Anda di halaman 1dari 51

KASUS PORTOFOLIO

EMPIEMA TORAKS RSUD dr. Adjidarmo

Oleh : Anda Sumarna


Pembimbing : dr.Agung Wijayanto Sp.P
PENDAHULUAN
Portofolio Empiema
Pendahuluan
• Empiema saat ini masih menjadi masalah penting dalam
bidang penyakit paru
• Angka kematian penyakit ini berkisar antara 5 hingga 30
persen dengan insidens bervariasi berdasar kondisi
komorbid.
• Hampir 50% pasien dengan empiema menunjukkan
infeksi bakteri Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, bakteri gram negatif seperti
Klebsiella pneumoniae dan bakteri anaerob.
• Tuberkulosis pleura kadang-kadang menjadi manifes
pada pasien dengan reaktivasi dan bronkopleural fistula
I. ILUSTRASI KASUS
Laporan Kasus Empiema
Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Umur : 32 tahun
• Agama : Islam
• Pendidikan : SD
• Suku/Bangsa : Sunda
• Alamat : Kp. Cimulih, Desa Mekarsari
• No. R. M : 0234943
• Perjalanan rawat di RS
• Masuk IGD RSF : 20 September 2014
• Masuk rawat inap : 21 September 2014
• Operasi pasang WSD : 14 Agustus 2012
• tanggal 16 Oktober OS pulang.
Ananmnesis

KU :Sesak napas sejak 10 hari SMRS


RPS :
Pasien datang di rujuk dari Puskesmas Gunung Lewi
Damar dengan keluhan sesak napas yang bertambah
berat, sesak sepanjang hari tidak dipengaruhi posisi,
mengi (-), keluhan disertai demam sudah 2 minggu, batuk
(+), dahak (-), batuk darah (-), lemas, napsu makan
menurun, BB turun dalam 1 bulan terakhir, keringat dingin
malam hari (+), kepala pusing, nyeri uluhati, mual (-),
muntah (-), BAK normal, BAK normal. Sebelum dibawa ke
RS pasien sempat dirawat di PKM Lewi Damar, namun
tidak ada perbaikan.
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi (-), asma (-), TB Paru (+) tahun 2000


mendapat pengobatan OAT selama 6 bulan dan dinyatakan
sembuh, HT (-). Merokok (+).

• Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi (-), sakit jantung (-), asma (-), DM (-), riwayat
TB Paru dikeluarga disangkal.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaraan : compos mentis
• Tanda vital
•T : 120/80 mmHg
• N : 96 x/menit
• P : 22 x/menit
• S : 37 ºC
• Kepala : Deformitas (-)
• Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Leher : Deviasi trakea (-)
Pemeriksaan Fisik
Thoraks : Saat inspirasi & ekspirasi hemitoraks kiri
tertinggal
Cor : BJI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : I : saat inspirasi dan ekspirasi hemitoraks kiri
tertinggal,
P : vocal fremitus ++/+↓
P : sonor/pekak
A : vesikuler ++/--
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal, NT(-), hepar
dan lien dalam batas normal.
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”.
Status Lokalis
• Regio toraks sinistra :
Tampak terpasang
WSD, produksi pus (+)
100 cc, warna merah
kecoklatan, tepi sekitar
luka edem,
kemerahan, nyeri
tekan +, ditekan keluar
pus +.
Pemeriksaan Penunjang

A B

Gambar. 1 Foto toraks: A. Gambaran efusi pleura sinistra, B. Foto


toraks perbaikan setelah dipasang WSD
Foto Toraks
A. Tanggal 15/09/14
• Cor sulit dinilai, batas kiri terselubung
• Sinus dan diafragma kanan normal, kiri terselubung
• Corakan bronkovaskular bertambah
• Tampak perselubungan opak homogeny dihemitoraks tengah-bawah
kiri
• Tampak fibroinfiltrat paru kanan
• Kesan: TB paru kanan aktif dengan pembesaran KGB perihiler kanan
dan efusi pleura kiri.
B. Tanggal 09/10/14
• Jantung dalam batas normal, tampak fibroinfiltrat di lapang paru
kanan, sinus-costo kiri tumpul dan diafragma normal
• Kesan : dibanding foto lama perbaikan
Tanggal 21/09/14 22/09/14 Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin 14.10 g/dl 10,8 – 15,6
g/dL
Hematokrit 39% 35-43 %
Leukosit 16.510 /ul 5.5-15.5
ribu/uL
Trombosit 667 rb/ul 150-440
ribu/uL
Eritrosit 4.6 juta/ul 3.70-5.70
juta/uL
VER/HER/ KHER
VER 83.3 fl 73.0-101.0 fl
HER 30.1 pg 23.0-31.0 pg
KHER 36.2 g/dl 28.0-32.0 g/dl
Mikrobiologi
Pleura
Sel PMN -
Sel MN - -
Bakteri gram + batang -
Nakteri gram + coccus - -
Bakteri gram + diplokokus - -
Bakteri gram + streptococcus -
Bakteri gram + staphylococcus -
Bakteri gram + coccus -
Bakteri gram + coccus -
Bakteri gram + tetracoccus -
Baktei gram – batang -
Sediaan langsung BTA -
BTA Pleura negative
(-)

