Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamatan
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko
Klinis ! 0
Waktu  1960 2000 +
Litigasi !
 Patient Safety benefit ……..

100

Patient
Safety

Medical Science &

Technology

Aging Population

Clinical Risk 0
Litigation ! Time
2005 2010 +
Insiden Keselamatan Pasien RS
PASIEN

Quality & Safety

Sistem Pelayanan
Klinis Profesional Pemberi Asuhan:
Asuhan Pasien / Patient Care Dokter, Perawat, PPA
Lainnya

Sistem Manajemen
Manajemen Pemilik

 Technical Skill /
Kompetensi  30 %
 Non Technical Skill
 Permenkes 1691 / VIII / 2011
Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

BAB VI
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN SOLUSI

Pasal 11
1. Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal RS dan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
mencakup KTD, KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan
rekomendasi dan solusi dari TKPRS.
3. Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah
diakses oleh yang tidak berhak.
4. Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditujukan untuk
menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
5
 Pasal 12
1. Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dalam waktu paling
lambat 2x24 jam sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1
Peraturan ini.
2. TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden
yang dilaporkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
3. TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan hasil kegiatannya kepada
kepala rumah sakit.Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal RS dan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Pasal 13

1. Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 2
Peraturan ini.
2. Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian dan
memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) secara nasional. 6
 Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar
ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010

• KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

• KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
•71
 Pasien
tidak terpapar Near Miss
(KNC
- Error, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah cedera
-Pelaks Plan action (KTC
tdk komplit - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg
Pasien - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah terpapar (mitigation)
-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission
Pasien Adverse
cedera Event
(Preventable) (KTD
Kejadian Sentinel
 Significant Reportable
potential for harm Tidak
circumstance
situation cedera
KPC
Kondisi Potensial Cedera

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cedera
KTD
(Unpreventable) -Tidak Dpt dicegah
-Unpreventable
Hospital RiskKERANGKA
ManagementKERJA KOMPREHENSIF
: “Payungnya KPRS”
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for
Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass,
2004 10
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko KTD, KNC Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1.
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. …dsb…

*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. ….dsb….
 Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 2.
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

 Upaya Diagnostik & Solusi

Patient 1
3. •Risk Grading Matrix
•Risk Analysis : RCA,
Involvement/ .
Pelaporan FMEA
Communication IKP
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar
 4.

Taksonomi Keselamatan Pasien

 4.
5 6

Faktor Kontribusi Penyebab IKP

IKP= Setiap kejadian atau
1 situasi yg dpt mengakibatkan
Insiden Keselamatan Pasien atau berpotensi
mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad,
2 Hasil / Dampak kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.
pd Pasien
KTD=Kejadian
Insiden Keselamatan
Tidak Diharapkan Cedera (Adverse Event)

KNC=KejadianPasien
Nyaris Cedera Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3 (Unpreventable) (Preventable) 4

KTD Tidak dpt dicegah KTD / KNC Dpt dicegah

Forseeable - unavoidable, Medical Error, Medical
Acceptable, Unforseeable – Negligence,dsb
risk, dsb
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
 Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
 Diagnostik
Pasien Pasien
 Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi
17
PELAPORAN INSIDEN

• Mengapa pelaporan insiden penting?

Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
• Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur
pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
• Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
• Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan
kejadian/insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
PELAPORAN INSIDEN

• Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?

Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan
insiden
mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan,
bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara menganalisa laporan.
• Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden
o Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat
o Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut
disalahkan.
o Laporan sering terlambat
o Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya
menyalahkan (blame culture)
 (Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.
London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
 (Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. : Patient Safety 2030.
London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
WHO
International
Classification
For Patient Safety,
-ICPS- 2009

1. Incident Type
2. Patient Outcomes
3. Patient Characteristics
4. Incident Characteristics
5. Contributing
Factors/Hazards
6. Organizational Outcomes
7. Detection
8. Mitigating Factors
9. Ameliorating Actions
10. Actions Taken to Reduce
Risk

•241
 PENGISIAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN / IKP
(Internal dan Eksternal)
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan Pasien

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam
waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift.
Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yang
dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian
grading.

b. Formulir Laporan Eksternal Insiden Keselamatan Pasien

Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKPRS setelah
dilakukan analisis dan investigasi.
 PENGISIAN FORMULIR LAPORAN EKSTERNAL IKP

KODE RS
Kode RS bersifat unik dan rahasia. Setiap RS akan diberikan kode
khusus untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden
ke KKP-RS.

