Cancer de Mama 4

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS

ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD – MEDICINA
CLÍNICA QUIRÚRGICA I
Facilitador (a): Bachiller:

Aimara Lizarzabal Astrid Campos
San Juan de los Morros, Mayo 2013
GENERALIDADES DE
LA MAMA
Embriología
 De la 5ª a 6ª semana de gestación rebordes mamarios

 Se extiende desde la base del miembro anterior (futura
axila) hasta la región del miembro caudal (área inguinal)
 Invaginación de ectodermo forma de 15 a 20 yemas,
que formaran cordones epiteliales que se extienden
hacia el mesénquima circundante.
 Durante la infancia una proliferación del mesénquima
transforma el foso mamario en un pezón.
 Mama accesoria (Polimastia)
 Pezón accesorio (Politelia)
 Pezón invertido (foso no se eleva sobre el nivel de la
piel)
Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Riego, Inervación y linfático.
ARTERIAS
Rama perforante arteria mamaria
interna.
Ramas externas de las arterias
intercostales posteriores
Ramas arteria axilar (torácica sup
– inf) (Ramas pectorales arteria
acromitorácica)
VENAS NERVIOS
 Ramas perforantes, vena mamaria Ramas cutáneas externas, Nervios
interna. intercostales.
 Ramas perforantes venas Ramas cutáneas: plexo cervical (ramas
intercostales posteriores. anteriores nervio supraclavicular) → Inverva
 Tributarias venas axilar. área limite piel en la porción superior mama.
Nervio intercostal → rama cutránea externa,
2do nervio intercostal.

SEIS GRUPOS LINFÁTICOS AXILARES
 A) Vena axilar externo

 B) Grupo mamario externo (anterior o pectoral)
 C) Grupo escapular (posterior o subescapular)
 D) Grupo central
 E) Grupo subclavicular (apical)
 F) Grupo interpectoral (De rotter)

NIVELES LINFÁTICOS
 I) Afuera del músculo pectoral menor.

 II) En la profundidad del pectoral menor.
 III) Mediales al pectoral menor.

Ginecomastia
Se refiere al crecimiento de las mamas en
varones, suele ocurrir una ginecomastia
fisiológica durante tres fases de la vida
(neonatal, adolescencia, envejecimiento)
 ↑ Estrógeno circulante ≈ testosterona
circulante
Neonatal: Acción de estrógenos placentario – tejidos mamarios

neonatales
Adolescencia: Exceso de estradiol en relación con la testosterona.
Envejecimiento: Disminuye concentraciones circulantes de
testosterona → hiperestrinismo

GINECOMASTIA
 I) Crecimiento leve de la mama sin piel redundante.
 IIa) Crecimiento moderado de la mama sin piel

redundante.
 IIb) Crecimiento moderado de la mama con piel

redundante.
 III) Crecimiento notable de la mama con piel

redundante y ptosis que simula una mama
femenina.

PATOLOGÍA MALIGNA
DE LA MAMA
Definición
El cáncer de mama (adenocarcinoma):
Es una enfermedad maligna en donde la proliferación

acelerada, desordenada y no controlada de células
pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria
forman un tumor que invade los tejidos vecinos y da
metástasis a órganos distantes del cuerpo

Factores de riesgo
Hormonales
Exposición de estrógenos
 Factores que incrementan el

número de ciclos menstruales:
-Menarca temprana
-Nuliparidad
-Menopausia tardía
Incremento
-Obesidad en el riesgo
androstenidiona estrona de cáncer de
mama.

Factores de riesgo Cáncer de
mama
No hormonales
Exposición a radiación (Recibida en manto –

linfoma de Hodgkin)
Exposición a la radiación durante la Adolescencia
Consumo de alcohol (cantidad y duración) –

↑ estradiol sérico
 Alimentos con alto contenido en grasas. ↑

estrógenos sérico.
 Mujeres que tienen un familiar de primer grado

con cáncer de mama – riesgo 2 veces mayor.

