IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn M
UMUR : 36 th
JENIS KELAMIN : laki-laki
ALAMAT : Jl.anjasmara raya kec Sukmajaya
kel Mekarjaya Kota depok
TANGGAL MRS : 25 februari 2018
NO RM : 303758
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Demam 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Demam 1 minggu SMRS disetrai dengan keluar keringat

dingin, demam naik turun tidak tentu. Pasien juga mengeluh
badan terasa lesu dan nafsu makan masih baik, ada mual namun
tidak disertai muntah. Ada nyeri kepala yang terasa berat, selain
itu pasien juga mengeluh BAK berwarna coklat tua (seperti teh)
berbarengan dengan keluhan demam, BAB sedikit susah dalam
dua hari belum buang air besar. Pasien menyangkal berpergian
keluar kota beberapa bulan ini , dan tidak ada teman di
lingkungan sekitar yang menderita penyakit yang serupa.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelum nya, tidak pernah dirawat di rumah sakit
ataupun menjalani operasi. Riwayat diabets melitus
sejak 7 bulan yang lalu tidak terkontrol. Riwayat
hipertensi, demam disertai kuning, asma dan tb paru
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang
menderita penyakit kronis seperti hipertensi,
diabetes melitus ataupun asma. Keluarga juga tidak
ada yang menderita penyakit seperti pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah minum panadol, suhu badan sempat
turun sebentar tetapi demam lagi. Nyeri kepala juga
tidak berkurang dengan pemberian panadol. Pasien
mengaku tidak ada alergi obat.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi
Pasien seorang karyawan RSUD DEPOK yang
bekerja sebagai cleaning service. Pasien perokok
aktif sehari menghabiskan dua bungkus rokok,
pasien sempat meminum alkohol dari usia 17 tahun
sampai 35 tahun dan baru berhenti 1 tahun yang lalu.
6

Riwayat Kebiasaan :

-Merokok sejak SMA

-Minum Alkohol sejak SMA

-Jarum suntik /Penggunaan obat-obatan terlarang

disangkal.

- Minum rebusan air daun salam setiap hari selama 7

bulan

Riwayat Masuk RS
belum pernah
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26-02-2018

 Keadaan umum : sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis

 GCS : E4 M6 V5

 Tanda-tanda vital

TD : 130/80 mmHg
ND : 80x/menit
FN : 20x/menit
SH : 36,5 C
8

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : Warna pucat (-), ikterik (+), sianosis (-),
pigmentasi kulit kehitaman (-), xantelasma (-), turgor
cepat kembali, kelembaban cukup.

Kepala : normocefal, simetris,

konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik +/+

Leher : Pemb. KGB(-). JVP tdk meningkat,

trakhea tidak deviasi
9

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax : Simetris. Retraksi (-)

Cor : S1/S2 (+). Murmur (-). Gallop(-)

Pulmo : VES +/+ Ronki -/-. Wheezing -/-

Abdomen : Datar. Soepel. BU (+) Normal, Nyeri tekan

(+) hipokondrium kanan sampai epigastrium

Hepar : Teraba 3 cm dac, batas tajam

Lien : TTB

Extremitas : Akral hangat +/+. Edema -/-.

