna
indiferen
Perkembangan Sistem Reproduksi
 Fase Determinasi
 Kromosom
 Pembentukan Gonad
 Aspek Molekuler

 Fase Diferensiasi
 Genitalia interna
 Genitalia eksterna
 Perkembangan penis
Fase Determinasi

 Kromosom
 Mudigah dini gonad indiferen (XY dan XX).
 Kelainan kromosom yang dapat terjadi :
monosomi Sindroma Turner (45,XO); trisomi
Sindroma Klinefelter (47,XXY); mosaicism
(45,X/46,XY), atau chimaerism (46,XX/46,XY).
 Pada mozaik maupun chimerism, gonad yang terbentuk dapat berupa
ovum atau ovotestis atau testis dengan genitalia interna yang
bervariasi tergantung dominasi kromosomnya.
 Testis berperan dalam diferensiasi genitalia interna dan
eksterna.

 TDF (Testis Determining Factor ) dilokalisir pada


kromosom Yp11.31, dikenal sebagai SRY (Sex determining
Region on Chromosome Y)

 Gen SRY pengatur utama pembentukan testis.


 Bila gen SRY (-), gonad berkembang menjadi ovarium.

Aksioma :
Untuk menjadi wanita : dibutuhkan satu X, lelaki : dibutuhkan satu Y.
Kromosom Y memegang peran sentral perkembangan sistem reproduksi.
 Lokasi gen SRY berdekatan dengan pseudoautosomal
region 1 (PAR 1).

 Kedekatan SRY dengan PAR1 menerangkan


terjadinya proses translokasi pada 80% kasus 46,XX
sex reversal atau 46, XX DSD testikuler, dan sebagian
kasus 46,XY sex reversal atau 46,XY complete
gonadal dysgenesis (CGD).

 Mutasi dan delesi pada lokus SRY hanya


menerangkan 15-20% penyebab 46,XY CGD.
 Pembentukan Gonad :
 Urogenital ridge berkembang dari mesoderm
Terdiri atas : pronephros, mesonephros, dan metanephros yang akan
berkembang menjadi gonad, ginjal, dan adrenal.
 Gonadal ridge terbentuk pada sisi ventromedial
mesonephros pada masa gestasi 10 hari
Terdiri atas : mesenkim mesonefros, epitel coelomic serta sel-sel germinal.
Sel-sel germinal yang berasal dari yolksac bermigrasi ke gonad bersamaan
dengan berkembangnya gonadal ridge. Pada stadium ini gonad bersifat
indiferen atau bipotensial.
 Stadium awal pembentukan testis terjadi ketika sel-sel
epitel coelomic berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi
sel sertoli, pada usia 6 minggu gestasi.
 Sel-sel mesonefros bermigrasi ke gonad , membentuk
diri menjadi sel-sel myoid peritubuler sistem vaskuler
testis, penting untuk pembentukan chordae testis.

 Chordae testis terbentuk ketika sel-sel sertoli yang baru


terbentuk mengelilingi sel-sel germinal. Sel-sel
peritubuler mensekresikan lamini -> menstabilkan
chorda testis. Sel-sel leydig muncul setelah
terbentuknya sel sertoli. Perkembangan dan diferensiasi
sel leydig tergantung pada sel sertoli & chordae testis.