Cáncer de Mama Primario:
 80% fibrosis productiva que incluye los

tejidos epitelial y estrómico.
 ↑ Cáncer – invasión tejido mamario.
 Atrapa y acorta el ligamento
suspensor de Cooper (Retracción de
la piel).
 Edema localizado (alteración
drenaje linfático de la piel)
 Por último ocurre ulceración.
 Tamaño = invasión de ganglios
linfáticos axilares.

Cáncer de Mama Primario:
Metástasis Ganglios Metástasis Distantes:
Linfáticos Axilares
 ↑ Tamaño Cáncer de mama primario,

algunas células se diseminan a
espacios celulares, transportándose a  Luego de que pueden
diseminarse en forma directa a la
la red linfática
sangre venosa, sistema o
 Al inicio los ganglios linfáticos del circulación pulmonar a través de
Cáncer metastásico son poco las venas axilares e intercostales
definidos y blandos, luego se tornan o columna vertebral, por plexo
firmes y duros. venoso Batson
 Se afectan de manera secuencial.  Causa más frecuente muerte en

paciente con cáncer de mama.
1.Grupo linfático Inferior (Nivel I)
2.Grupo Linfático Central (Nivel II)
3.Grupo Linfático Apical (Nivel III)

HISTOPATOLOGIA CANCER DE MAMA
1. Carcinoma In Situ: 1941 foote – Stewart clasificaron:
• Carcinoma Lobulillar in Situ (CLIS)
Según invadan o no a través de la • Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)
membrana basal, las áreas de invasión
pueden ser diminutas, el diagnóstico demanda
múltiples cortes microscópico.
Carcinoma lubolillar Insitu
Se origina en las unidades lobulillares de los
conductos terminales y sólo se desarrolla en ♀.
Distensión y deformación de las unidades
lobulillares del conducto terminal por células
cancerosas.
Puede observarse en tejidos mamarios que
contienen microcalcificaciones.
Edad 44 – 47 años al ser Dx. ♀ caucásicas.
25 – 35 % → Cáncer mama invasivo

1. Carcinoma In Situ: 1941 foote – Stewart clasificaron:
• Carcinoma Lobulillar in Situ (CLIS)
Carcinoma ductal Insitu • Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)
1. Proliferación de epitelio que recubre los conductos
menores, produce ↑ papilares dentro de la luz del
conducto.
2. Al final ↑ papilares coalescen y llenan la luz del
conducto.
3. Patrón de crecimiento cribiforme (espacios
redondos y dispersos entre grumos de celulas
cancerosas atípicas, hipercromasia y pérdida
polaridad)
4. Patrón de crecimiento sólido (células
cancerosas pelomórficas con figuras mitóticas
obliteran la luz y distienden los conductos.
5. Patrón de crecimiento en comedón ( ↑ continuo
de células sobrepasan su riego y tornan necrótica)
6. Ocurren un depósito de calcio en áreas de
necrosis, características frecuentes en
mamografía.

1. Carcinoma Invasivo: Origen lobulillar o ductal
Foote y Stewart = clasificaron Cáncer de mama invasivas
I. Enfermedad Paget del pezón

II. Carcinoma ductal invasivo
a. Adenocarcinoma con fibrosis productiva. 80%
b. Carcinoma medular. 4%
c. Carcinoma mucinoso (coloide). 2%
d. Carcinoma papilar. 2%
e. Carcinoma tubular. 2%
III. Carcinoma lobulillar invasivo 10%
IV. Carcinomas raros (adenoide quístico, celula escamosa,
apocrino).

Enfermedad de Paget del pezón
 Erupción eccematosa
crónica del pezón
 Puede ser sutil – lesión
exudativa ulcerada.
 Suele relacionarse con CDIS
 Alteración patognómica:
células acuosas grandes
pálidas (células paget)
 Tto Qx= tumorectomía,
mastectomía o mastectomía
radical modificada.