Cara mendapatkan Kode RS :

- Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS yang

dapat diakses lewat http://www.buk.depkes.go.id dan Kode RS akan
dikirimkan secara online untuk username dan password.

(2016 email : yanmedikwat@gmail.com)

 Form Laporan IKP
I. DATA RS

1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)

2. Jenis RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : mis. RSIA, RS khusus THT, RS
khusus Ortopedi.

3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS : A, B, C, atau D

4. Kapasitas tempat tidur

Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi

5. Propinsi (lokasi RS)

Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.

6. Tanggal Laporan dikirim ke KKPRS

Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS
II. DATA PASIEN

Data Pasien : Nama, No Medical Record dan No Ruangan, hanya diisi di

Formulir Laporan Internal :
- Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
- No MR : (jelas)
- Ruangan: diisi nama ruangan dan nomor kamar misal : Ruangan
Melati kamar 301

Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl masuk RS

dan jam diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal (lihat = Lampiran
Formulir Laporan IKP)

- Umur : Pilih salah satu (jelas)

- Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
- Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas)
- Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)
III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC) terjadi. Buat
prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam
kerja / shift.

2. Insiden
Diisi insiden misal :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah
dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.

3. Kronologis insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden.
Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat /
asumsi pelapor.

4. Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden
Misal : petugas / keluarga pasien dll

6. Insiden menyangkut pasien :

Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD

7. Tempat / Lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD

8. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi

Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu)
Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan suspect
Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka
penanggung jawab kasus adalah : Dokter Spesialis Bedah.
Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum
9. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misalnya :
a. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi.
Insiden : salah hasil lab. pada pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium

b. Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan

pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu
pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi

c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan.
Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi
oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unit penyebab : Instalasi Bedah
10. Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
Kematian : jelas
Cedera irreversible / cedera berat :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen
misal lumpuh, cacat.
Cedera reversible / cedera sedang :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal
luka robek
Cedera ringan :
cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus
di rawat misal luka lecet.
Tidak ada cedera, tidak ada luka
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden

Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang
sama tidak terulang lagi.

12. Tindakan dilakukan oleh

Pilihlah salah satu :
- Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja
misal ; dokter, perawat.
- Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal ; analis, asisten apoteker,
radiografer, bidan.

13. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
- Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
- Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
IV. TIPE INSIDEN

Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis

dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden
yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
 TIPE INSIDEN
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur Klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
5. Medikasi / Cairan IV
6. Darah / Produk Darah
7. Nutrisi