 Perkembangan sel-sel germinal menjadi spermatosit


atau oosit bergantung dari sinyal sel-sel di sekelilingnya.
Perkembangan Gonad
 Aspek Molekuler :
 Steroidogenic factor-1 (SF-1) : reseptor nukleus yang
mengatur gen dalam perkembangan adrenal, hipotalamus,
dan hipofisis, pembentukan gonad.
 Gen SOX-9 (target utama SRY): berfungsi dalam
perkembangan sel sertoli dan produksi jaringan kolagen tipe 2.
 Jika SRY berfungsi, maka ekspresi SOX-9 pada gonad XX
mengalami supresi, pada gonad XY mengalami upregulasi.
 Ekspresi SOX-9 berlebihan menghasilkan XX-reversal/46, XX
DSD testikuler, jika tidak ada ekspresi SOX-9 mengakibatkan
sindrom campomelic dysplasia, antara lain 46,XY dengan
fenotip perempuan/ambigus.
 DAX-1 memberi efek anti SRY sehingga testis tidak
terbentuk, terlihat pada 46,XX. Juga menekan ekspresi
SF-1, dan mempunyai peranan dalam pembentukan
organ reproduksi perempuan.
 Faktor transkripsi WNT4/RSPO 1 hanya berperan pada
gonad XX, menstimulasi ekspresi gen DAX-1.
 Pada gonad XX yang tidak memiliki WNT-4, ovarium
tidak terbentuk sempurna, justru akan dihasilkan enzim-
enzim penghasil testostron.
 Gen FOXL2 dan RSPO1 berperan langsung dalam
pembentukan ovarium, bekerja sebagai anti SOX-9
melalui kerjasama dengan WNT-4
Diagram Aspek Molekuler Determinasi
Fase Diferensiasi
 Tergantung faktor hormonal. Hormon androgen yang
disekresi testis pada mulanya diatur oleh hCG yang
dihasilkan plasenta. Pengaturan ini pada minggu ke-15
gestasi diambil alih oleh jaras hipotalamus-hipofisis janin
dari plasenta.
Perkembangan Organ Genitalia Internal
•4-6 minggu gestasi: genital ridges
terorganisasi; germ cells migrasi

•Laki-laki
•6-7 minggu: sel sertoli primitif
menghasilkan AMH→ regresi
struktur mullerian
•8-10 minggu: leydig cells
MIS androgen No MIS
menghasilkan testosterone
androgen
•Perempuan
•kekurangan AMH and T: struktur
mullerian tetap; wolffian regresi
•11-12 minggu: organogenesis
Ovarian
Perkembangan Genitalia Eksterna
•Minggu ke 8-12 merupakan periode
kritis perkembangan genitalia
bipotensial

•Di bawah pengaruh androgens


(DHT), Genitalia eksterna menjadi
maskulin

•Male:
•Silinder phallus muncul 9
minggu
•Pada 14 minggu, genitalia
tampak maskulin

•Female;
•Pada 11 minggu, genitalia
tampak feminin
Male development

Leydig Sertoli
cells cells

Testosterone Mullerian inhibiting


factor

Wollfian duct 5a-reductase

DHT
Regrsession of
Muuleian ducts
Urogenital sinus
Male internal
Genital organs Male external genitalia
Female development
Neutral
Development

Urogenital sinus Mullerian ducts

Female external genitalia Female internal genital


. Lower part of vagina Organs
. Most of upper vagina
. Cervix and uterus .
Absence of androgen exposure Fallopian tubes
Perkembangan penis
 Dipengaruhi testosteron
 Intrauterin : fase pembentukan ( TM I : minggu 8-14 gestasi)
fase pertumbuhan ( TM II & III -> pubertas)

 Pada TM I panjang penis = klitoris (3.5 mm), gangguan


hormonal menyebabkan penis kecil, hipospadia dan
chordae.

 Pada fase kedua, terjadi pertumbuhan cepat, saat lahir


panjang penis 35 mm, mengalami pertumbuhan lambat pada
umur 4-6 tahun, dan mengalami pertumbuhan cepat lagi
pada usia pubertas.
Garis Besar Kategori DSD

 46, XX DSD (bayi/anak XX yang mengalami virilisasi)


 46, XY DSD ( bayi/anak XY yang mengalami undervirilisasi)
 46, XX DSD testikuler dan DSD ovotestikuler
 DSD kromosom seks
 Disgenesis Gonad
 DSD Complete Gonad Dysgenesis (Disgenesis Gonad
Total)
46, XX DSD (bayi/anak XX yang mengalami
virilisasi)
 Penyebab : HAK (hiperplasi adrenal kongenital),.Yang paling
sering adalah defisiensi 21-hidroksilase, pajanan estrogen
eksogen dari ibu pengkonsumsi androgen, defisiensi enzim
aromatase plasenta (CYP19) -> kadar testosteron meningkat.