Carcinoma Carcinoma
Ductal invasivo Medular
Masa dura y solitaria 5to y 6to
 Blando hemorrágico
decenios de la vida
 Tamaño puede aumentar
Márgenes mal definidos.
con rapidez, a causa de
necrosos y hemorragia
 Examen físico voluminoso y
Carcinoma Mucinoso a menudo se localiza en
(carcinoma coloide)
profundidad de la mama
 Población edad avanzada como tumor voluminoso

 La superficie de corte de este cáncer es brillante y
de calidad gelatinosa.

Carcinoma invasor
Carcinoma medular
 Tumor maligno de origen ductal
 Tamaño voluminoso y se localiza en profundidad de la mama.
 Tumor esférico, blando y la superficie de corte es friable.
 Bien definidos y parecen estar encapsulados.
 Son pobres en receptores estrogénicos.
 50% relacionado con CDIS
 Tasa de supervivencia 5 años menor que carcinoma lobulillar
invasivo

Carcinoma invasor
Carcinoma mucinoso (coloide)

• Carcionama ductal invasor Metástasis a
33 % ganglios
• Población de edad avanzada linfaticos
Tumor voluminoso
• Se define como fondos Tasa de
comunes extracelulares de supervivencia a
73 %
mucina, que rodean 5 años
agregados de células
cancerosas de grado bajo.
• Hay fibrosis que le confiere Tasa de
59 % supervivencia a
firmeza a la neoplasia. 10 años

Carcinoma invasor
Carcinoma lobulillar -Presentación clínica

-Inaparentes ó
-Reemplazan la mama con una masa
mal definida.
-Multifocal, multicéntrico y bilateral.
-Difícil dx por crecimiento insidioso y
características sutiles en mamografía.
Imágenes de mamografía vistas oblícuas (3a),

cráneocaudal extrema (3b) y cráneocaudal (3c)
donde se observa nódulo de contornos
infiltrantes y aspecto tumoral de 1,3 x 1 cm. en
CSE de la MD.
Se realizó biopsia aspirativa por punción con
aguja fina (BAAF) de ambas lesiones la cual
arrojó que se trataba de un carcinoma lobulillar
en ambas mamas lo que nos hizo plantear el
diagnóstico de carcinoma lobulillar bilateral.

Biomarcadores
 Factor de riesgo: agrupamiento familiar y anormalidades
hereditarias.
 Exposición: medición exposición a carcinógenos (afectan DNA)
 Subrogados de punto final: alteraciones biológicas en el tejido
que ocurren en inicio y desarrollan Cáncer.
 Puntos finales en estudios clínicos de quimioprevención a corto
plazo.
 Por efectos de fármacos: pueden relacionarse o no
directamente con carcinogénesis, empleado vigilar efecto
bioquímico de fármacos.
 Pronóstico aportan información: resultado final del cáncer sin
considerar tratamiento.

Diagnóstico cáncer de mama
 33% = tumoración en mama
Signos y síntomas:
1. Crecimiento o asimetría de la mama
2. Alteración, retracción o exudado pezón
3. Ulceración o eritema
4. Masa axilar
5. Molestia músculo esquelético.

Inspección
1. Brazos a los lados
2. Elevados
3. Manos en la cadera, con o sin contracción muscular.
- Simetría, tamaño, forma
- Evidencia de: edema, retracción del pezón o piel y eritema.
4. Brazos extendidos hacia delante y en posición sedente se inclina
hacia delante para acentuar retracción de piel.
1 2 3
Palpación
1. Posición supina, almohada
apoyando hemitorax ipsolateral,
palpa con suavidad examinando
todos los cuadrantes desde el
esternón hacia afuera resto el
músculo dorsal ancho y desde la
clavícula hacia abajo hasta la
parte superior de la vaina del
recto.
2. Los niveles de linfadenopatía se
valoran con palpación suave.

