LAPORAN JAGA

19 DESEMBER 2017

Idriana Syakinah Muharani

Wenda Nur Cholifah
NAMA DIAGNOSIS TERAPI KETERANGAN

Tn. S Vulnus Laseratum Wound Toilet Ranap

49 Tahun regio cruris sinistra Hecting situasional
e.c kejatuhan mesin 3
saat kerja
NAMA DIAGNOSIS TERAPI KETERANGAN

Ny. I Vulnus excoriasi Wound toilet Rawat

32 Tahun regio antebrachii Jalan
posterior dextra
e.c terjatuh dari
motor
ANAMNESIS
IDENTITAS
 Nama : Ny. W
 Usia : 41 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 MRS : 19 – Desember - 2017
 Alamat : Dsn Jiret, Jetaksari, Pulokulon
 No. CM : 01.33.25.78
KELUHAN UTAMA
Nyeri pinggang kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien datang ke poli RSISA dengan keluhan nyeri pinggang kiri,
nyeri sudah dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu. Namun
memberat seminggu ini, nyeri menjalar ke perut kiri depan, dan
nyeri juga dirasakan terus-menerus, makin lama makin memberat
sampai pasien susah untuk duduk.
 Saat BAK pasien tidak merasa nyeri, namun terasa panas saat
BAK dan saat BAK terkadang tiba-tiba terhenti dan menetes
kemudian lancar kembali dan pasien juga merasa kurang puas
saat BAK. Pasien menyangkal seringnya BAK dimalam hari dan
menyangkal tidak bisa menahan BAK.
 Riwayat kencing berdarah (-), riwayat kencing bernanah (+),
kencing berpasir ataupun batu disangkal, mual (+), muntah (+),
nyeri pinggang (+), demam (+), penurunan BB drastis (-), BAB
darah (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat penyakit yang sama (+) ± 1 bulan yang lalu, dan
sudah dilakukan nefrolitotomy pada tanggal 09 – 11 –
2017 dan juga tindakan cytoskopi RPG pada tanggal 08 –
11 – 2017 namun batu nya pada saat itu tidak bisa
diambil oleh karena didalam ginjalnya penuh dengan
nanah dan riwayat HD pre OP sebanyak 2 kali.
 Riwayat pernah dirawat di RS (+) ± 1 bulan yang lalu
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat trauma saluran kemih (-)
 Riwayat trauma abdomen (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal
serupa
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital

STATUS GENERALIS
 Kepala : Mesocephal
 Wajah : Simetris, deformitas (-), sianosis (-),
hematom (-)
 Mata : CA (+/+), SI (-/-), pupil bulat, isokor
 Telinga : Otorhea (-)
 Hidung : Simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
 Bibir : Simetris, sianosis (-)
 Gigi : Lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
 Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-)
Thoraks
 Inspeksi : Simetris, nafas tertinggal (-), masa (-), jejas (-)
 Palpasi : Fremitus fokal simetris kanan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat benjolan,
kemerahan (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)
 Perkusi : Timpani, tidak ada pembesaran organ
 Palpasi : massa (-), defans muskular (-), nyeri tekan (+)
Ektremitas
 Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill < 2 detik
STATUS LOKALIS
Abdomen

 Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat benjolan,

kemerahan (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)

 Perkusi : Timpani, tidak ada pembesaran organ

 Palpasi : massa (-), defans muskular (-), nyeri tekan (+)

Regio Flank Dextra
 Nyeri ketok kostovertebra (-)

 Ballotement (-)

 Nyeri tekan (-)

Regio Flank Sinistra

 Nyeri ketok kostovertebra (+)

 Ballotement (-)

 Nyeri tekan (+)

Regio Suprapubic
 Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar,
hematom (-), edem (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)

Regio Genitalia Eksterna

Vagina
 Inspeksi : uretra di tengah, pertumbuhan rambut mons pubis
normal, vulva bersih, ulkus (-), edema (-), darah/sekret (-)
Perineum
 Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, massa (-), hematom (-),
edema (-)
 Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-)
Rectal Toucher
Anoperianal
 Inspeksi : Inflamasi (-), kondiloma (-), fissura ani (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
Saat jari masuk
 Tonus sphincter ani kuat mencengkram, mucosa rectum

licin, ampulla rectum kolaps (-), nyeri tekan (-)

Sarung tangan
 Feces darah (-), lendir (-), feces (+)
DIAGNOSIS KLINIS
Nyeri kolik sinistra suspek Nefrolithiasis
DD Nyeri kolik sinistra suspek Ureterolithiasis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 URINE (20-12-2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
URINE
Urine Lengkap
Warna Kuning
Kejernihan Agak keruh
Protein 30 < 30 (Negatif) Mg/dl
Reduksi Neg < 15 (Negatif) Mg/dl
Bilirubin Neg < 1 (Negatif) Mg/dl
Reaksi/Ph 7.0 4.8 – 7.4 -
Urobilinogen 1 <2 Mg/dl
Benda keton Neg < 5 (Negatif) Mg/dl
Nitrit Neg Neg -
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Berat jenis 1.015 1.015 – 1.025 -
Blood Neg < 5 (Negatif) Eri/uL
Leukosit 15 < 10 (Negatif) Leu/Ul
Mikroskopis
Epitel sel 10 – 12 5 – 15 /LPK
Erytrosit 1–2 0–1 /LPB
Leukosit 12 – 14 3–5 /LPB
Silinder Granula (0 – 1) 0 -1 (Hialin) /LPK
Parasit Neg Negatif -
Bakteri +1 Negatif -
Jamur Neg Negatif -
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Kristal Neg -
Benang mukus Neg -
 HEMATOLOGY (19-12-2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGY
Darah Rutin 1
Hemoglobin 5.5 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 17.7 33 – 45 %
Leukosit 11.49 3.6 – 11.0 Ribu/uL
Trombosit 342 150 – 440 Ribu/uL
Golongan darah/Rh A/Positif
APTT/PTTK 21.3 21.8 – 28.0 Detik
Kontrol 25.2 21.5 – 29.1 Detik
PPT 10.6 9.3 – 11.4 Detik
Kontrol 11.6 9.2 – 12.4 Detik
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
IMUNOSEROLOGY
HBsAg Kualitatif Non reaktif Non reaktif
KIMIA
GDS 119 75 – 110 Mg/dl
Ureum 35 10 – 50 Mg/dl
Creatinin darah 1.31 0.6 – 1.1 Mg/dl
Na, K, Cl
Natrium 136.0 135 – 147 Mmol/L
Kalium 4.01 3.5 – 5 Mmol/L
Chloride 98.2 95 - 105 Mmol/L
USG (20-10-2017)
X FOTO BNO (28-10-2017)
DIAGNOSIS
 DIAGNOSIS PRIMER
 Nefrolithiasis sinistra
 DIAGNOSIS SEKUNDER
 Anemia

 DIAGNOSIS KOMPLIKASI
 Hidronefrosis
TERAPI
 Infus RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr
 Inj. Furosemid 1A
 Transfusi PRC 4 kolf
 PRO: URS sinistra s/d insersi DJ Stend
TERIMA KASIH