Diagnosis banding
Hepatitis A Fulminan

Hepatitis B Fulminan

Hepatitis Autoimun, Alkoholik

Obstruksi akut traktus biliaris

DM TIPE II
Usulan Pemeriksaan
Pemeriksaan Laboratorim darah
Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit
Imunoserologi : widal, HBsAg, Fungsi liver : Anti
HAV IgM
Kimia Klinik : Fungsi ginjal (ureum, kreatinin)
Fungsi hati (SGOT,SGPT), GDS, HbA1c, Bil.Total,
Bil.Direk, Bil.Indirek
USG Abdomen
 Hasil pemeriksaan
Laboratorium
Tanggal 24-02-2018 HB 13,9 g/dL 13.0-16.0
Hematokrit 37.5 % 40-48
Leukosit 5.5 ribu/mm3 4.2-10.5
Trombosit 334 ribu/uL 150-450
Eritrosit 4.11 juta/uL 4.5-5.5
Imunoserologi
Salmonela Typhi H Negatif Negatif
S. Paratyphi AH Negatif Negatif
S. Paratyphi BH Negatif Negatif
S. Paratyphi CH Negatif Negatif
Salmonela Typhi O Negatif Negatif
S. Paratyphi AO Negatif Negatif
S. Paratyphi BO Negatif Negatif
S. Paratyphi CO Negatif Negatif
 KIMIA KLINIK
GDS 379 mg/dL 70-140
Fungsi Ginjal
ureum 28 mg/dL 15-40
kreatinin 0.7 mg/dL 0.5-1.2
Fungsi Liver
SGOT 2040 U/L 37’C <37
SGPT 2845 U/L 37’C <40

Pemeriksaan laboratorium tanggal 25-02-2018

IMUNOSEROLIGI
HBsAg *Positif Negatif
Anti *Positif Negatif
HAV IgM

GDP 242 mg/dL 75-115

GDS 269 mg/dL 70-140

 KIMIA KLINIK
Pemeriksaan laboratorium tanggal 26-02-2018

GDS jam 05:59 210 mg/dL 70-140

GDS jam 12.05 205 mg/dL 70-140
GDS jam 17.35 208 mg/dL 70-140

Pemeriksaan laboratorium tanggal 27-02-2018

GDS jam 05:54 184 mg/dL 70-140
GDS jam 14.14 175 mg/dL 70-140
Pemeriksaan laboratorium tanggal 28-02-2018
HbA1c 9.4 % <7
Bil. Total 25.98 mg/dL <1.0
Bil. Direk 22.76 mg/dL <0.4
Bil. Indirek 3.22 mg/dL <0.6
GDS 158 mg/dL 70-140
Fungsi Liver
SGOT 641 U/L 37’C <37
SGPT 1848 U/L 37’C <37
PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 01-03-2018

GDS 206 mg/dL 70-140

PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 03-03-2018

Bil. Total 16.86 mg/dL <1.0
Bil. Direk 12.87 mg/dL <0.4
Bil. Indirek 13.99 mg/dL <0.6
GDS jam 06.10 181 mg/dL 70-140
GDS jam 13.41 171 mg/dL 70-140
Fungsi Liver
SGOT 73 U/L 37’C <37
SGPT 653 U/L 37’C <40
HASIL USG ABDOMEN
Hepar : ukuran membesar. Permukaan reguler. Echo parenkim normoecho.
Struktur vaskuler dan saluran bilier baik. Tak tampak SOL/massa, tidak
terdapat ascites disekitarnya

Kandung empedu : tampak kontracted

Lien : ukuran membesar, echostruktur normoechoic. Tak tampak nodul/SOL

KESAN :

Hepatitis Akut

Splenomegali

GB, Ginjal, Lien, Pancreas, Buli, Prostat, dan Paraaorta dalam batas normal
Diagnosis Akhir
Hepatitis A Fulminan

Hepatitis B Fulminan

DM Tipe II
Tatalaksana
Tanggal 24-25 februari 2018

IVFD NaCl /8 jam

Inj. Ondansentron 3x8 mg

Inj. Pantorazole 2x1
HP Pro 3x1 tab
Lesicol 2x1 tab
Metformin 2x500 mg
Tanggal 26 februari 2018

IVFD NaCl /8 jam

IVFD SNMC 2X1
Biocurliv 3x2 tab
 Follow up pasien
KELUHAN 25- 26-02- 27-02- 28-02- 01-03- 02- 03-
02- 2018 2018 2018 2018 03- 03-
2018 2018 2018
Keringat
dingin/demam
Mual

Nyeri perut

Lemas
Prognosis
Pembahasan