 Gonad berupa ovarium, genitalia interna perempuan, tetapi


genitalia eksterna mengalami maskulinisasi karena pengaruh
hormon androgen.

 Variasi berupa klitoromegali, hingga fusi sempurna labia dengan


bergesernya sinus urogenitalis sebagai lubang uretra ke arah
ujung distal phallus yang membesar.
21-hydrxylase deficiency
congenital adrenal hyperplasia

Cholesterol
Pituitary
Pregnenolone

Progesterone ACTH

17-OH progesterone

Adrenal cortex

21-hydroxylase

Cortisol Androgens Cortisol Androgens
Obat-Obat Yang memiliki pengaruh
Androgenik pada Kehamilan
- Testosterone
- Synthetic progestins
- Danocrine
- Diazoxide
- Minoxidil
- Phenetoin sodium
- Streptomycin
- Penicillamine
46, XY DSD ( bayi/anak XY yang mengalami
undervirilisasi)

 Penyebab : sindrom insensitivitas androgen (SIA)/sindrom


feminisasi testis., suatu resesif x-linked. Akibat resistensi perifer (sel
target) kerja androgen akibat mutasi gen reseptor androgen. Gagal
memproduksi testosteron dan memanfaatkan testosteron
 SIAK -> komplit-> fenotip perempuan, terdiagnosis karena
keluhan amenore. Merupakan DSD yang tidak memperlihatkan
genital ambigus. Kadar testosteron normal, genitalia interna tetap
laki-laki. Ductus Wolfii tetap berkembang, duktus Mulleri regresi.
 Curiga SIAK bila secara klinis tidak ditemukan ductus Mulleri,
kadar serum testosteron normal untuk perempuan pada kariotipe
46,XY, rasio testosteron terhadap adrenosteron normal
 Defisiensi 5-α reduktase, autosomal resesif, mengakibatkan
gangguan konversi testosteron menjadi DHT-> virilisasi
tidak sempurna, secara klinis perempuan, genital ambigu,
pada masa pubertas terjadi virilisasi hebat -> mengubah
gender menjadi laki-laki.
 Testis dievakuasi karena risiko terjadi keganasan
Diagnosis XY Female
Testosterone concentration

Low Normal
Male level

Concentration of
Testosterone precurcers DHT

High Low Low Normal

Testicular Absent testes or 5 -reductase Testicular


enzyme Absent leydig-cell Deficiency Feminization
Failure Syndrome
Surgical exploration
46, XX DSD testikuler dan DSD ovotestikuler

 Manifestasi XX male dikategorikan DSD testikuler, dengan fenotip


laki-laki, DSD testikuler dengan genital ambigus, DSD
ovotestikuler.
 Berdasar ada tidaknya SRY : ada tidaknya translokasi sekuens
Y pada SRY; Y (+) bila genitalia eksterna normal ,infertil; Y(-) bila
genitalia ambigus, infertil.

 Gonad pada 46,XX DSD testikuler adalah testis, penyebabnya


adalah translokasi gen SRY pada kromosom X.
 DSD ovotestikuler dahulu disebut true hermaphrodite. 45X/46XY

 Testis dan ovarium normal. Gonadnya 46, XX, dapat pula 46,XY
atau mozaik. Kariotipe tersering : 46XX, 46XY, 46XX/46XY.
DSD ovotestikuler (lanjutan)
 Gonad, Genitalia interna dan eksterna asimetri.
 Fenotip dipengaruhi sel-sel Leydig, umumnya terjadi virilisasi
 Diagnosis ovotestikuler dilakukan dengan pemeriksaan
kromososm, pencitraan, hormonal.