Tipe Insiden 8. Oxigen / Gas / Uap

9. Alat / Perlengkapan Medis
10. Perilaku
11. Jatuh
12. Kecelakaan Pasien
13. Infrastruktur / Bangunan / Peralatan tetap
14. Sumber2 / Manajemen Organisasi
15. Laboratorium
 Tipe Insiden Subtipe Insiden
i. Serah terima
ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu / Antrian
iv. Rujukan / Konsultasi
v. Admisi
a. Proses vi. Keluar/Pulang dari Ranap-RS
vii. Transfer Perawatan (Transfer of care)
viii.Identifikasi Pasien
1. Administrasi
ix. Consent
Klinis
x. Pembagian tugas
xi. Respons terhadap kegawatdaruratan
i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
b. Masalah
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pelayanan
 Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
i. Skrining / Pencegahan / Medical check up
ii. Diagnosis / Assessment
iii. Prosedur / Pengobatan / Intervensi
a. Proses iv. General care / Management
v. Test / Investigasi
vi. Spesimen / Hasil
2.Prosedur
vii.Belum dipulangkan (Detention/ Restraint)
Klinis
i. Tidak perform ketika dibutuhkan/ indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
b. Masalah
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pengobatan / prosedur
vi. Salah bagian tubuh / sisi/
 Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
 Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
i. Bekteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
a. Tipe organisme
v. Protozoa
vi. Rickettsia
4. Infeksi
vii. Prion (Partikel protein yg infeksius)
Nosokomial
viii.Organisme tidak teridentifikasi
(Hospital
i. Bloodstream
Assosiated
ii. Bagian yang dioperasi
Infection)
iii. Abses
iv. Pneumonia
b. Tipe / Bagian infeksi
v. Kanul IV
vi. Protesis infeksi
vii. Drain/ tube urin
viii.Jaringan lunak
 a. Medikasi / Cairan infus i. Daftar Medikasi
ii. Daftar Cairan infus
yang terkait
i. Peresepan
ii. Persiapan / Dispensing
iii. Pemaketan
b. Proses penggunaan iv. Pengantaran
medikasi / Cairan infus v. Pemberian
vi. Suply / pesan
vii. Penyimpanan
5.
viii. Monitoring
Medikasi i. Salah pasien
/ Cairan ii. Salah obat
Infus iii. Salah dosis / kekuatan / frekuensi
iv. Salah formulasi / presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah / kuantitas
c. Masalah vii. Salah Dispensing Label / Instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Ommited medicine or dose
xi. Obat kadaluarsa
xii. Adverse drug reaction
Tipe Insiden Subtipe Insiden
i. Produk selular
a. Transfusi darah / Produk ii. Faktor clotting
darah terkait iii. Albumin / Plasma protein
iv. Imunoglobulin
i. Test pre transfusi
6. Transfusi ii. Peresepan
darah / Produk iii. Persiapan / Dispensing
darah b. Proses Transfusi iv. Pengantaran
darah / Produk v. Pemberian
darah terkait vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii.Presentasi / Pemaketan
ix. Suply / Pesan
 Tipe Insiden Subtipe Insiden
i. Salah pasien
ii. Salah Darah / Produk darah
iii. Salah dosis / Frekuensi
iv. Salah jumlah
(6. Transfusi darah / v. Salah label dispensing / Instruksi
c. Masalah
Produk darah) vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii.Obat atau Dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (Adverse effect)
 Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
i. Diet umum
a. Nutrisi yang terkait
ii. Diet khusus
i. Peresepan / Permintaan
ii. Persiapan / Manufactur / Proses
memasak
b. Proses nutrisi iii. Supply / order
iv. Presentation
v. Dispensing / Alokasi
7. Nutrisi vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii.Penyimpanan
i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah jumlah
c. Masalah
iv. Salah Frekuensi
v. Salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan
 Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
a. Oksigen / Gas terkait Daftar oksigen /gas terkait
i. Label Cilinder / warna kode / Index
pin
ii. Peresepan
b. Proses penggunaan
iii. Pemberian
oksigen / Gas
iv. Pengantaran
v. Suply / order
8.
vi. Penyimpanan
Oksigen
i. Salah pasien
/ Gas
ii. Salah gas
iii. Salah rate / flow / konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
c. Masalah
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii.Kontaminasi
 Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
a. Tipe Alat medis / Daftar Alat medis / Alat kesehatan /
Alat kesehatan / Equipment property
Equipment Property
9. Alat medis i. Presentation / Pemaketan tidak baik
/ Alat ii. Ketidaktersediaan
kesehatan / iii. Inapropiate for task
Equipment iv. Tidak bersih / Tidak steril
b. Masalah
property v. Kegagalan / Malfungsi
vi. Dislodgement / Miskoneksi /
Removal
vii. User error
 Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
i. Tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
iii. Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan substansi
a. Perilaku pasien / Abuse
v. Menggangu (Harrassment)
10. Diskriminasitif / Berprasangka,
Perilaku Berkeliaran, Melarikan diri
i. Sengaja mencederai diri, Bunuh diri
i. Agresi verbal
ii. Kekerasan fisik
b. Aggression /
iii. Kekerasan seksual
Assault
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa
 Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
I. Tersandung
II. Slip
a. Tipe Jatuh III. Kolaps
IV. Hilang keseimbangan