DIAGNÓSTICO
 Técnicas de imágenes
1. Mamografía: ideal en mujeres
asintomáticas
- Cráneocaudal
- Mediolateral oblicuo
Características especificas:
• Masa sólida
• Engrosamiento asimétrico de
tejido mamario
• Microcalcificaciones
agrupadas.

DIAGNÓSTICO
2. Ductografia: indicado en exudado por el pezón mas cuando hay liquido
sanguinolento.
3. Ultrasonografía: resuelve hallazgos equivocados de la mamografía,
define masa quísticas y demuestra cualidades ecogenos de
anormalidades sólidas especificas. Los quistes están bien
circunscritos, márgenes uniformes usados para guiar biopsias PAAF.
4. Resonancia magnética: medio para caracterizar anormalidades en la
mamografía se detectan lesiones adicionales.
5. Biopsia
- Lesiones no palpables: guiada por imágenes, analiza la arquitectura
del tejido mamario.
- Lesiones palpables: Biopsia PAAF especificidad 100%.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
- Biopsia excisional con _por aguja: implica la

extirpación completa de una lesión de la mama con
un margen de tejido mamario de aspecto normal.
- Biopsia ganglio linfático centinela: mujeres con
cáncer de mama temprano (T1 Y T2 no) también
preciso cáncer T3 No. Casi siempre tendrán 75%
metástasis no palpables ganglios linfáticos axilares.
Contraindicaciones: Linfadenopatía, operación axilar
previa, quimioterapia, radioterapia y cáncer de
mama multifocales.

- Conservación de la mama:
- Resección segmentaria, tumorectomía o
mastectomía parcial o tumorectomía.
- Resección del cáncer de mama primario con un
margen de tejido mamario de aspecto normal,
radioterapia adyuvante y valoración del estado de
los ganglios linfáticos axilares.

Mastectomía y disección axilar:

Se extirpa todo el tejido mamario, el complejo pezón-
areola y solo 1cm de la piel que circunda las cicatrices
extirpadas.
Mastectomía total (simple) se retira todo tejido,
complejo pezón-areola y piel
Mastectomía radical modificada extirpa todo tejido,
complejo pezón areola, piel y ganglios linfáticos
axilares de los niveles I y II, preserva los músculos
pectoreales mayor y menor.

Tumorectomía
Mastectomía
CLASIFICACIÓN TNM CA MAMA
Tumor primario (T)

Tx: No determinado
T0: Sin evidencia de Tumor primario (no palpable)
Tis: Carcinoma in situ
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del pezón no asociada a masa tumoral.
Nota: La enfermedad de Paget asociada con tumor se clasifica de acuerdo al tamaño

del tumor.

T 1: Tumor menor de 2 cm en su diámetro mayor

T1 mic Microinvasión £ 0,1 cm en su diámetro mayor
T1a Tumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm en su diámetro mayor
T1b Tumor > 0,5 cm, pero no > 1,0 cm en su diámetro mayor
T1c Tumor > 1,0 cm, pero no > 2,0 cm en su diámetro mayor
T 2: Tumor > 2 cm, pero no > 5 cm en su diámetro mayor
T 3: Tumor > 5 cm en su diámetro mayoR
T 4: Tumor de cualquier tamaño:
Con extensión directa a la pared del tórax (pared del tórax comprende
costillas, músculos intercostales y Serrato mayor, no el Pectoral Mayor y
su aponeurosis).
Con compromiso de piel (edema, ulceración o nódulos satélites de la piel
confinados a la mama). a + b. Carcinoma Inflamatorio.
Nota.- La retracción de la piel, del pezón u otro cambio que ocurra en T1, T2 o
T3 no cambia la clasificación.
Compromiso linfonodos regionales (N)