 Tatalaksana dengan menyingkirkan gonad yang bermasalah,


rekonstruksi genital yang sepadan dengan gender yang dipilih.

 Fungsi sel Leydig sangat menentukan penetuan gender.


 Individu dengan DSD ovotestikuler dengan virilisasi hebat biasanya
dibesarkan sebagai laki-laki setelah dilakukan oophorektomi.
 Individu dengan DSD ovotestikuler dengan virilisasi ringan, memiliki
uterus dan ovarium, dianjurkan dibesarkan sebagai perempuan
Swyer’s syndrome
46, XY

No SRY OR its receptors

STREAK GONADS
- NO MIF (Uterus +)
- NO SEX STEROIDS

Female external Female Internal


Genitalia Genitalia
Testicular regression syndrome
(congenital anorchia)
46-XY/SRY

Testis  MIF
(self destruction)

± testosterone
± DHT

Female or ± Male
ambiguous Internal genitalia
External
genitalia
46-XY/SRY
Leydig-cell agenesis

TESTIS  MIF
( partial/ complete absence
Of leydig-cells)

No or  testosterone
No or  DHT

Female or ± Male
ambiguous Internal
external Genitalia
Genitalia
Testicular enzymatic
failure
46-XY/SRY

Testis  MIF Autosomal recessive enzyme deficiency :


(defects in testosterone -20-22 desmolase -3-
Synthesis) ß-ol-dehydrogenase -17-
 -hydroxylase -
17,20-desmolase
-17-ß –hydroxysteroid
oxyreductase
 testosterone precursors
DHT

Ambiguous Male Internal


External Genitalia
Genitalia
46-XY/SRY 5-alpha-reductase
deficiency
Testis  MIF

Testosterone

5--rductase

DHT
Female or Ambiguous Male Internal
external Genitalia Genitalia
46-XY/SRY
Testicular feminization
TESTIS  MIF syndrome
Testosterone
5--reductase

DHT

Absent
androgen
receptors
Male Internal
Genitalia
Female
External
Genitalia
Incomplete form  Ambigious genitalia
True Hermaphroditism/DSD
Ovotestikuler
DSD Kromosom Seks
 Penyebab : Mixed gonada dysgenesis, ditemukan testis di satu sisi
(>kanan), streak gonad (stroma ovarium tanpa oosit) di sisi lainnya
 Kariotype tersering 45,XO/46,XY

 Berat ringannya displasia testis menentukan gejala klinis


undervirilisation yang beragam. Testis disgenetik penyebab genital
ambigus.
 Kariotipe 46XY/45 X:genitalia eksterna laki-laki, sebagian ambigus.

 Tatalaksana disgenesis gonad parsial adalah skrining Tumor Wilm,


penetapan gender, gonadektomi, rekonstruksi genitalia.
 2/3 kasus disgenesis gonad dibesarkan sebagai wanita.
 Pada kasus tervirilisasi hebat, pemilihan gender laki-laki harus disertai
preservasi testis dan pemeriksaan reguler ntuk deteksi keganasan
Contoh Mixed Gonadal Dysgenesis

 Kombinasi tampilanTurner’s
syndrome and male
pseudohermaphroditism
 Pendek
 Streak gonad pada satu sisi
dengan testis disisi lain
 Uterus tidak berkornu &
fallopian tube
 Karyotype 46XY / 45X0
Disgenesis Gonad
 Dapat bersifat parsial atau komplit, komplit bila kedua gonad
adalah streak gonad (pita), parsial bila ditemukan gonad
(testis/ovotestis) pada satu sisi disertai gonad pita pada sisi
kontralateral. Disgenesis gonad akan memperlihatkan gejala
hipogonadism.Bila ditemukan organ pelvis (uterus&vagina
atas) yang disertai kadar serum FSH meningkat pada
kariotipe 46,XY diagnosis kerjanya adalah 46,XY DSD.

