ANALISA

REKAM MEDIS

1
 A. PENDAHULUAN

 Rekam medis merupakan rekaman

permanen dan legal yang harus
mengandung isian yang cukup tentang
idntitas pasien, kepastian diagnosa dan
terapi serta merekam semua hasil yang
terjadi

2
 Mengingat bahwa :
 Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan
oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan

 RM diciptakan untuk sebagai aktifitas

sekunder mengiringi jalannya pelayanan
pasien, maka pendokumentasiannya bisa
saja tidak seakurat dan lengkap yg
ditetapkan / diinginkan

3
Lanjutan ……………
 Karena kesibukanya seorang dokter
menulis catatan perkembangan
pasien pada form yang salah

 Seoarang perawat yg sibuk melayani

pangilan pasien menjadi lupa
mencatat hal-hal yg berkaitan dgn
pengobatan pasien yg telah
diberikan
4
Analisis secara rutin terhadap isi RM
harus dijalankan agar pengelolaan isi RM
dapat memenuhi tujuan.
 Administration
 Legal Aspect
 Fiscal
 Research
 Education
 Documentation
 Public health
 Planning & marketing

5
 Praktisi rekam medis dipercaya oleh staf medis
fasilitas pelayanan untuk menganalisa
pencatatan rekam medis dan memberi tahu
kepada mereka bila ada kekurangan yang
mengakibatkan RM menjadi tidak
lengkap/akurat

 Berbagai tipe kajian bisa dilaksanakan pada

berbagai kurun waktu yang relatif beda dengan
saat pelayanan pasien terjadi. Setiap fasilitas
pelayanan hendaknya menentukan jenis analisis
yang harus dijalankan sesuai kepentingan,
pengaturan dokumentasi dan staf kebijakan
staf medis yang ada.

6
KARAKTERISTIK YANG DI HARAPKAN
DALAM PEMERIKSAAN REKAM MEDIS

“ An Adequated MR Indicates Adequated Care “

And “ A Poor MR Indicated Poor Care “

 Rekam medis yang lengkap menandakan bahwa

pasien tersebut mendapatkan pelayanan yang
cukup baik, tetapi rekam medis yang tidak
lengkap belum pasti menandakan bahwa pasien
tersebut tidak mendapatkan pelayanan yang
baik
7
Sebab RM Harus Dianalisa

 Agar RM lengkap dan dapat digunakan bagi

referensi pelayanan kesehatan, melindungi
minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin
mutu.
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur
pengkodean.
 Dibutuhkan untuk kepentingan penelitian,
administrasi dan pengantian biaya perawatan

8
B. PERATURAN DAN KEBIJAKAN
YANG DIBUTUHKAN

1. Permenkes 269 tahun 2008 tentangRekam

Medis .

2. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis,

formulir rekam medis dan susunan berkas
rekam medis, Prosedur Kerja (SOP) dan
Instruksi Kerja (Tata Cara Pelaksanaan)

9
 C. JENIS ANALISIS
PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

 Jenis Analisis :

- A. Kuantitatif
- A. Kualitatif

10
 a. Definisi Analisis Kuantitatif
 Adalah telaah review bagian tertentu dari isi
RM dengan maksud menemukan kekurangan
khusus yang berkaitan dengan pencatatan
RM
 A.Kuantitatif dilakukan oleh tenaga RM yang
“tahu” tentang:
 Jenis formulir yang digunakan
 Jenis formulir yang harus ada
 Orang yang berhak mengisis RM
 Orang yang harus melegalisasi tulisan