N x: no evaluados.
N 0: ausencia de adenopatías palpables.
N 1: metástasis axilares homolaterales móviles palpables.
N 2: metástasis axilares homolaterales fijas o metástasis en mamaria interna homolaterales
detectables por estudios de imágenes (menos linfocintigrafía) o detectables por examen clínico,
en ausencia de evidencia clínica de metástasis en linfonodos axilares.
N2a: metástasis en linfonodos axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras.
N2b: metástasis en mamaria interna homolateral detectables por estudios de imágenes ó
examen clínico (menos linfocintigrafía), en ausencia de evidencia clìnica de linfonodos
metástasicos axilares.
N 3: metástasis en linfonodos infraclaviculares homolaterales o metástasis en linfonodos de
mamaria interna homolaterales detectables por estudios de imágenes o examen clínico y la
presencia de evidencia clínica de metástasis en linfonodos axilares; o metástasis en linfonodos
supraclaviculares homolaterales, con o sin compromiso de linfonodos axilares o de mamaria
interna.
N3a: metástasis en linfonodos infraclaviculares homolaterales y linfonodos axilares.
N3b: metástasis en linfonodos homolaterales de mamaria interna y linfonodos axilares
N3c: metástasis en linfonodos supraclaviculares.

Metástasis a distancia (M)
M x: no evaluadas
M 0: sin metástasis demostrables
M 1: metástasis presentes (incluso
adenopatías supraclaviculares).

Niveles de evidencia
Nivel I.-Varios ensayos aleatorios, megaensayos o metaanálisis basados en
datos individuales, de tamaño adecuado, que aseguren un bajo riesgo de
incorporar resultados falsos positivos o falsos negativos. Todos los resultados
son coherentes.
Nivel II.-Es la evidencia obtenida, al menos, en un estudio experimental bien
diseñado o algunos estudios aleatorios (bajo poder) y estudios comparativos. Los
resultados son coherentes en su conjunto.
Nivel III.-Pocos estudios aleatorios y estudios comparativos. Los resultados no
son coherentes.
Nivel IV.-Estudios no experimentales, bien diseñados y realizados, algunos de
los cuales son comparables. No hay datos o solamente series de casos.
Nivel V.-Expresa la opinión de cada persona que ha escrito o revisado sus
normas, basados en su propia experiencia, no hay datos sobre el método
evaluado, pero los expertos son unánimes.

TRATAMIENTOS NO
QUIRÚRGICOS
Radioterapia:
Se utiliza para todas las etapas del cáncer de mama.
En mujeres con:
 CDIS (etepa 0)
 Los pacientes con cáncer de mama en etapas I, IIa o IIb.
En quienes logran márgenes negativos mediante una tumorectomía o una
nueva extirpación, se administra radioterapia adyuvante a fin de reducir el
riesgo de una recurrencia local.
En quienes se tratan con una mastectomía y presentan

cáncer en los márgenes quirúrgicos tienen un riesgo alto de
recurrencia local, para justificar el empleo de radioterapia.

TRATAMIENTOS NO
QUIRÚRGICOS
Quimioterapia:
 Adyuvante: disminuye las probabilidades de recurrencia y
muerte en mujeres de 70 añis o más jóveness con Ca de
mama en etapas I, IIa o IIb. Es apropiada en muejres con
cánceres negativos a receptor hormonal mayores de 1cm.
 Neoadyuvante: ♀ con Ca de mama en etapa III, local y
regional avanzado operable, con un régimen seguida de
mastectomía o tumorectomía con disección de ganglios
linfáticos axilares de ser necesario.
 Para metástasis distantes: es el tratamiento de elección
en ♀ con Ca de mama en etapa IV, es un antiestrógeno
(tamoxifeno).

TRATAMIENTOS NO
QUIRÚRGICOS
Terapeútica Antiestrogénica:
El citosol de las células del cáncer de mama contiene
proteínas específicas (receptores) que unen y transfieren
moléculas esteroides al núcleo celular a fin de que
ejerzan efectos hormonales específicos (estrógeno y
progesterona).
Tras unirse a receptores de estrógenos en el citosol, el
tamoxifeno bloquea la captación de estrógeno por el
tejido mamario.
Mayor ventaja de tamoxifeno sobre la quimioterapia es la
ausencia de toxicidad grave. Posible que ocuirran dolores
óseos, náuseas, vómitos y retención de líquidos.