I. Velbed
11.
II. Tempat tidur
Jatuh
III. Kursi
IV. Strecher
b. Keterlibatan
V. Toilet
VI. Peralatan terapi
VII. Tangga
VIII.Dibawa/dibantu oleh orang lain
 Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
I. Kontak dengan benda/binatang
II. Kontak dengan orang
a. Benturan tumpul
III. Hancur, remuk
IV. Gesekan kasar
I. Cakaran,Sayatan
II. Tusukan
b. Serangan tajam/tusukan
III. Gigitan, sengatan
12.
IV. Serangan tajam lainnya
Kecelakaan
I. Struck by Explosive Blast
c. Other Mechanical Force
II. Contact with Machinery
I. Excessive Heat
d. Thermal Mechanism
II. Excessive Cooling
I. Mechanical Threat to Breathing
e. Threat to Breathing II. Drowning/Near Drowning
III. Confinement to Oxygen-Deficient Place
 Tipe
Subtipe Insiden
Insiden
I. Poisoning by Chemical or Other
f. Exposure to Chemical Substance
or Other Substance II. Corrosion by Chemical or Other
Substance
I. Exposure to Electricity/Radiation
g. Other Specified II. Exposure to Sound/Vibration
(12. Kecelakaan)
Mechanism of Injury III. Exposure to Air Pressure
IV. Exposure to Low Gravity
h. Exposure to (Effect of)
Weather, Natural
Disaster, or Other
Force of Nature
Tipe Insiden Subtipe Insiden
I. Daftar struktur
13. a. Structure/Building/
II. Daftar Bangunan
Infrastructure/ Fixture Involved
III. Daftar Fixture
Buildings /
I. Inadekuat
Fixtures b. Masalah
II. Damaged/Faulty/Worn

a. Matching of Workload Management

b. Bed/Service Availability/Adequacy
14. c. Human Resource/
Resource / d. Staff Availability/Adequacy
Manajemen e. Organization of Teams/People
organisasi f. Protocols/ Kebijakan/ SOP Guideline
g. Ketersediaan / Adequacy
 a. Pick up/pengambilan
b. Transport
c. Sorting
15. d. Data entry
Laboratorium / e. Prosesing
Patologi f. Verifikasi / Validasi
g. Hasil
 Outcome Pasien

International Classification of
Diseases
Patofisiologi
International Classsification of
Primary Care 2nd ed
Jenis kerugian /
bahaya (harm) International Classification of
Outcome Diseases
Pasien Luka
International Classification fo
External Causes of Injury
Lain-lain

Derajat kerugian /
 lanjutan......
bahaya (harm)
 Tidak ada

Ringan
Derajat kerugian / bahaya
Moderat
(harm)
Outcome
Hebat (severe)
Pasien
Kematian
International Classification of
Dampak Sosial dan / atau
Functioning .
ekonomis
Disabilitas dan Kesehatan

•651
 Outcome Organisasi

Kerugian harta milik (property)

Length of Stay bertambah

Admisi ke Area Perawatan Khusus
Pengobatan/Pemeriksaan tambahan
Bertambahnya tuntutan Alur kerja yang terganggu / Kelambatan
Alokasi Sumber bagi Pasien bagi pasien lain
Outcome
organisasi Perlu tambahan staf
Perlu tambahan peralatan
Perhatian Media
Keluhan Formal
Reputasi yang rusak (WHO, International Classification For Patient Safety,
-ICPS- 2009)
Lain-latin
•661
Contoh :

Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur

Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan

analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasi komprehensif (root cause analyisis).
Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
1. Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden /
dampak terhadap pasien
2. Akar masalah (root cause).
Penyebab yang melatar belakangi penyebab langsung
(underlying cause)
 FAKTOR KONTRIBUTOR,
KOMPONEN & SUBKOMPONEN

Faktor kontributor adalah faktor yang melatar belakangi

terjadinya insiden.
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan
penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada
tabel dibawah ini.
Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
1.FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS

Komponen

Regulator dan Ekonomi

Peraturan & Kebijakan Depkes
Peraturan Nasional
Hubungan dengan Organisasi lain
 2.FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangan

e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan diklat

g. Prosedur & Kebijakan

h. Fasilitas & Perlengkapan

i. Manajemen Risiko

j. Manajemen K3

k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude kerja

b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM a. Ketersediaan

Diklat b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang berbeda

c. Beban Kerja yang optimal

Manajemen Training Pelatihan / Refreshing

 3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen SubKomponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik

c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping

b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan

c. Manajemen Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan & Pemeliharaan Peralatan

 4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif

b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden

 5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS

Komponen SubKomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
 6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen SubKomponen