Kultur resistensi pus Tidak tumbuh


mikroorganisme
Kimia klinik
Fungsi hati
SGOT 25 0-34 U/I

SGPT 17 0-40 U/I

Fungsi ginjal
Ureum 25.95 20-40 mg/dL

Kreatinin 0.82 0.6-1.5 mg/dL

GDS 112 60-100


Elektrolit
Natrium 128 134 135-147
mmol/L
Kalium 4.8 4.1 3.10-5.10
mmol/L
Clorida 93 101 95-108
mmol/L
Diagnosis
• WD/
Empiema toraks sinistra
• Terapi medika mentosa:
• O2 2-3 L/menit nasal kanul
• IVFD NaCl 0.9% 30 tts/menit
• RHZES 450/300/1000/1000/750
• Inj. Ceftazidim 3x1 gram iv
• Inj. Metronidazole 3x500 mg iv
• Inj. Omeprazole 1x 40 mg iv
• Inj. Ketorolac 3x30 mg iv
• Inj. Ondansetron 3x4 mg iv
• TSA 60/1/20 3x1 p.o
• Parasetamol 3x 500 mg p.o
• B6 3x1 p.o
Terapi pembedahan & Non-medika mentosa

• Pungsi pleura -- WSD.


• Wound Toilet
• Diet TKTP MB 2000 kalori
• Chest Fisioterapi
Post aff WSD
II.FOLLOW UP
Laporan Kasus Empiema
22-09-14
Subjektif Sesak (+), demam (-).
Objektif:
Pemeriksaan fisik
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital : TD : 110/800, Nadi : 100 x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 36,5 derjat C
Statu generalis
Paru : Suara napas ++/+↓

Assesment:
- TB Paru dengan efusi pleura sinistra dd/pneumonia
- Hiponatremia
Planning:
- O2 2-3 L/menit nasal canul
- IVFD NaCl 0.9% 500cc/12 jam
- Inj. Ceftazidim 3x1 gram iv
- Inj ketorolac 3x30 mg iv
- TSA 60/1/20 3x1 p.o
- Parasetamol 3x500 mg p.o
- Kapsul garam 3x500 mg p.o
- Inhalasi ventolin/6 jam
- Rencana pungsi pleura, dilakukan pungsi Pus +, rencana pasang WSD di OK
- OAT kategori 2 RHZES 450/300/1000/1000/750
- Periksa BTA, MO, dan kultur resistensi
22-09-14
Pungsi pleura dan pemasangan WSD di OK
Laporan Operasi
Dilakukan pungsi pleura + pemasangan WSD didapatkan hasil
cairan pus ±750 cc
Assesment:
- Pre operatif : efusi pleura sinistra
- Post operatif : empiema toraks sinistra
Intruksi post OP:
- Diruangan klem jangan dibuka dulu, besok pagi klem buka 500cc
dikeluarkan, spoel 500 cc dikeluarkan
- Jika pasien sesak klem dikunci lagi
- Jika pus sudah sedikit, urin bag diganti tabung WSD
- Th/ RHZES, inj. ceftazidim 3x1 gram, asam mefenamat 3x 500
mg, OMZ 2x1 p.o
Subjektif Sesak berkurang, klinis perbaikan, daerah sekitar selang WSD kemerahan 25-09-14

Objektif:
Pemeriksaan fisik
KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital : TD : 110/80, Nadi : 86 x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36,60 C
WSD : produksi pus ± 500cc
Assesment:
- Post WSD H3 ai empiema toraks sinistra ec TB dd/bakteri anaerob
- Hiponatremia perbaikan
- Empisema subkutis
Planning:
– O2 2-3 L/menit nasal kanul
– IVFD NaCl 0.9% 30 tts/menit
– RHZES 450/300/1000/1000/750
– Inj. Ceftazidim 3x1 gram iv
– Inj. Metronidazole 3x500 mg iv
– Inj. Omeprazole 1x 40 mg iv
– Inj. Ketorolac 3x30 mg iv
– Inj. Ondansetron 3x4 mg iv
– TSA 60/1/20 3x1 p.o
– Parasetamol 3x 500 mg p.o
– B6 3x1 p.o
– Diet MB TKTP
– Chest fisioterapi
08-10-14
Subjektif sesak -, intake baik
Objektif:
Pemeriksaan fisik
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital : TD : 110/80, Nadi : 89 x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36,50 C
Status generalis : dbn
Status lokalis : WSD produksi pus (+) ± 50 cc