 Masalah pada disgenesis gonad adalah ada tidaknya


kromosom Y atau unsur-Y. Unsur Y dikaitkan dengan
peningkatan risiko terjadinya gonadoblastoma.Bila hasil biopsi
testis memperlihatkan CIS, maka segera dilakukan
pengangkatan.
DSD Complete Gonad Dysgenesis
(Disgenesis Gonad Total)
 Disgenesis total jarang ditemukan pada kasus ini karena
fenotipnya perempuan tanpa ambigus.

 46,XY (Sindroma swyer) terjadi sex reversal, sehingga fenotipnya


perempuan. Klinisnya perempuan dengan tinggi normal, pubertas
terlambat, amenore primer, sexual infantilsm, gonad pita bilateral

 Pada kasus tersebut perlu dilakukan gonadektomi, reduksi


klitoris dan vaginoplasti. Substitusi hormonal dilakukan saat
pubertas. Bila terlanjur disebasarkan sebagai laki-laki, maka
koreksi hipospadia, pengangkatan organ duktus mulleri,
gonadektomi, terapi androgen saat pubertas.
 Tidak semua kasus DSD bermanifestasi sebagai genitalia
ambigus.
 DSD kromosom seks pada sindroma Turner (45,XO), tidak
bermanifestasi genital ambigu, klinis sebagai anak perempuan,
pendek, dismorfik, kegagalan gonad, pubertas terlambat.
 Persistent Mullerian Duct Syndrome (PMDS) merupakan DSD
yang jarang dijumpai. Fenotip dan genotip laki-laki, struktur
mullerian (+). Testis tidak turun, uterus dan tuba prolaps ke
hernia inguinalis.
 Penting : Perhatikan hipospadia !!, umumnya diasumsikan
sebagai laki-laki, namun perlu pemeriksaan lebih lanjut,kecuali
bila testis turun dan berada dalam skrotum yang berfusi.
Pengaruh Hormonal pada DSD
Aspek Molekuler DSD

Mutasi gen WT1 dan SF1 mengakibatkan sex reversal


Keberadaan gen DAX1, WNT-4 dan ditemukannya gen RSPO1 dan FOXL2 memperkuat hipotesis
bahwa sistem reproduksi perempuan juga ada ovarium determining gene
Pendekatan Diagnostik
 Anamnesis
 Pemeriksaan Fisik :
 Keadaan umum
 Genitalia Eksterna
 Gonad
 Phallus
 Orificium uretra
 Rasio anogenital
 Stadium prader

 Pemeriksaan Penunjang
 Analisis kromosom
 Pencitraan
 Pemeriksaan Hormonal
 Gonad tidak palpabel
 Gonad palpabel
Alur Diagnostik DSD
Anamnesis

 Riwayat perinatal, penyakit dahulu, keluarga, obat-obatan


 Riwayat kematian neonatal dini yang tidak jelas akbibat
muntah-muntah -> curiga ke hiperplasia adrenal
kongenital
 Riwayat virilisasi pada pubertas -> mengarah ke defisiensi
5-alfa reduktase.
 Riwayat infertilitas
 Riwayat kehamilan dan paparan androgen, obat-obatan
tertentu, virilisasi selama kehamilan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

