LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE 8 JANUARI-10 FEBUARI 2018

Pembimbing : dr. Andre, Sp.S

Presentan :
Jessica Filbertine (2015-061-205)
Laras Saraswati (2016-061-137)
IDENTITAS
Nama :S
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Pluit
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 29 Januari 2018
ANAMNESIS
(AUTOANAMNESIS)
Keluhan utama
 Sakit kepala sejak 1 bulan SMRS
Keluhan tambahan
 Mual muntah
 Sulit tidur
 Cemas
Pasien mengaku mengalami sakit kepala sejak 1 bulan SMRS. Sakit
dirasakan pada sisi kanan, sekitar mata, pelipis dan atas alis. Sakit
dirasakan hilang timbul ±6-7 kali/hari dirasakan selama ±1 jam,
memberat pada malam hari sehingga pasien sulit untuk tidur. Pasien
juga mengaku kepala terasa berat dan pegal sejak 1 bulan SMRS.
Pasien merasa cemas sejak sakit kepalanya tidak juga membaik sejak
1 bulan. Pasien mengaku keluhannya disertai dengan mual dan
muntah.
Keluhan telinga berdenging, gangguan penglihatan, pusing berputar,
hidung mampet ataupun berair, kelopak mata bengkak dan mata
berair disangkal.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat diabetes melitus diketahui sejak 5 tahun
terakhir, rutin kontrol dan minum obat.
Riwayat trauma disangkal
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal
Riwayat TB paru (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit jantung pada ayah
Riwayat keluhan serupa disangkal
PEMERIKSAAN UMUM
KU : Tampak sakit ringan Pembuluh darah
[pulsasi/getaran/bising]
GCS : Compos Mentis / E4M6V5 (kanan/kiri)
Kooperasi: kooperatif A. Karotis komunis : (+/-
/-)(+/-/-)
Tipe badan: astenis
A. Temporalis : (+/-
HR : 78 x/menit teratur, kuat, /-)(+/-/-)
penuh A. Subklavia : (+/-
RR : 16x/menit /-)(+/-/-)
A. Dorsalis pedis : (+/-/-)(+/-/-)
S : 36,8°C
TD : 120/80 mmHg
Kepala:
Kalvarium : normocephali, deformitas (-)
Wajah : simetris
Mata : hematom – , KA -/-, SI -/-
Hidung : sekret -/-, deviasi septum –
Mulut : mukosa oral basah
Telinga : sekret -/-, darah -/-, membrane timpani intak +/+

Leher:
JVP : 5+2 cmH20
Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, dan penuh
Kel.tiroid : tidak teraba adanya pembesaran
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan: tidak teraba
Toraks :
Paru
- Inspeksi : pergerakan napas simetris
- Palpasi : teraba gerakan paru kiri = kanan simteris, fremitus taktil simetris
- Perkusi : sonor +/+
- Auskultasi: vesikular +/+, rhonki -/- , wheezing -/-

Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus tidak teraba
- Perkusi : kardiomegali (-)
- Auskultasi : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
-Inspeksi : tampak datar
-Auskultasi : bising usus (+) 7x/menit
-Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali -, splenomegali -
-Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen

Genitalia eksterna : tidak diperiksa

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-
Sendi dan otot : normotrofi, normotonus
Kolumna vertebra : dalam batas normal
Gerak leher/tubuh : dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tanda Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -/-
Kernig : -/-

Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Sakit Kepala :+
Penglihatan Kabur : -
Bradikardia :-
Papiledema :-
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL
Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) : +/+