Assesment:
- Post WSD H15 ai empiema toraks sinistra ec TB dd/bakteri anaerob
- Hiponatremia perbaikan
- Empisema subkutis
Planning:
- Terapi lanjut
- Pleurodesis dengan lidocain
- Rawat luka tiap hari
- Rontgen toraks ulang
- Rencana aff WSD
10-10-14
Subjektif sesak -
Objektif:
Pemeriksaan fisik
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital : TD : 110/70, Nadi : 84 x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36,20 C
Status generalis : dbn
Status lokalis : WSD produksi pus (+) minimal

Assesment:
- Post WSD H17 ai empiema toraks sinistra ec TB dd/bakteri anaerob
- Hiponatremia perbaikan
- Empisema subkutis perbaikan
Planning:
- Terapi lanjut
- Aff WSD
- Rontgen toraks ulang
- Jika paru kempes lagi pertimbangkan WSD lagi
- Rawat luka tiap hari
III. TINJAUAN PUSTAKA
Laporan Kasus
Empiema
• Suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari jaringan
yang terinfeksi terkumpul disuatu rongga tubuh.

• Katani berasal dari bahasa Yunani “empyein” yang artiya


menghasilkan nanah (supurasi)

• Empiema paling sering digunakan sebagai pengumpulan


nanah disekitar rongga paru (rongga pleura). Disebut juga
sebagai empiema toraks

• Istilah lain : empiema kandung empedu atau rongga


pelvic
Empiema
Etiologi
• Infeksi yang berasal • Infeksi dari luar paru
dari dalam paru • Trauma toraks
• Pneumonia • Pembedahan toraks
• Abses paru • Torakosentesis
• Fistel bronkopleura (masuknya jarum ke
• Bronkiektasis
dinding dada untuk
mengalirkan cairan di
• Tuberculosis paru
rongga pleura, biasanya
• Aktinomikosis paru jarang terjadi).
• Abses subfrenik, misal
abses hati karena
amuba.
Etiologi
• Staphylococcus
• pneumococcus
• streptococcus seperti
• haemophilus influenza.
• Bacteroides,
• pseudomonas aeruginosa.
• E.coli, klebsielan pneumonia, streptococcus.
• M. Tuberculosis
Klasifikasi
• Empiema akut
Akut terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain.
Terjadinya peradangan akut yang diikuti pembentukan
eksudat.
• Empiema kronis
Batas tegas antara empyema akut dan kronissukar
ditentukan. Empiema disebut kronis, bila prosesnya
berlangsung lebih dari 3 bulan.
Klasifikasi The American Thoracis Society
1. Fase eksudat
cairan pleura yang steril di dalam rongga pleura merespon proses
inflamasi di pleura
2. Fase fibropurulen
cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di permukaan pleura
yang bisa melokulasi pus dansecara perlahan-lahan membatasi gerak dari
paru
3. Fase organisasi
saat kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat
mengembang menjadi rongga abses berdinding tebal, atau
sebagai eksudat yang berorganisasi
Patogenesis terjadinya empiema toraks
1. Perkontinuitatum
2. Hematogen
3. Infeksi dari luar dinding thorak yang menjalar ke
dalam rongga pleura
Patofisiologi
Patofisiologi
Gejala Klinis
Dibagi menjadi dua stadium, yaitu akut dan kronis. Keluhan
• Empiema akut
• mirip dengan pneumonia bakteria,
• panas tinggi,
• nyeri pleuritik
• Sesak
• batuk
• lemas
• Empiema Kronis
• berjalan sudah lebih >3 bulan
• Batas tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan
Pemeriksaan Fisik
• Umumnya bentuk toraks asimetrik, bagian yang sakit
tampak lebih menonjol.
• Pergerakan napas pada sisi yang sakit tertinggal,
• Perkusi pekak
• Jantung dan mediastinum terdorong kearah yang sehat,
• Bila nanahnya cukup banyak sela iga pada sisi yang sakit
melebar
• Suara napas pada bagian yang sakit melemah sampai
hilang.
Gambaran radiologis dan Lab
• Foto toraks
• opasitas yang menunjukan cairan.
• Jantung dan mediastinum terdorong kearah yang sehat,
• bila nanahnya cukup banyak sel iga pada sisiyang sakit melebar
• tampak penebalan pleura
• CT-scan sesuai potongan aksis
• Lab: tanda infeksi, ex. Leukositosis
• Pemeriksaan analisa cairan pleura dan mikroorganisme
Chest X-ray (CXR)
Diagnosis Banding
1. Pleural effusion
2. schwarte
gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan
pleura parietalis setempat
Komplikasi
1. Perluasan secara per kontinuitatum
2. timbul fistula broncopleura
3. Piopneumothoraks
4. Komplikasi local: perikarditis purulen, abses paru,
peritoinitis akibat robekan melalui diafragma,dan
osteomielitis iga.
5. Komplikasi sepsis seperti meningitis , arthritis, dan
osteomielitis terjadi secara hematogen
Penatalaksanaan (1)
• Pengosongan rongga pleura
• Pemberian antibiotik yang sesuai
• Penutupan rongga pleura
• Pengobatan kausal
Pengosongan rongga pleura
• Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed
drainage (WSD)
Penatalaksanaan (2)
• Open drainage
Pemberian antibiotik yang sesuai
• Empiema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati
dengan cara paranteral atau bila dapat diterapkan dengan
penisilin G atau vankomisin.
Infeksi Pneumoccocus berespon terhadap penisilin,
seftriakson atau sefotaksim
• penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase,
urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan. tetapi
penggunaan fibrinolitik ini masih dalam penelitian
Penutupan rongga pleura