11
Lanjutan……………
 Yang dimaksud dengan “tahu” yakni : dapat
mengidentifikasi (mengenal dan menemukan)
bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat
pengisiannya. Perlu ada daftar dari seluruh
catatan yang harus ada, sehingga dapat
diperiksa bagian mana yang tidak ada/ tidak
dilengkapi
 Contoh :
- Tidak ada hasil pemeriksaan Patologi
Anatomi
- Resume tidak lengkap
- Inform Consent belum ditandatangani
pasien 12
b. Defenisi Analisis Kualitatif
 Suatu riview pengisian RM yang berkaitan
tentang kekonsistensian dan isinya merupakan
bukti bahwa RM tersebut akurat dan lengkap.
 Perlu pengetahuan tentang :
 Proses penyakit
 Peraturan dan standarisasi yang ditetapkan oleh
staf medis dan institusi yang bersangkutan
 Perizinan
 Akreditasi
 Standarisasi dari bagian yang mereview
pencatatan RM

13
Lanjutan…………
 Contoh :
 Catatan komplikasi tidak terdapat dalam
catatan masuk & keluar
 Pancatatan kiri & kanan terbalik
 Perbaikan dapat dilakukan dengan :
 Meminta penjelasan kepada yang
mengisi/mencatat RM
 Mengulang desain formulir
 Memberi training kepada pemberi pelayanan
 Menghapus honor dokter yang selalu salah dalam
mencatat perkembangan penyakit pasien

14
D. ANALYSIS KUANTITATIF

Pertama kali tentukan bagian yang akan

dianalisa : seluruh lembaran atau satu
lembaran atau bagian tertentu dari seluruh
lembaran RM.
“ kebutuhan menentukan kekhususan “

15
 1. Pelaksana
Bila suatu analisis telah ditentukan maka
telaah dapat dilaksanakan oleh petugas RM
yang telah terlatih khusus untuk keperluan
ini. Adapun bagian yang ditelaah biasanya
bagian yang sering berkaitan dengan
tuntutan malpraktek dan asuransi. Keputusan
penggunaan komputer memerlukan
pengaturan khusus, terutama yang
menyangkut keharusan adanya legalisasi
pendokumentasian dengan penandatanganan
form isian, kewenangan menbuka dokumen
dsb.

16
 Penulisan/pencatatan Rekam Medis ini telah
diatur olehManejer Informasi Kesehatan
bersama pemberi pelayanan kesehatan.

 Pencatatan ini harus sesuai dengan :

 Peraturan staf medis
 Peraturan administratif
 Standarisasi perizinan
 Akreditasi
 Badan pemberi sertifikat

17
Setiap fasilitas (RS) mempunyai aturan yang berbeda,
sehingga A. Kuantitatifnya juga sangat bervariasi tergantung
kepentingan

Contoh kasus :
 RS A mempunyai prosedur A.K hanya
untuk mereview catatan dokter. Hal ini
karena perawat dan pemberi pelayanan
lainnya jarang melakukan malpraktek,
serta dalam kekurangan dalam
pencatatannya tidak sepenting catatan
dokter.
18
Lanjutan contoh kasus :
 RS B hanya mereview tanda tangan dan laporan
yang diperlukan untuk akreditasi dan perizinan.
RS ini hanya mereview catatan dalam rekam
medis secara terperinci untuk keperluan khusus
untuk staf medis rekam medis diambil secara
sampling

 RS C pernah terjadi malpraktek oleh pemberi

pelayanan selain dokter yang menjadi pertanyaan
oleh asuransi, maka dilakukan riview
semuacatatan dalam rekam medis

19
 2. Tujuan A. Kuantitatif
 Tujuan Utama : menentukan sekiranya ada
kekurangan agar dapat dikoreksi dengan
segera pada saat pasien dirawat dan item
kekurangan belum terlupakan, untuk
menjamin efektifitas kegunaan isi RM di
kemudian hari. Yang dimaksud dengan
koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan
sebenarnya terjadi

20
 Untuk mengidentifikasi kejadian yang tidak
lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi
dengan adanya dibuat suatu prosedur
sehingga Rekam Medis menjadi lebih lengkap
dan dapat dipakai untuk :
 Pelayanan pasien
 Melindungi dari kasus hukum
 Memenuhi peraturan
 Agar analisa data dan statistik akurat