N. II (kanan/kiri) :
Asies visus : dalam batas normal
Lihat warna : dalam batas normal
Kampus visus : dalam batas normal
Funduskopi :
Warna papil : jingga
Pembuluh darah : dalam batas normal
Batas papil : tegas
N.III-IV-VI (kanan/kiri) :
•Kedudukan bola mata : simetris
• Ptosis : -/-
• Eks/enoftalmus : -/-
• Diplopia : -/-
• Gerak bola mata :
Lateral : baik/baik
Medial : baik/baik
 Atas : baik/baik
Bawah : baik/baiki
Medial bawah : baik/baik
•Pupil
bentuk/besar : bulat, diameter 3mm/3mm
isokor : isokor
•Refleks cahaya :
langsung : +/+
tidak langsung : +/+
Refleks akomodasi: dalam batas normal
N. V (kanan/kiri) N.VII (kanan/kiri)
•Motorik •Raut wajah : simetris
 Membuka mulut :+
•Kerutan dahi : +/+
 Menggerakkan rahang :
normal/normal •Tutup mata rapat-rapat: +/+
 Menggigit/mengunyah : •Kembungkan pipi : +/+
normal/normal
•Memperlihatkan gigi : +/+
•Sensorik [raba, suhu, nyeri]
•Mencucurkan bibir : +/+
 Oftalmikus: +/+
•Rasa kecap 2/3 depan: +
 Maksilaris : +/+
 Mandibularis : +/+
•Refleks kornea : +/+
•Refleks maseter : +
N. VIII (kanan/kiri)
•N. Vestibularis •N. Koklearis
oNistagmus : -/- oTinitus : -/-
oVertigo :- oGesekan jari : -/-
oKeseimbangan : baik oTes Schwabach : +/+
oTes Rinne : +/+
oTes Weber : tidak ada lateralisasi
N. IX-X (kanan/kiri)
•Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
•Menelan : baik
•Batuk : baik
•Refleks faring :+
•Arkus faring
oIstirahat : simetris, uvula ditengah
oFonasi : simetris, uvula ditengah
N. XI (kanan/kiri)
•Menoleh (M. Sternokleidomastoideus): +/+
•Angkat bahu (M. Trapezius) :+
N. XII (kanan/kiri)
•Disartria :-
•Posisi lidah
Di dalam mulut : terletak di tengah
Saat menjulur : terletak di tengah
•Gerak lidah
Ke kanan : normal
Ke kiri : normal
•Fasikulasi : tidak ada
•Atrofi : tidak ada
PEMERIKSAAN MOTORIK
Kekuatan (kanan/kiri) :
Lengan atas Tangan :
 Antefleksi : 5/5 • Fleksi : 5/5
 Retrofleksi : 5/5 • Ekstensi : 5/5
 Abduksi : 5/5
 Adduksi : 5/5 Jari-jari
• Fleksi : 5/5
Lengan bawah • Ekstensi : 5/5
 Fleksi : 5/5 • Abduksi : 5/5
 Ekstensi : 5/5 • Adduksi : 5/5
PEMERIKSAAN MOTORIK
Kekuatan (kanan/kiri) : Kaki :
Tungkai atas • Fleksi : 5/5
 Antefleksi : 5/5 • Ekstensi : 5/5
 Retrofleksi : 5/5
 Abduksi : 5/5 Jari-jari
 Adduksi : 5/5 • Fleksi : 5/5
• Ekstensi : 5/5
• Abduksi : 5/5
Tungkai bawah
• Adduksi : 5/5
 Fleksi : 5/5
 Ekstensi : 5/5
Berjalan : dalam batas normal
REFLEKS FISIOLOGIS
•Biseps : ++/++
•Triseps : ++/++
•Lutut : ++/++
•Tumit : ++/++

•Kulit dinding perut :

Atas : +/+
Tengah : +/+
Bawah : +/+
•Otot dinding perut :+
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman Trommer : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
•Klonus • Trofik :
•Lutut : -/- • Lengan : normotrofik
•Tumit : -/- • Tungkai : normotrofik

•Tonus : normotonus
Lengan :
 Istirahat : normo/normo
 Gerakan pasif : spastisitas -, rigiditas -

Tungkai :
 Istirahat : normo/normo
 Gerakan pasif : spastisitas -, rigiditas -
KOORDINASI DAN FUNGSI
SEREBELAR
Statis: Dinamis :
Duduk : baik Telunjuk-telunjuk : baik
Berdiri : baik Telunjuk-hidung : baik
Intention tremor : baik Tumit-lutut : baik
Disdiadokokinesia : baik
Rebound Phenomenon : baik
SENSIBILITAS (KANAN/KIRI)
Permukaan [raba, suhu, nyeri]: Sistem otonom
Lengan : baik • Miksi :+
Tungkai : baik • Defekasi :+
Tubuh : baik • Sekresi keringat :+

Dalam:
Rasa gerak : baik
Rasa getar : baik
Diskriminasi 2 titik : baik
Sikap dan arah : baik
Fungsi Luhur
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-
Daya ingat, menghitung :+
Apraksia :-