• Torakoplasti & Dekortikasi


Pengobatan kausal

• Ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan


terjadinya empiema.
• Dapat diberikan pengobatan spesifik, untuk amebiasis,
tuberculosis, dan sebagainya.
Prognosis
• Prognosis kurang baik, terutama pada usia lanjut, dimana
sistem imunitasnya sudah melemah,atau pada penyakit
dasar yang berat dan karena terlambat dalam pemberian
obat. Kematian dapat disebabkan oleh gagal napas, dan
sepsis
IV. ANALISA KASUS
Laporan Kasus
Analisa Kasus
Pemeriksaan Fisik Chest X-ray
• Dispneu • TB paru kanan aktif dengan
• pekak pada perkusi dinding dada pembesaran KGB perihiler kanan dan
• Suara napas melemah efusi pleura kiri.
• Pergerakan dada asimetris
• hemitoraks kiri deformitas

Anamnesis
• Nyeri dada Laboratorium
• Sesak napas • leukositosis
• Demam 2 minggu • Pemeriksaan mikroorganisme
• Batuk tidak tumbuh oleh karena
• BB turun pasien sudah mendapat
• Napsu makan turun Empiema Toraks terapi antibiotik
• Keringat dingin • Pungsi pleura pus +

Dasar Diagnosis
Daftar Pustaka
• Sherwood, Lauralee, Fisiologi manusia dari sel ke system: Sistem respirasi.
Ed.2. Jakarta: EGC. 2001. Hal 412-15.
• Miller, K Scott. Steven A Sahn. Chest tube: indication, technique,
management and complications. Chest/91/2/februari/1987. Hal 258-260.
• Nadel, Murray: Text Book of Respiratory Medicine third edition volume
one,Philadelphia. 2000 , 985-1041.2.
• Palguna dimargono, Benjamin dkk : Pedoman Diagnosa dan Terapi BAG/
SMFIlmu Penyakit Paru, Edisi 3, Surabaya, 2005.3.
• Rosenbluth DB. 2002. Pleural effusion: Nonmalignant and malignant. In:
Fishman’s of pulmonary disease and disorders. Editors: Fishman AP, Elias JA,
et al. 3rd. Ed. McGraw-Hill Companies, 487-506.4.
• Light ER. 2001. Parapneumonic effusions and empyema. In: Pleural disease.
4 th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 51-81.5.
• Bartlett JG: Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987 Juni;
91(6):901-96.
• Wiedemann HP, Rice TW: Lung abscess and empyema, 19987.
• Buku ajar ilmu penyakit dalam FKUI , Jakarta, Juli 2008.
• Goetz MB, Finegold SM. 2000. Pyogenic bacterial pneumonia, lung abses,
dan empyema. In: Textbook of respiratory medicine. Editor: Murray JF, Nadel
JA. 3rd.Ed. Philadelphi; WB Sauders. 1031-1032
HATUR NUHUN

Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta


andas_08@yahoo.com