21
 3. Hasil A.Kuantitatif

Dari analisis ini diharapkan :

 Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan
yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan
kesehatan dengan segera
 Kelengkapan rekam medis sesuai dengan
peraturan yang ditetapkan jangka waktunya,
perizinan, akreditasi keperluan sertifikat lainnya
 Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk
membayar ganti rugi

22
 4. Komponen A. Kuantitatif

Komponen dasar meliputi suatu review

rekam medis
1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap
lembaran Rekam Medis
2. Adanya semua laporan yang penting
3. Adanya autentikasi penulis
4. Terciptanya pelaksanaan
rekaman/pencatatan yang baik

23
Ad. 1 Identifikasi Pasien

 Minimal setiap berkas mempunyai Nama dan

No. Rekam Medis Pasien.
 Bila ada lembaran yang tanpa identitasharus
direview untuk menentukan milik siapa
lembaran tersebut.
 Dalam hal ini secara Concurrent Analysis
lebih baik oleh karena lebih cepat
mengetahui identitasnya dari pada
Retrospective Analysis.

24
 Ad. 2. Adanya Semua Laporan Yang Penting
(Review of Necssary Report)
 Ada lembaran laporan yang umum terdapat
dalam rekam medis, contoh :
 Lembar riwayat pasien,
 Pemeriksaan Fisik,
 Catatan Perkembangan (Observasi klinik)
 Ringkasan Penyakit
 lembaran tertentu kadang kala ada
tergantung kasus pasien (diagnosis pasien,
contoh :
 Laporan operasi, anastesi, hasil PA

25
 Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab
ada kaitannya dengan pengaturan pengisian,
contoh :
 Lembaran riwayat pasien dan pemeriksaan fisik
harus diisi < 24 jam sesudah pasien masuk rawat.

 A. K. harus dilakukan dengan cara Concurrent A

agar dapat segera dibuat. Tetapi bila sesudah
pasien pulang (Retrospective A) maka ini sudah
dianggap dgn “Deficiency”. Demikian juga bila
pasien operasi dan tidak dibuat laporan operasi
saat operasi maka tidak dapat ditambahkan
belakangan (= “Deficiency”)

26
Lanjutan………..

 Bila pasien rawat inap tidak dikunjungi oleh

dokter pada hari tertentu maka tidak ada
catatan perkembangan yang ditulis oleh
dokter pada hari tersebut. Berarti tidak
boleh diminta dokter tersebut membuatnya
pada hari berikutnya

27
Ad. 3. Review Autentikasi
 Autentifikasi dapat berupa: tanda tangan,
cap/stempel, dan inisial yang dapat
diidentifikasi dalam rekam medis, atau kode
seseoarang untuk komputerisasi. Harus ada
titel/gelar profesional (dokter, perawat) tidak
boleh ditanda tangani oleh orang lain selain
penulis kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau
mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis
ditambah countersign oleh supervisor dan
ditulis “ telah direview dan dilaksanakan atas
instruksi dari ……… atau telah diperiksa
oleh…………..”

28
Ad. 4. Review Pencatatan
 A.K. memeriksa pencatatan yang tidak lengkap
dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat
dilengkapi dan diperjelas.
 Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan
yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan.
 Singkatan tidak dibolehkan.
 Bila ada salah pencatatan maka bagian yang
salah digaris dan catatan tersebut masih
terbaca, kemudian diberikan keterangan
disampingnya bahwa catatan tersebut
salah/salah menulis rekam medis pasien lain
29
E. Analisis Kualitatif

Kualitatif : S/ review pengisian RM yang berkaitan

ttg ke konsistensi dan isinya merupakan bukti bahwa
RS tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan :
 A.Kualitatif lebih mendalam dari A.Kuantitatif dalam :
1. Mendukung kualitas informasi
2. Merupakan aktifitas dari risk management
3. Membantu “kode penyakit dan tindakan yg lbh spesifik,
penelitian medis, studi administratif dan untuk
pencegahan