Tanda-tanda regresi
Refleks glabela :-
Refleks mencucur (snout) :-
Refleks genggam :-
RESUME
Wanita, 43 tahun mengalami nyeri kepala unilateral (dextra),
sekitar mata, pelipis dan atas alis. Terasa berat, pegal, hingga
mengganggu tidur sejak + 1 bulan SMRS. Sakit dirasakan
hilang timbul ±6-7 kali/hari dirasakan selama ±1 jam. Mual
muntah +, tanpa adanya keluhan telinga berdenging,
gangguan penglihatan, pusing berputar, hidung mampet
ataupun berair, kelopak mata bengkak dan mata berair.
Keluhan seperti ini dirasakan pertama kali olehnya.
Pasien mengaku merasa cemas sejak sakit kepalanya tidak
juga membaik sejak 1 bulan.
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.
Riwayat DM + terkontrol.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan / kesan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran / GCS : Compos Mentis / E4M6V5
Kooperatif : Kooperatif
Tipe badan : astenis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Suhu aksila : 36.8 oC
Pernafasan : 16 x/menit
Pemeriksaan fisik umum : dalam batas normal

Pemeriksaan neurologis : dalam batas normal

DIAGNOSIS
Klinis : nyeri kepala unilateral (dextra), sekitar mata, pelipis
dan atas alis, mual muntah, cemas
Topis : supraorbita-temporal
Etiologi : vaskular
Patologi: inflamasi

Working Diagnosis
Wanita, 43 tahun dengan nyeri kepala cluster
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Migrain tanpa aura
TERAPY
Rawat jalan
Zolmitriptan 5mg po
Ergotamin aerosol 0,36 – 1,08 mg (1-3 inhalasi)
Gabapentin 1 x 300mg po
PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : bonam
Quo Ad Functionam : bonam
Quo Ad Sanationam : bonam
PRIMARY CEPHALGIA
DEFINISI CEPHALGIA
Cephalgia adalah nyeri atau rasa tidak enak di
kepala, setempat atau menyeluruh dan dapat
menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah
dan leher.
KLASIFIKASI INTERNATIONAL DARI
GANGGUAN NYERI KEPALA
Cephalgia Primer Cephalgia Sekunder

 Tension-type Headache  Vaskular (SAH, ICH, infark)

 Migraine  Infeksi (Meningitis, Sinusitis)
 Cluster Headache  Post-trauma Cephalgia
 TIK yang meningkat (Massa
intrakranial;
tumor&perdarahan)
 Temporal Arteritis
 Drug Withdrawal (nitrat dan
kafein)
CEPHALGIA PRIMER
 1. MIGRAINE
Adalah nyeri kepala berulang dengan adanya interval
bebas gejala
Sedikitnya memiliki 3 dari gejala berikut: nyeri perut,
mual atau muntah, nyeri kepala berdenyut, unilateral,
adanya aura (visual, sensori, motorik)
Gejala berkurang dengan tidur, dan adanya riwayat
keluarga yang sama
Lama serangan pada dewasa 4 sampai 72 jam.
FAKTOR PREDISPOSISI
MIGRAIN
oriwayat keluarga (genetik)
ousia (sering pada pubertas)
omenstruasi
oterlambat makan
orangsangan berlebihan (sorotan cahaya, bau yang
menyengat), perubahan cuaca, terlalu banyak atau kurang
tidur dan stres.
KLASIFIKASI MIGRAIN
I. Migren Tanpa Aura
II. Migren Dengan Aura
MIGRAINE TANPA AURA
•Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-
72 jam.
•Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang
atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin
dan diikuti
•dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.
MIGRAINE DENGAN AURA
•Suatu serangan nyeri kepala berulang dimana didahului
gejala neurologi fokal yang reversible secara bertahap
5-20 menit
•berlangsung kurang dari 60 menit. Gambaran Nyeri
kepala yang menyerupai migren tanpa aura biasanya
timbul sesudah gejala aura.
GAMBARAN
KLINIS MIGRAIN
TATALAKSANA
Tujuan terapi
•Terapi bertujuan menghilangkan gejala/nyeri pada saat
serangan (terapi abortif) atau mencegah serangan (terapi
profilaksis)
Strategi terapi

