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GUIAS

PANCREATITIS
Felipe Santiago Zapata
Residente Medicina de
Urgencias
Universidad de Antioquia
Introducción
 Guías previas en 2003

 Nuevo criterio de clasificación


 50% casos previamente severos, ahora son leves.

 Pancreatitis pos CPRE

 Recomendación A y B indican alta calidad de


estudios.
 Encuesta

 Adherencia a la guía no es la esperada


 No siempre se usa la escala Japonesa de
severidad.
 Uso de nutrición parenteral y antibióticos
profilácticos en casos leves
 Sonda nasogástrica rutinaria
Dolor abdominal agudo y sensibilidad localizado en el hemi-
abdomen superior

Aumento en los niveles de enzimas pancreáticas en sangre u orina

Hallazgos sugestivos de pancreatitis por imagen. (US, TC, RM)


Clínica
 Lapancreatitis aguda se debe diferenciar de
otras patologías que causan dolor abodminal
súbito localizado en hemiabdomen superior.
 Recomendación A
Laboratorio
 Cual
enzima pancreática es importante
medir?

 Lipasa es la mas útil


 Recomendación A

 Cuando la medición de lipasa es difícil, se


debe medir amilasa sanguínea
Imágenes
 Rx tórax y abdomen.

 Ecografía en todos los pacientes con


sospecha de pancreatitis
 Inflamación del páncreas

 Tomografía

 CPRE
 No se requiere para el diagnóstico
 Puede empeorar el proceso inflamatorio
 Hospitalización
 Iniciar manejo tan pronto se diagnostique
 Monitorización
 Estado de consciencia
 Cardiovascular
 Respiratorio
 LEV
 Diuresis
 Alivio del dolor
 Suspender vía oral
Reemplazo de LEV
 Obtener estabilidad cardiovascular

 TAM > 65 mm Hg

 Gasto urinario 0.5 a 1 ml/k/h


 Recomendación A

 Corregir trastornos electrolíticos


 Manejar hiperglicemia
Es necesario el control del
dolor?
 El dolor asociado a pancreatitis es severo

 Es fundamental el alivio del dolor en el


manejo de la pancreatitis aguda
 Recomendación A
 Ansiedad
 Dificultad respiratoria

 Opiodes no empeoran la fisiopatología de la


enfermedad.
 Evidencia Ib
Sonda nasogástrica y anti H2?

 El uso de SNG no ha demostrado alivio del


dolor ni disminución del tiempo de estancia
por reposo pancreático.
 SNG no es necesaria a menos que el íleo del
paciente le genere hiperémesis

 El uso de bloqueantes H2 no ha demostrado


alivio de síntomas ni cambio en el pronostico.
 Se deben usar IPP cuando se demuestra
ulcera por estrés.
Antibióticos profilácticos?
 Si, de amplio espectro con buena penetración al
tejido pancreático profilácticos en pancreatitis
aguda severa.
 Ha demostrado disminuir las complicaciones
infecciosas.
 Recomendación B.

 Estudios contradictorios
 Imipenem y Meropenem: menor tasa de
complicaciones infecciosas en pancreatitis
aguda severa pero no si ya existe necrosis
pancreática.
 Ciprofloxacino + Metronidazol no sirve
 Descontaminación gástrica selectiva = no hay
RCT.
Nutrición
 En ausencia de íleo
 Iniciar tan pronto sea posible

 Enteral es superior a parenteral


 Recomendación B
 Menor respuesta inflamatoria, infecciones y
costos.
 Menor estancia hospitalaria

 Ensayos clínicos recientes demuestran


resultados similares con SNG vs SNY
 Leve o severa
 Morfología
 Edematosa 80-90%
 Necrotizante, mortalidad 14-25%
 Necrosis infectada: mortalidad 34-40%
 Necrosis estéril: mortalidad 11%
Necrosis pancreática
 Se debe sospechar:
 Empeoramiento clínico y
hematológico.
 Bacteriemia.
 Gas alrededor del páncreas
en TC.

 Diagnóstico:
 Aspiración con aguja fina
para cultivo guiado por TC o
US.
 Falso negativo 20%
Necrosis pancreática
 Estéril
 Manejo conservador

 Infectada
 Intervención
 Cirugía abierta, drenaje percutáneo o
endoscópico
 Recomendación B
 Manejo conservador con antibióticos en
pacientes estables
 Recomendación C
Necrosis pancreática

 No se recomienda la cirugía temprana y se


debe postergar tanto como sea posible ya
que tiene mayor mortalidad.
 Estéril

 Evolución de la necrosis
 Tamaño de la necrosectomía

 Necrosis infectada: procedimiento útil menos


invasivo.
Absceso pancreático
 Requiere
drenaje percutáneo,
endoscópico o quirúrgico.
 Alrededor del 80% se puede realizar
percutáneo