30
Lanjutan…………………………..

 Pencatatan yg kurang :”peringatan dlm

meningkatkan pencatatan pd masa yg akan
datang
 Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau
diubah, harus dilakukan secara diplomasi
 Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada
mungkin juga akan mencerminkan pel klinis yg
berpotensi untuk pembayaran ganti rugi
 Kelengkapan informed consent sesuai dg
peraturan yg ditetapkan

31
Lanjutan…………………………..

 Satu kejadian yg menyebabkan pasien cedera

mgkn akan mengekspose fasilitas pel &
pemberi pelayanan ke pihak yg berwenang &
menyebabkan fasilitas & pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yg dialami pasien

32
Komponen analisa kualitatif

 Review kelengkapan dan kekonsistensian

diagnosa
 Review kekonsistensian pencatatan diagnosa
 Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat
perawatan dan pengobatan
 Review adanya informed consent yg seharusnya
ada
 Review cara/praktek pencatatan
 Review hal-hal yg berpotensi menyebabkan
tuntutan ganti rugi
33
a. Review kelengkapan &
kekonsistensian diagnosa
Diagnosa saat msk (admitting diagnosis) “alasan masuk
rawat”
 Diagnosa tambahan
 Differensial diagnosis
 Preoperative diagnosis
 Postoperative diagnosis
 Phatological diagnosis “dari hasil PA”
 Clinical diagnosis (penyebab sakit :etiologi/kel fungsi)
 Diagnosis akhir (diag. kilnis)& prosedur
 Diagnosis utama (principal diagnosis)
 Diagnosa kedua (secondary diagnosis)
34
b. Review Kekonsistensian
Penacatatan
 Konsistensi mrpk suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dg
bagian lain & seluruh bagian
 Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten
 Pencatatan hrs mencerminkan perkembangan info mengenai
kondisi pasien
 Fasilitas pel RJ
 symptom dan hasil pemeriksaan
 Fasilitas pelayanan RI
 Hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik
lainnya & surat pernyataan tindakan harus konsisten. Perbedaan yg
ada akan melihatkan RM yg buruk
 3 hal yg konsisten : cat.perkembangan, instruksi dokter, cat obat

35
c. Pencatatan hal-hal yg
dilakukan saat perawatan &
pengobatan
 RM menjelaskan keadaan pas selama dirawat, &
hrs menyimpan seluruh hasil pemeriksaan &
mencatat tindakan yg telah dilakukan kepd pas
 Contoh : hasil tes normal, pas dlm keadaan baik,
pasien tkh diberi penjelasan dan petunjuk.
Semua hal di atas hrs ada catatan yg melihatkan
kondisi tsb dlm RM. Alasan2 yang mrpk
petunjuk dr setiap keputusan baik u/ melakukan
suatu tindakan ataupun tdk melakukan tindakan

36
d. Review Pencatatan IC

 Surat pernyataan dr pasien u/ suatu

pengobatan hrs digambarkan sec hati-hati
 Dokter hrs didorong tidak hanya sekedar
memenuhi peraturan seperti menjelaskan
efek samping obat yg mungkin timbul. Jika
perlu ditambahkan dalam surat pernyataan

37
e. Review Praktek Pencatatan

 Waktu pencatatan harus ada

 Mudah dibaca, tulisan bagus, tinta yg dipakai
harus tahan lama, penulisan dilakukan dg
hati-hati dan lengkap
 Menggunakan singkatan yg umum : harus
dapat dibaca, jelas, terang terus
 Tidak menulis komentar/hal-hal yg tidak ada
kaitan dg pengobatan pasien

38
f. Review hal-hal yg berpotensi
ganti rugi
 Rekam medis hrs mempunyai semua catatan
mengenai kejadian yg dapat
menyebabkan/berpotensi tuntutan kpd
institusi pelayanan kesehatan/ pemberi
pelayanan sendiri, baik oleh pasien maupun
oleh pihak ketiga