• Menghindari atau menghilangkan pemicu

• Terapi abortif dimulai pada saat terjadinya serangan
• Terapi profilaksis  jika serangan terjadi >2-3 kali/bulan,
serangan berat, menyebabkan gangguan fungsi, terapi simptomatik
gagal atau menyebabkan efek samping yang serius
PILIHAN OBAT TERAPI
ABORTIF
•Parasetamol 500-1000 mg / 6-8 jam
•Aspirin 500-1000 mg /4-6 jam, maks 4 g/hari
•Ibuprofen 400-800 mg/6 jam, maks 2,4 g/hari
•Metoclopramide 10 mg i.v. atau oral 20-30 menit
sebelum atau bersamaan dengan pemberian
analgetik
•Steroid merupakan "drug of choice" untuk status
migrainosus seperti deksametason,
metilprednisolon
PENGOBATAN MIGREN
BERHASIL
•Bebas nyeri sesudah 2 jam pengobatan
•Perbaikan nyeri dari skala nyeri kepala 2 (sedang) atau 3
(berat) menjadi skala nyeri kepala 1 (ringan) atau skala 0
(tidak ada nyeri kepala) sesudah 2 jam
•Efikasi pengobatan konsisten pada 2-3 kali serangan.
•Tidak ada nyeri kepala rekuren/berulang dan tidak ada
pemakaian obat lagi dalam waktu atau pada 24 jam sesudah
pengobatan berhasil
 2. NYERI KEPALA TIPE TEGANG
(TENSION TYPE HEADACHE)
•Merupakan jenis yang paling banyak dijumpai,
disebabkan karena kontraksi otot di kepala
•rasa nyeri tumpul yang konstan, atau perasaan
menekan yang tidak enak pada leher, pelipis, dahi,
atau di sekitar kepala, leher terasa kaku
•umumnya terjadi secara bilateral (terjadi pada
kedua belah sisi pada waktu yang sama)
•jarang terjadi pada anak-anak, umumnya terjadi
antara umur 20 sampai 40 tahun
Faktor-faktor pemicu lokal
dari nyeri kepala kontraksi
otot
 Stress Emosional
Ketegangan
Depresi

Kontraksi otot ↑
terus menerus
Nyeri Lokal
Otot

Tekanan intra
Muskuler ↑
Akumulasi
Metabolit
Kompresi Katabolit
Pembuluh
Darah Kecil
Iskemia
Otot
FAKTOR KAUSATIF
1. Disfungsi Oromandibuler
2. Stress Psikososial
3. Anxietas
4. Depresi
5. Nyeri Kepala Sebagai Waham
6. Stress Otot
7. Idiopatik
GEJALA KLINIS
TERAPI FARMAKOLOGI
•Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan sesuai
tingkat nyeri
• Contoh : aspirin, acetaminophen, ibuprofen atau
naproxen sodium. Produk kombinasi dengan kafein
dapat meningkatkan efek analgesik
•Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti
mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau
depresi
• pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin
atau antidepresan lainnya. Hindari penggunaan
analgesik secara kronis memicu rebound headache
 PERBEDAAN NYERI KEPALA MIGREN
DAN NYERI KEPALA TIPE TEGANG
Nyeri Kepala Migren
Durasi 4-72 jam
Nyeri Kepala Tipe
Tegang
30 menit – 7 hari

Lokasi Unilateral Bilateral

Kualitas Berdenyut Tak berdenyut, tegang,

kencang
Intensitas Berat Ringan

Mual + -

Muntah + -
3. NYERI KEPALA CLUSTER

•Nyeri kepala hebat

•Unilateral di orbita,
supraorbita, temporal,
atau kombinasi
•Sebagian besar pasien
gelisah atau agitatif
selama serangan.
 SAKIT KEPALA KELOMPOK (CLUSTER)
• Terjadi dalam satu rangkaian,
umumnya sekitar 30 menit-3 jam
menit, dapat timbul dalam
beberapa kali sehari
• Agak mirip dengan migrain,
samasama bersifat vaskuler =
disebabkan karena aktivitas
pembuluh darah yang tidak
normal
•tidak ada gejala mual atau
• Terjadi dilatasi pembuluh darah sensitivitas terhadap cahaya,
yang berlebihan disekitar salah
satu mata
suara, dll. spt terjadi pada
migrain tidak bersifat herediter
• Gejalanya : wajah kemerahan pemicu utamanya adalah
secara unilateral (sebelah sisi), alkohol dan merokok
keluar air mata, hidung berair
TERAPI CLUSTER
•Sasaran terapi : menghilangkan nyeri (terapi abortif),
•mencegah serangan (profilaksis)
•Strategi terapi : menggunakan obat NSAID, vasokonstriktor
cerebral
•Obat-obat terapi abortif:
• Oksigen
• Ergotamin
• Sumatriptan
DAFTAR PUSTAKA
 M.mardjono dan P.sidarta.neurologi dasar klinis.
 Guyton dan hall.fisiologi kedokteran.
 Prof.dr.priguna sidharta,MD.Ph.D.neurologi klinis dalam
praktek umum.PT.dian rakyat.2004-2005.
 (kapita selekta kedokteran edisi3, jilid 2 dan kapita
selekta neurologi edisi 2).
 Cody, R. 2007. Pathophysiology of Migraine. In: The
Pain Practitioner; 17(1): 6-9.
 Dalkara T., Nazari A., Moskowitz MA. 2010. Lancet
Neurol; vol. 9 : 309 – 17. March 2010