IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ahmad Suhaeni

 Usia : 3 bulan 13 hari
 BB : 2500 gram
 PB : 49 cm
 Alamat : Sesela Gunung Sari Lombok Barat
ANAMNESA AWAL
Keluhan Utama : Sesak Napas
RPS :
- SMRS anak sering batuk, sesak dan demam,
BAB dan BAK lancar,demam naik turun(tidak di ukur)
badan agak hangat,di bawa berobat ke PKM tp belum
membaik.
- MSMRS anak dibawa ke klinik karena sesak napas
bertambah dan demam,dirawat 1 hari karena tidak
baik dan anak tambah sesak,anak dibawa pulang
- HSMRS anak tambah sesak,demam,tidak kejang,tidak
diare,anak minum SF
 RPD : anak pernah di rawat di nicu RSUP
Mataram dgn dx BBLR, MAS,
neonatal sindrom & trauma lahir
selama 1 bulan 2 hari,pulang
dengn keadaan sehat.
 RPK : batuk lama nenek dari ibu,TB,HT
ANAMNESA LANJUTAN
 Riwayat kelahiran
 ANC :
Rajin kontrol ke bidan >4x,HT(-),demam lama(-) Keputihan(+),demam dgn
kemerahan kulit(-), kontak kucing(-).
 Natal Care :
Lahir di PKM BBL 2400,cukup bulan,tidak langsung menangis (A/S:6/8),
KPD 12 jam,trauma (jatuh) 3 hari sebelum melahirkan, dirawat NICU RSUP
Mataram.
 PNC :
Bayi dibawa ke posyandu rutin tiap bulan,sejak usia 2 bln imunisasi (-),
kenaikn BB tidak sesuai garis pertumbuhan.
 Riwayat imunisasi :
Belum diberikan
 Riwayat pemberian makanan :
0-3 bulan ASI penuh (di NICU) 8x30cc,1-3 bulan ASI pemberian minimal
(< 5 cc/hari),SF 3x 60 cc
 Riwayat perkembangan: anak sudah bisa
miring kanan & kiri
 Riwayat pertumbuhan : BB tidak sesuai dgn
garis pertumbuhan(usia 2 bln :2,5 kg,usia 3
bln:2,7 kg)
 Riwayat sosial & lingkungan:ayah bekerja di
bengkel,ibu RT bekerja penghasilannya <1
juta/bulan,sumber air:sumber Bor,kontak
dgn binatang peliharaan/kucing(+),penyakit
menular(-),pembayaran:BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
 BB 2,5 kg,TB/PB 49 cm,Suhu:38,1 0 C
 Denyut nadi:155x/menit
 Pernapasan:80x/menit
 Keadaan umum :letargis (+),syok(-),diare(-),muntah(-),
dehidrasi(-)
 Paru:retraksi(+),NCH(+),ronkhi(+/+),vesikuler(-/-),
 Jantung:s1 normal,s2 split,suara galop tak terdengar,
 Abdomen:H/L tak teraba,acsites(-)
 Ekstremitas:edema (-),ADP kuat angkat,CRT < 2 detik
 Kepala:CA (+/+),Si (-/-),edema palpebra (+/+)
 Anogenital:baggypant (+).
STATUS GIZI

 BB/U: <(-3)SD (gizi buruk)

 PB/U:< (-3)SD (sangat pendek)

 BB/PB:< (-3)SD (sangat kurus)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 HASIL LAB
 Hb : 9,1
 HCT : 29,7
 WBC : 25,31
 PLT : 530
 SGOT : 479
 SGPT : 200
 GDS : 191
 ELEKTROLIT
 NA : 131
 K : 4,9
 CL : 103
DIAGNOSA PENYAKIT

 Pneumonia berat dengan distress respirasi

 Gizi buruk type marasmik

 Sepsis berat

 Craniocynositosis

 Anemia sedang
RENCANA KERJA
 O2 Sungkup/masker 5 lpm
 Pasang NGT (ditutup)
 Injeksi antibiotik (ceftriaxon dan gentamicin)
 Infus D5 ¼ ns 1 cc/jam
 Cek GDS ulang & rontgen thorax
 Tindakan gizi :
 Kebutuhan cairan : 130 cc x 2,5 kg = 325
cc/hari
FASE STABILISASI

 Jam I : F75 7 cc setiap 30 menit,catat nadi

&frekuensi napas
 Jam II : F75 7 cc setiap 30 menit,catat nadi &
frekuensi napas
 10 jam berikutnya : F75 27 cc tiap 2 jam,catat
nadi & frekuensi napas