39
Hasil Analisis Kualitatif RM

Dari analisis ini diharapkan :

 Identifikasi catatan yg tdk konsisten & yg tdk ada
mungkin jg akan mencerminkan pel klinis yg
berpotensi untuk membayar ganti rugi
 Kelengkapan IC sesuai dg peraturan yg
ditetapkan
 Suatu kejadian yg menyebabk pas cedera mgkn
akan mengekspose fasilitas pel & pemberi
pelayanan ke pihak yg berwenang &
menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yg dialami pasien

40
Waktu Menganalisis:
 Retrospective Analysis : Sesudah pasien pulang.
Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat
dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang

 Concurrent Analysis : Saat pasien masih

dirawat. Hal ini dilaksanakan di nurse station
untuk mengidentifikasi
kekurangan/ketidaksesuaian/salah
interprestasi secara cepat sebelum
digabungkan. Dalam menerapkan CA fasilitas
pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi cost
and benefitnya. Analisis ini membutuhkan
tambahan biaya dan personil, juga tambahan
ruangan di nurse station.

41
Lanjutan………………………….

Dilain pihak CA memberikan keuntungan

dalam memperbaiki angka kelengkapan RM,
memperbaiki arus informasi kepada bagian
keuangan, memperbaiki kelancaran
pembayaran. Selain itu meningkatkan
pemanfaatan sumber daya, meningkatkan
pelayanan dan pendokumentasian, serta
menurunkan angka RM yang tidak lengkap.
Hal ini sukar diukur namun secara pasti akan
berkembang.

42
 Pada Long Term Care analysis dilakukan
secara berkala perminggu, perbulan, per 3
bulan. Diutamakan dalam perbaikan
pelayanan dan efisiensi pemanfaatan sumber
daya yang ada.

 Pada Pelayanan Rawat Jalan jarang dilakukan

walaupun peningkatan penggunaan fasilitas
ini juga meningkatkan kebutuhan akan
analysis dipelayanan ini.

43
Jadwal Analysis :
 Pada Rawat Jalan setiap hari/berkala
perminggu/bulan.
 Pada Institusi pelayanan Rawat inap acute care
dilakukan perminggu
 Review akhir pada saat pasien pulang
 Long Term Care/Rawat Inap Jangka Panjang
dilakukan : berkala setiap bulan dengan cara
Concurrent Analysis dan saat tranfer
sementara/saat kembali/saat pulang.

44
 F. PENGONTROLAN REKAM MEDIS
YANG TIDAK LENGKAP

 Hasil dari A.K dan K :

 Identifikasi kekurangan yang spesifik
 Pola/gambaran dari pencatatan yang jelek
 Kejadian yang dapat mengakibatkan ganti
rugi
1) Statistik ketidak lengkapan :
 Incompete/Delinquent MR

45
Incomplete MR

Inc.MR Rate :
Inc.MR X 100%

Jl.P.Pulang selama periode melengkapi RM tsb

Contoh:
Jumlah pasien pulang = 75 orang sesudah batas
waktu untuk melengkapi ternyata masih ada 25
berkas pasien pulang tersebut yang masih belum
dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan,
maka Inc.MR = 25/75 X 100% = 33%

46
Delinquent MR

D.MR Rate =
D. MR X 100%

Rata-rata Jl.P.pulang selama periode melengkapi RM

tsb
Contoh :
Ada 50 rekam medis yang masih tidak lengkap sesuda
batas waktu pengisian, rata-rata pasien pulang selama
jangka waktu pengisian = 75
maka D.MR rate = 50/75 X 100% = 67%
 Bila D.MR > 50% ini merupakan masalah yang serius
 Bila Inc.MR sangat tinggi maka D,MR akan > tinggi

