NAMA DIAGNOSIS TERAPI KETERANGA

N
Ny. DH Vulnus Wound Toilet Ranap
25 Tahun Amputatum regio Bebat tekan
manus sinistra e.c
terkena mesin
pemasang
kancing celana
saat kerja
NAMA DIAGNOSIS TERAPI KETERANGA
N
Tn. M Vulnus Wound toilet Ranap
73 Tahun Laseratum Hecting dalam
regio parietalis 4
Hecting Luar 8
IDENTITAS
 Nama : Tn. N
 Usia : 65 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 MRS : 27 – Desember - 2017
 Alamat :Jl. Rorojongrang XI,
RT.01, RW.13, Kecamatan Kembang Arum
Semarang Barat, Semarang
 No. CM : 01.33.80.01
Rasa nyeri saat BAK
 Pasien datang ke poli RSISA dengan keluhan nyeri
saat BAK sejak ± 2 minggu yang lalu. Pasien
mengaku ketika BAK harus mengejan, keluhan
mendadak urin berhenti (+) dan merasa tidak
puas setelah BAK. Pasien merasa tidak bisa
menahan BAK, nyeri perut diatas kemaluan (+),
nocturia (-). Kencing putus-putus disangkal, tidak
ada nyeri pinggang.
 Riwayat kencing berdarah dan kencing bernanah
disangkal, mual (-), muntah (-), demam (-), BAB
darah (-)
 Riwayat penyakit yang sama (-)
 Riwayat pernah dirawat di RS (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat trauma saluran kemih (-)
 Riwayat trauma abdomen (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami hal serupa
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
Keadaan
Umum
Kesadaran Tanda vital

Tampak Compos TD :110 /70 mmHg

sakit mentis Nadi : 84

x/menit
sedang
RR : 20 x/menit
VAS 4 GCS E4V6M5
Suhu : 36,5°C
 Kepala : Mesocephal
 Wajah : Simetris, deformitas (-), sianosis (-),
hematom (-)
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat, isokor
 Telinga : Otorhea (-)
 Hidung : Simetris, deformitas (-), rhinorea (-)
 Bibir : Simetris, sianosis (-)
 Gigi : Lengkap, maloklusi (-), bengkak (-)
 Leher : Deviasi trakhea (-), pembesaran
KGB (-)
Thoraks
 Inspeksi : Simetris, nafas tertinggal (-), masa (-), jejas (-)
 Palpasi : Fremitus fokal simetris kanan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : S1 S2 reguler, gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat benjolan,
kemerahan (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound
(-)
 Perkusi : Timpani, tidak ada pembesaran organ
 Palpasi : massa (-), defans muskular (-), nyeri
tekan (-)
Ektremitas
 Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill < 2 detik
Regio Costovertebra Dextra
 Nyeri ketok (-)
 Ballotement (-)
 Nyeri tekan (-)

Regio Costovertebra Sinistra

 Nyeri ketok (-)
 Ballotement (-)
 Nyeri tekan (-)

Regio Suprapubic
 Inspeksi : Datar, distensi (-), massa (-), skar (-)
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Nyeri tekan (+)
Rectal Toucher
Anoperianal
 Inspeksi : Inflamasi (-), kondiloma (-), fissura ani (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
Saat jari masuk
 Tonus sphincter ani kuat mencengkram, mucosa
rectum licin, ampulla rectum kolaps (-), nyeri tekan
(-)
Prostat :
 Diameter 2-3 cm , kedua lobus simetris, sulkus
medialis teraba. tekstur prostat licin dan
konsistensi kenyal.
Sarung tangan
 Feces darah (-), lendir (-), feces (+)
 Susp. Vesicolithiasis
DD
- Nyeri kolik susp. Ureterolithiasis
- Susp. Cystitis
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
URINE
Urine Lengkap
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Protein Neg < 30 (Negatif) Mg/dl
Reduksi Neg < 15 (Negatif) Mg/dl
Bilirubin Neg < 1 (Negatif) Mg/dl
Reaksi/Ph 5.5 4.8 – 7.4 -
Urobilinogen 0.2 <2 Mg/dl
Benda keton Neg < 5 (Negatif) Mg/dl
Nitrit Neg Neg -
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Berat jenis 1.025 1.015 – 1.025 -
Blood Neg < 5 (Negatif) Eri/uL
Leukosit Neg < 10 (Negatif) Leu/Ul
Mikroskopis
Epitel sel 1–2 5 – 15 /LPK
Erytrosit 0–1 0–1 /LPB
Leukosit 0–1 3–5 /LPB
Silinder 0 0 -1 (Hialin) /LPK
Parasit Neg Negatif -
Bakteri Neg Negatif -
Jamur Neg Negatif -
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Kristal Ca Oxalat (+) -
Benang mukus Neg -
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGY
Darah Rutin 1
Hemoglobin 14.5 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 45.4 33 – 45 %
Leukosit 8.11 3.6 – 11.0 Ribu/uL
Trombosit 263 150 – 440 Ribu/uL
Golongan B/Positif
darah/Rh
APTT/PTTK 23.8 21.8 – 28.0 Detik
Kontrol 27.1 21.5 – 29.1 Detik
PPT 9.9 9.3 – 11.4 Detik
Kontrol 11.4 9.2 – 12.4 Detik
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
IMUNOSEROLOGY
HBsAg Kualitatif Non reaktif Non reaktif
KIMIA
GDS 81 75 – 110 Mg/dl
Ureum 34 10 – 50 Mg/dl
Creatinin darah 1.19 0.6 – 1.1 Mg/dl
Na, K, Cl
Natrium 140.3 135 – 147 Mmol/L
Kalium 4.33 3.5 – 5 Mmol/L
Chloride 110.9 95 - 105 Mmol/L
 DIAGNOSIS PRIMER
› Vesicolithiasis
 DIAGNOSIS SEKUNDER
› -
 DIAGNOSIS KOMPLIKASI
› -
PRO: URS