 KU : gagal tumbuh (turner syndrome), retardasi mental,


mikrosefal, hipertensi, hiperpigmentasi karena HAK.
 Penampilan fisik dismorfik dengan genital ambigus
seperti pada sindrom Smith-Lemli-Opitz. Kondroplasia
punctata, ekstrofi kloaka.
 Sindroma turner : perawakan pendek, low posterior
hairline, webneck, limfedema.
 Genital ambigus tidak selamanya memberikan
gambaran yang khas.
Sindroma genetik dengan genital ambigus
Genitalia Eksterna
 GONAD
 3 keadaan klinis yang mungkin ditemukan :
 Kedua gonad teraba dan simetris : kemungkinan besar adalah bayi
laki-laki, tidak mengalami virilisasi adekuat, struktur mullerian
mengalami regresi atau tidak ada. DD : produksi testosteron tidak
adekuat, defek reseptor androgen, defisiensi 5 alfa reduktase
 Asimetri Gonad dengan 1 gonad palpabel : yang satu testis,
satunya mungkin ovarium, ovotestis, streak gonad. Pikirkan : DSD
ovotestikuler, mixed gonadal dysgenesis.
 Tak teraba gonad : Periksa cincin luar inguinal > bila terbuka
mungkin testis mungkin belum turun. Bila tertutup dihubungkan
dengan ovarium atau testis yang displastik.
Makna Pemeriksaan Gonad pada Genital
Ambigus

Gonad Gonad Kesimpulan


Kanan Kiri
Palpabel + + 46,XY DSD
Non Palpabel + - 46, XY DSD
(asimetris / - + 46, XY DSD disgenesis gonad
unilateral)
Ovotestikuler DSD
Non palpabel - - 46, XX DSD
46, XY disgenesis gonad
Ovotestikuler DSD
Pendekatan bila Genitalia Eksterna
Asimetris
Pendekatan bila Genitalia Eksterna
Simetris
 PHALLUS
 Panjang normal bayi baru lahir laki-laki : 3,5±0,7 cm
 Jika < 2 cm : mikropenis,
 pada perempuan bila panjang klitoris > 1 cm : klitoromegali.
 Pengukuran : penis diregangkan maksimal tanpa ereksi, basis
penis-glans, tanpa mengukur preputium, sebanyak 3 x
 Pitfalls pada obesitas : buried penis (tersembunyi)

 ORIFICIUM URETRA
 Orificium uretra dan introitus vagina terpisah : 46, XX.
 Jika hanya ada satu lubang pada genitalia eksterna,
kemungkinan 46, XY atau perempuan yang mengalami
virilisasi.
 RASIO ANOGENITAL
 Merupakan jarak antara anus denga posterior fourchete
dibagi dengan jarak antara anus dengan dasar
phallus/klitoris.
 Rasio > 0,5 mengindikasikan adanya virilisasi.
 Pada pria, virilisasi sempurna, rasio = 1.
 STADIUM PRADER
 Memberikan gambaran klinis genital ambigus berdasar berat
ringannya ambigusitas/ derajat virilisasi.
 Stadium 1 : hipertrofi klitoris, genitalia eksterna lain normal, fenotip perempuan
 Stadium 2 : hipertrofi klitoris, jarak sinus urogenitalis, vagina, uretra, berdekatan
 Stadium 3 : hipertrofi klitoris, sinus urogenitalis dangkal
 Stadium 4 : phallus dengan meatus urogenital kecil
 Stadium 5 : fenotip genitalia lelaki normal
Pemeriksaan Penunjang
 Analisis Kromosom
 Langkah pertama setelah ditemukan kasus ambigus genital
atau DSD
 Minimal 20 metafase untuk mendeteksi mosaicsm.
 Lama pemeriksaan 3 minggu