47
Persentase Kelengkapan

 Lengkap =  itemyanglengkap x100% 

 semuaitem

 itemyangtidaklengkap x100% 
 Tidak lengkap =  semuaitem

48
Incomplete / Deliquent MR
Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan
rekam medis:
 Age/ jangka waktu : bila D.MR 40%dengan
melewati batas waktu 2/3minggu lebih baik dari
pada D.MR 20% yang melewati batas waktu
beberapa bulan
 Tipe D.MR : D.MR disebabkan tidak adanya
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, hasil
operasi, dan tanda tangan pengesahan lebih
jelek dari pada D.MR yang tidak mempunyai
ringkasan penyakit dan tanda tangan pada
catatan perkembangan

49
Pencatatan Kekurangan dari Rekam Medis
 Pemberi pelayanan kesehatan perlu
mengetahui bahwa mereka mempunyai
rekam medis yang perlu dilengkapi dan apa
saja kekurangannya
 Dalam analisis identifikasi kekurangan MR
dapat dilakukan :
 Membuat catatan kecil dan diletakkan langsung
dalam MR tersebut
 Memberi tanda tangan selotip/stempel dimap
MR

50
Memberi stiker pada lembaran yang
belum lengkap,
Diharapkan pada waktu yang akan
datang telah dilengkapi. Bila setelah
dilakukan analisis retrospective atau
masih terdapat kekurangan sesudah
pasien pulang pada analisis Concurrent
maka fasilitas pelayanan kesehatan
mempnyai beberapa cara agar berkas
MR tersebut dapat dilengkapi.

51
 Pemberi pelayanan kesehatan secara rutin
datang ke Dept.MR
 MR dikirim ketempat yang telah ditetapkan
 MR diletakkan di nurse station
 MR dikirim keruang pemberi pelayanan
kesehatan
Yang penting diingat bahwa RM tidak boleh dibawa
keluar, Fasilitas pelayanan kesehatan karena
suatu waktu pasien datang kefasilitas untuk
mendapatkan pelayanan terutama dalam keadaan
emergency atau untuk kepentingan lain

52
Penyimpanan Rekam Medis Yang Tidak
Lengkap
MR disimpan diunit MR dengan cara:
 Penyimpanan disatukan dalam file MR permanen
 Dipisah dan diberi namapemberi pely. Kes
 Dipisah dan diberi No.MR
Kekurangan dan Keuntungan :
 Penyimpanan dalam MR permanen menyulitkan
pemberi pelayanan kesehatan untuk
mendapatkannya, tapi MR siap Setiap saat bila
diperlukan terutama RS dengan pelayanan RJ
yang biasanya pasien akan kontrol setelah
pulang rawat

53
 Lanjutan……
 pemisahan dengan memberi nama pemberi
pelayanan kesehatan memudahkan bagi mereka
untuk mendapatkannya, tetapi sulit bila suatu
berkas harus dilengkapi oleh banyak pemberi
pelayanan kesehatan

Penggunaan komputer dapat memudahkan banyak

pekerjaan ini :
 Membuat daftar MR yang tidak lengkap per
pemberi pelayanan kesehatan
 Membuat daftar lembaran yang tidak lengkap
pada setiap MR yang tidak lengkap

54
 Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per
dokter atau per tipe kekurangan atau
berdasarkan lamanya D.MR
 Membantu mengetahui lokasi MR yang tidak
• lengkap

55
Final Chart Check

• Berguna untuk merechcek berkas MR yang

telah dilengkapi. MR perlu lengkap tepat
waktu karena Inc.MR menurunkan kualitas
pelayanan kesehatan yang mempengaruhi
perizinan dan akreditasi. Bila pemberi
pelayanan kesehatan tersebut sudah tidak
difasilitas tersebut lagi atau sudah
meninggal maka MR tersebut dikategorikan
sebagai Inc.MR dan biasanya komite rekam
medis mereview dan memberi catatan
56
 G. PENANGGANAN PENCATATAN
YANG TAK DAPAT DILENGKAPI
Yang perlu diperhatikan:

 Praktek pendokumentasian
 Kejadian yang berpotensi untuk pembayaran
ganti rugi
Jika pada A.Kuantitatif ternyata ada
pendokumentasian yang jelek yang tak dapat
dlengkapi atau dikoreksi sesuai yang dilaksanakan,
praktisi rekam medis harus menyampaikan ke
bagian Hukum Staf Medis, menejer administrasi
RS dan kode etik profesi RM.