 Pobre respuesta clínica


 Manejo quirúrgico
Pseudoquiste pancreático
 Drenaje:
 Produce síntomas: dolor
abdominal
 Produce complicaciones
como infección o sangrado
 Aumenta persistentemente
de tamaño
 > 6 cm
 No disminuye luego de 6
semanas de seguimiento

 El método de drenaje
depende de cada caso y de
la experiencia del personal.
 Nuevos criterios diagnósticos

9 factores pronósticos
 TC
 Pancreatitis aguda severa = UCI
Evaluación de la severidad
 Signos y síntomas clínicos no son suficientes
para valorar la severidad de la pancreatitis.
 Clasificación inadecuada 50%

 PCR: punto de corte 15. A


 Procalcitonina: Mas efectivo en predecir
infecciones.
 IMC > 30: mas riesgo de complicaciones,
igual mortalidad.
Severidad – Imágenes
 El diagnóstico adecuado de la presencia y el
rango de isquemia y necrosis pancreática
requiere imagen contrastada
 TC
 RM

 Necrosis
 Cambios inflamatorios

 Pronóstico
 No es indispensable en la fase aguda
 Sensibilidad 100% para necrosis día 4 al 10.
Puntajes de severidad
Son útiles?
 Si
 Evalúan severidad
 Definir tratamiento
 Lugar de tratamiento

 Ranson
 Requiere 48 horas

 APACHE II
 Mayor de 8 = Severa
Es útil el nuevo puntaje
Japonés ?
 Si
 Recomendación A

 9 factores pronósticos
 Mas de 3 = severa
 >3 Mortalidad 30%
 2 Mortalidad 2%

 Criterio tomográfico: Grado 3 = severa


Puntaje de severidad Japonés

Puntaje Riesgo Muerte


2 1.8 %
>3 Alto 30%
Grado de severidad por TC

M
3.3
%
21%
33%
Grado de progresión
extrapancreática
Segmentos comprometidos
 Es
prioritario definir si la pancreatitis aguda es
causada por cálculos en la vía biliar.

 Implicaciones en el tratamiento
Pancreatitis inducida por
cálculos

 Encarcelaciónde cálculos provenientes


del colédoco en la papila
 Alteración en el flujo de la secreción
pancreática

 Inflamación asociada a colangitis que se


extiende hasta el páncreas.
Pancreatitis biliar

Diagnóstico
 Ictericia + US
 Química sanguínea
ALT > 150 (S 48-96% y E 34-96%)
Niveles anormales en mas de 3:
BB,AST, ALT, GGT, AST/ALT (S
85% E 70%)
Pancreatitis biliar - Diagnóstico

 Ultrasonido
 Sensibilidad 20 – 90%
 No descarta
 Repetir

 Colangioresonancia
 S 80%.

 TC no tiene utilidad
 Combinación de química sanguínea +
ultrasonido tiene S 95% y E 100%.
Pancreatitis biliar - Tratamiento
 Se debe realizar CPRE ?
 CPRE temprana + esfinterotomía endoscópica
en casos de colangitis y en los pacientes con
alteración prolongada en el drenaje biliar.
 No hay utilidad de realizar CPRE en casos
diferentes ya que empeora el proceso
inflamatorio.
 CPRE temprana disminuye las complicaciones
en casos severos, no modifica mortalidad.
Pancreatitis biliar – Manejo
posterior
 CPRE + esfinterotomía sola: No se
recomienda.

 Se debe realizar colecistectomía luego de la


resolución de la pancreatitis aguda

 No hay diferencias entre realizar en la misma


hospitalización vs electiva

 La colecistectomía laparoscópica debe ser la


primera opción.
 Incidencia
RR
 Diagnóstico: 0-4 – 1.5% 1.98
 Terapéutico: 1.6 – 5.4%
 Dilatación endoscópica con balón mayor riesgo.
 Pancreatitis severa menos del 1%.
Pancreatitis pos -CPRE
 Criterios diagnósticos
 No existen

 Factores de riesgo:
 Disfunción del esfínter de Oddi
 Sexo femenino
 Historia de pancreatitis pos CPRE previa
 Ausencia de dilatación biliar
 Canulación difícil
 Habilidad del examinador
Pancreatitis pos CPRE
 Prevención
 Stent profiláctico en pacientes de alto riesgo
 Recomendación B
 Profilaxis farmacológica con AINES
 Recomendación C1
 AINES + STENT
 No existe evidencia
 Somatostaina IV ??
 No se recomiendan los esteroides
Severidad
Leve Moderada Severa
Evidencia clínica Evidencia clínica Evidencia clínica
Amilasas > 3x Requiere Pancreatitis
hospitalización por hemorrágica
4 a 10 días
Duración 2 o 3 días Necrosis o
psuedoquiste
Inicio 24 horas post Necesidad de
CPRE intervención

Hospitalización > 10
días
Gracias …
 Chaidsk
 Albumina
 Bilirrubina
 Encefalopatia hepática
 ascitis
 Tiempo de protobmbina