BST TONSILOFARINGITIS

Perseptor: Aliefah Nur Faatin 130112160544

Dr Meita Dharmayanti, dr., SpA (K), M.Kes Andika Chakra S 130112160628
Annisa Nur Maulidya 130112160533
Haura Hanifah 130112160515
IDENTITAS
Nama : An. RY Nama Orang tua : Ny. S

Tanggal Lahir : 10 Juni 2001 Usia : 42 tahun

Usia : 16 tahun 1 bulan Alamat : Babakan Ciparay, Kota Bandung

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam Pendidikan terakhir : SMA

Suku : Sunda No. HP : 08991927110

Pekerjaan : Pelajar
Tgl Pemeriksan : 6 Maret 2018
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri saat menelan
Anamnesis umum :
Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri saat menelan dirasakan seperti ada yang mengganjal di
tenggorok dan terasa kering. Nyeri diKeluhan disertai dengan adanya
demam tinggi yang terus menerus dirasakan sejak 3 hari yang lalu diikuti
keluhan batuk selama 2 hari. Keluhan disertai dengan tidur mendengkur serta
mual muntah. Muntah 3 kali berupa cairan kuning bercampur makanan.
Keluhan tidak disertai dengan sesak nafas, bengkak pada leher, kejang, serta
penurunan kesadaran. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
ANAMNESIS
Karena keluhannya pasien berobat ke klinik lalu diberikan obat penurun
panas. Keluhan panas pasien membaik namun karena keluhan nyeri menelan
belum membaik pasien dirujuk ke RS Imanuel. Pasien dikesankan difteri
karena ditemukannya bakteri batang pada pemeriksaan apus tenggorok.
Pasien diberikan obat eritromisin lalu di rujuk ke RS Hasan Sadikin.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Pasien lahir dari ibu P2A0, lahir cukup
bulan dan ditolong oleh bidan. Saat ini pasien sekolah kelas 2 SMA, riwayat
imunisasi dasar lengkap. Riwayat tumbuh kembang normal sesuai usianya.
Riwayat kontak dengan pasien difteri tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit ringan
Tanda Vital : Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100x/menit (reguler)
Respirasi : 27x/menit (reguler)
Suhu : 37oC
SpO2 : 99%
Antropometri
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI : 20,65
BMI/U : >2 SD
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
Normosefal simetris, rambut hitam gelap dan tidak mudah rontok.
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kering (-), konjungtivitis (-)
 Hidung : PCH (-), rinorea (-), mimisan (-)
 Mulut : Bibir pucat (-), kebiruan (-), lidah kotor (-), tremor (-)
 Telinga : Kelainan (-), sekret (-)
 Tenggorokan : Tonsil T2-T2, Hiperemis (-) detritus (-), pseudomembran (-)
Leher : KGB tidak teraba, kaku kuduk (-), tidak ada retraksi supraklavikula
Toraks :
 Bentuk dan gerak simetris, tidak ada retraksi
 Pulmo : VBS kanan=kiri, slem (-), crackels (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Jantung : Ictus cordis tampak teraba pada ICS V LMCS
Bunyi jantung S1 S2 normal
 Abdomen : Datar lembut, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri
tekan di epigastrik dan perut kiri bawah (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2 detik, tidak ada edema
 Kulit : Ikterik (-), jaundice (-)
DIAGNOSIS BANDING
Tonsilofaringitis Akut Non-Difteria
Tonsilofaringitis Akut Difteria
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan darah rutin (hb, leukosit, diff count, hematokrit, trombosit, MCV, MCH,
dan MCHC)
- Apus tenggorok untuk pewarnaan Neisser, Albert serta kultur
DIAGNOSIS KERJA
Tonsilofaringitis Akut Non-Difteria
TATALAKSANA
Eritromycin 4x500mg PO
Paracetamol 500mg prn
PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad functionam : Ad bonam
Ad sanactionam : Dubia Ad bonam
TERIMA KASIH