57
 Setiap situasi mempunyai solusi yang bereda.
Biasanya pendokumentasina yang jelek
menanadakan perlunya perhatian penuh oleh
atasan dalam hal ini komite staf medis termasuk
komite rekam medis, QA dsb.
Contoh :
 Pada A.Kualitatif dinyatakan bahwa form
pemeriksaan fisik bayi baru lahir ada yang tidak
diisi, mungkin lebih tepat disarankan kepada
komite rekam medis untuk mengevalulsi form
tersebut untuk direvisi
 Pada form pencatatan dokter ortopedi dan
dokter mata jarang yang berisi catatan tentang
pemeriksaan ginekologi pasien wanita. Karena
dipikirkan perlu senbagai tanda awal dari penyakit
kanker tidak ada catatannya maka ini dapat
direkomendasikan pada studi program QA untuk
lebih mendalaminya.
58
Pemberi pelayanan kesehatan dapat dihubungi
langsung mengenai pencatatannya yang jelek.
Contoh :
 Pada A.Kualitatif di dapat seorang dokter
menulis menggunakan pulpen tinta cair yang
mengotori kertas dantembus kebagian
belakang sehingga tidak dapat digunakan sisi
belakangnya dan difotokopi. Maka dengan
melihatkan catatan tersebut diminta agar si
dokter menggunakan pulpen yang lain

59
Informasi secara umum mengenai pencatatn yang
jelek dapat diberitakan pada majalah rumah sakit,
majalah dinding di papan pengumuman dan pada
rapat intern lainnya.
Contoh:
 Diagnosa utama yang mempunyai efek pada
penagihan dapat disampaikan pada rapat
intern
 Kliping surat kabar mengenai kasus mal
praktek akibat pencatatn yang jelek
dimasukkan dalam buletin.

60
Lanjutan……..
Akhirnya: harus ada dicatat/ diberi peringatan jika
ada hal/kejadian yang beerpotensi rumah sakit
membayar ganti rugi oleh menejer yang
barkaitan, program QA, atau konsultan hukum.
Identifikasi awal dan analisis kejadian secara
cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal
mungkin kejadian yang berpotensi rumah sakit
membayar ganti rugi.
Dalam penanganan ini sangat penting dijaga
kerahasiaan informasi. Informasi ini sangat
sensitif, dan hanya orang yang mempunyai
autorisasi dapat menangani hal ini. Dianjurkan
agar lebih baik disimpan pada lemari terkunci

61
 I. KESIMPULAN
 Rekam medis berisi informasi setiap
pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
kesehatan kepada pasien
 Rekam medis harus ditulis pada waktu yang
tepat dan berisi informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien, m,enunjang
diagnosa/alasan pasien masuk rawat,
menetapkan pengobatan dan menghasilkan
dokumentasi yang akurat

62
 Mengelola rekam medis dengan cara analisis
pendokumentasian merupakan fungsi yang
penting dari bagian RM pada fasilitas pelayanan
kesehatan. Dengan mereview semua rekam
medis selama atau sesudah pelayanan secara
lengkap dan akurat, praktisi telah memberikan
kontribusi yang sangat bermakna bagi fasilitas
tersebut. Analisis dilakukan secara spesifik
pada setiap pelayanan kesehatan tergantung
dari peraturan dan kebutuhan dari staf medis,
administrasi, keperluan perizinan, akreditasi
dan keperluan sertifikat lainnya. Jadi banyak
fariasi yang dapat dilakukan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan dari setiap prosedur umum
yang dibicarakan pada bab ini tergantung dari
situasi setempat.
63
TERIMA KASIH

64