 Pencitraan
 USG pelvis : melihat struktur duktus Mulleri (uterus),
visualisasi paling bagus pada bayi baru lahir. Dapat pula utk
mendeteksi testis di regio inguinal, hiperplasia adrenal.
 Pemeriksaan Hormonal
 Pemeriksaan testosteron, LH, FSH, 17-OH progesteron.
 Gonad Tidak Palpabel : pada 46,XX DSD karena defisiensi 21-hidroksilase,
maka periksa 17-OHP.
 Jika kadar 17-OHP normal, maka periksa 11-deoxycortisol dan 11-
deoxycorticosterone untuk mendeteksi defisiensi 11-beta-hidroksilase.
 Pada HAK terjadi defisiensi 3 beta hidroksisteroid dehidrogenase (3bHSD)
 Gonad Palpabel : kemungkinan 46,XY DSD
 Periksa serum testosteron dan DHT. Jika rasio T:DHT tinggi baik basal atau
setelah uji hCG (72 jam pasca suntikan hCG), maka mengarah ke
defisiensi 5-alfa reduktase
 Jaras Hipotalamus-Hipofisis-Gonad
 Pada bayi laki-laki usia 2 minggu terjadi peningkatan aktifitas poros HHG
engan puncaknya pada bulan pertama dan kedua, terjadi peningkatan
kadar basal LH, FSH, dan testosteron dan memberikan hasil mirip uji hCG
 Pemeriksaan molekuler genetik
membantu menegakkan diagnosis DSD akibat HAK maupun
DSD lain.
 Pemeriksaan urin-profil steroid
penggunaan gas chromatographic assay untuk melihat profil
steroid pada urin -> etiologi HAK
 Endoskopi/laparoskopi
 Histopatologi dan imunokimiawi
Tatalaksana
 Tujuan :
 Menjamin semaksimal mungkin reproduksi/fertilitas
 Menjamin semaksimal mungkin fungsi seksual
 Menjamin kesesuaian hasil akhir fenotip dan
psikososial.
Penentuan Gender
 Dilakukan segera setelah evaluasi diagnostik menyeluruh.
 Faktor-faktor yang mempengaruhi penentuan gender : kariotipe,
diagnosis, fenotip genital,pilihan operasi, kebutuhan terapi substitusi
seumur hidup, potensi fertilitas, risiko keganasan, nilai-nilai sosial.
Terapi Pengganti Steroid Seks
 Tujuan : menjaga perkembangan seks tanda seks sekunder
dan psikososial, mencegah osteoporosis dan osteopenia.
 Untuk pasien hopogonad : sindr.Turner, gonadektomi.

 Induksi pubertas pada anak laki-laki menggunakan ester


testosteron i.m. Pilihan lain : testosteron undekanoat oral
dan transdermal.

 Pada perempuan : digunakan estrogen untuk memacu


menstruasi dan pubertas. Dosis dinaikkan bertahap setelah
1-2 tahun terapi atau setelah menstruasi ditambahkan
progestin siklik 10-14 hari per bulan.
Tatalaksana Bedah
 Ingin menjadi perempuan : pengecilan klitoris & vaginoplasti.

 Pengangkatan testis dilakukan segera setelah bayi lahir


dengan SIA parsial atau disgenesis testis yang ukuran
phallusnya sangat kecil, sehingga diputuskan untuk menjadi
perempuan.

 Jika testis tidak turun dan ingin dipertahankan,maka


diturunkan ke skrotum saat biopsi awal. Kemudian dilakukan
koreksi chordae dan uretroplasti pada anak dengan
hipospadia (usia 6-18 bulan)
Rekomendasi Waktu Gonadektomi
Terapi Bedah

Pembedahan untuk Perempuan


 Waktu ?? …..kontroversial
 Clitroplasty  usia 3-6 bulan perempuan dengan HAK
 Vaginoplasty Ditunda hingga siap menjalani kehidupan
seksual

Pembedahan untuk Laki-Laki


Lebih sulit dan butuh beberapa tahap
Sebelum pembedahan Setelah pembedahan
Terapi Bedah
Gonadektomi untuk mencegah kanker

Fakta ??

 XY Partial gonadal dysgenesis  Gonadolblastoma 55%


 XY complete gonadal dysgenesis  Gonadoblastoma 30-66%
 Seluruh gonadoblastomas berkembang menjadi menjadi
seminoma.?
 Seminoma memiliki 95% 5-Y survival
 Defek enzim Testicular, 5α-red, partial androgen insensitivity 
Risiki keganasan.
 True Hermaphrodit risiko rendah pada XX & tinggi pada XY
GONADECTOMY
VAGINAL CREATION
Vaginal dilatation
McIndoe Vaginoplasty
William’s vulvo-vaginoplasty
Colovaginoplasty
Terima Kasih