SITUACIONES ESPECIALES
Unilateral: sugiere cáncer si es espontáneo, ocurre en
♀ de 40 años o mayores, es sanguinolento o se
Exudado por acompaña de una masa. Se indica mamografía
el pezón: Bilateral: Sugiere un padecimiento benigno si es en

ambos pezones y si se origina en múltiples conductos.
♀ 39 años o menores, o es de color lácteo o azul-
verde.
Metástasis Paciente que presenta metástasis en ganglios linfáticos

Ganglios linfáticos axilares compatibles con metástasis de cáncer de
axilares con Ca mama tiene 90% de probabilidad de padecer cáncer de
mama oculto. El tto consiste en disección de ganglios
1ario desconocido:
linfáticos axilares con mastectomía o radioterapia de
toda la mama.

SITUACIONES ESPECIALES
1/3000 ♀ Embarazadas. ≈ 34 años de edad. La
ultrasonografía y la biopsia por aguja se emplean para el
Ca mama diagnóstico de estos nódulos, quizás requiera biopsia
durante el abierta. A causa de los efectos perjudiciales de la
radiografía en el feto, el procedimiento quirúrgico de
embarazo: elección durante el 1er y 2do trimestre es una
mastectomía radical modificada.
Es precedido por ginecomastia en 20% de los

Ca mama ♂ casos. Se relaciona con exposición a radiación,
terapéutica con estrógenos.

Puntos Clave
 El uso rutinario del mamograma de

detección en mujeres mayores de 50 años
disminuye 33% la mortalidad por cáncer de
mama
 La biopsia con aguja gruesa es el método

preferido para el diagnostico de
anormalidades mamarias.
 La disección de ganglio centinela es el

método preferido para establecer el estadio
de los ganglios regionales en mujeres con
cáncer invasivo.
Conclusión

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS

Facilitador (a): Bachiller:

 De la 5ª a 6ª semana de gestación rebordes mamarios

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

 A) Vena axilar externo

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

 I) Afuera del músculo pectoral menor.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Neonatal: Acción de estrógenos placentario – tejidos mamarios

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

 I) Crecimiento leve de la mama sin piel redundante.

 IIa) Crecimiento moderado de la mama sin piel

 IIb) Crecimiento moderado de la mama con piel

 III) Crecimiento notable de la mama con piel

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

El cáncer de mama (adenocarcinoma):

Es una enfermedad maligna en donde la proliferación

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

 Factores que incrementan el

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Exposición a radiación (Recibida en manto –

Exposición a la radiación durante la Adolescencia

Consumo de alcohol (cantidad y duración) –

 Alimentos con alto contenido en grasas. ↑

 Mujeres que tienen un familiar de primer grado

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

 80% fibrosis productiva que incluye los

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

 ↑ Tamaño Cáncer de mama primario,

 Se afectan de manera secuencial.  Causa más frecuente muerte en

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Foote y Stewart = clasificaron Cáncer de mama invasivas

I. Enfermedad Paget del pezón

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

 Población edad avanzada como tumor voluminoso

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Carcinoma mucinoso (coloide)

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Carcinoma lobulillar -Presentación clínica

Imágenes de mamografía vistas oblícuas (3a),

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

- Biopsia excisional con _por aguja: implica la

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Mastectomía y disección axilar:

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Tumor primario (T)

Nota: La enfermedad de Paget asociada con tumor se clasifica de acuerdo al tamaño

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

T 1: Tumor menor de 2 cm en su diámetro mayor

Compromiso linfonodos regionales (N)

Schwartz, principios de cirugia /consideraciones especificas.

Metástasis a distancia (M)