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SPO

b. Ketersediaan SPO

c. Kualitas Informasi

d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas

b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO

 7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian

b. Bahasa

c. Kondisi Sosial

d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian

c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b. Komunikasi antar Profesi

c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1, petunjuk pengisian
lihat buku pedoman).

a.Faktor Eksternal / di luar RS

b.Faktor Organisasi dan Manajemen
c.Faktor Lingkungan kerja
d.Faktor Tim
e.Faktor Petugas & Kinerja
f.Faktor Tugas
g.Faktor Pasien
h.Faktor Komunikasi

1. Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

..................................................................................................................................................................

2. Faktor akar penyebab masalah (underlying  root cause)

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi

No Akar masalah Rekomendasi / Solusi

1
2
3
4

NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Contoh :
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi
adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi
ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat

2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)

Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance
alat tidak ada
Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi

3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :

Jangka pendek
Jangka menengah
Jangka panjang
 Laporan berdasarkan Tipe Insiden

PROSES / PROSEDUR KLINIS

• Kematian yg disebabkan keterlambatan penanganan karena
hasil CT Scan yg terlambat dibaca o/ SpR

DOKUMENTASI
• Salah cetak nama pasien di label ID : TARA  TORA
• Salah ID hasil ekspertise CT Scan
• Rekam medik pasien dengan 2 data yg berbeda : Nama
sama DIAH, umur beda : 25 thn dan 64 thn, alamat sama
Majalaya, dokter sama, diagnose berbeda : DHF dan CKD
ec. Nefropathy Diabetes.
• Salah menulis no lab oleh kasir UGD
Arjaty/IMRK/2008
 Laporan berdasarkan Tipe Insiden

KECELAKAAN
 Pasien tersengat listrik saat di px EKG, terjadi letupan pada roll kabel
 Kemerahan post pyelolithotomy akibat mesin penghangat

INFRASTRUKTUR
 Asap fogging masuk melalui ventilasi AC, pasien sesak nafas

ALAT MEDIS / ALAT KESEHATAN

 Kerusakan alat steril : tidak tersedia lagi jas operasi steril (sebelumnya ada
3 operasi cito)  3 operasi tertunda j.00 – 04.30.
 Warm mattress rusak tidak terdeteksi sehingga mengakibatkan luka bakar
pada pasien
 Tabung oksigen terjatuh dan bocor
 Kepala meja operasi jatuh dari handlenya
 Laporan berdasarkan Tipe Insiden
LABORATORIUM / PATOLOGI
• Hasil lab berbeda lab on line dgn hasil print out : trombosit 88.000 –
164.000
• Hasilsudah ada di computer, padahal pasien belum diambil darahnya.
Ternyata petugas lab salah entry nama pasien yg mirip
• Salah memberikan informasi hasil laboratorium
• Petugas laboratorim memeriksa darah Ny X menggunakan sampel Tn Y
• Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium
tidak sesuai klinis
• Salah input order laboratorium kedalam computer
• Hasil laboratorium lambat diberitahukan ke dokter
• Spesimen darah pasien tidak dikerjakan oleh petugas laboratorium
• Petugas laboratorium salah menyerahkan hasil laboratorium
• Petugas laboratorium salah menuliskan golongan darah pada kartu
golongan darah
• Pemeriksaan pasien Hipokalemi dengan mesin elektrolit menggunakan
reagen sisa
 PANDUAN “E-REPORTING” IKP

Cara untuk mendapatkan password e-reporting Insiden

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (IKP RS) melalui situs
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan yaitu
www.buk.depkes.go.id

1. Rumah Sakit yang telah memiliki nomor Registrasi Rumah Sakit

A. Membuat surat permintaan password (format terlampir) ditujukan

kepada Kementerian Kesehatan, sedangkan Rumah Sakit yang
telah teregistrasi tetapi belum mengetahui nomor Registrasinya
dapat melihat di situs www.buk.depkes.go.id
 B. Surat permintaan password dapat di-scan dan dikirim
via email kepada Sekretariat KPPRS dengan alamat
yanmedikwat@gmail.com subdit.rspendidikan@gmail.com
C. Password akan dikirim oleh Sekretariat KKPRS melalui
email resmi Rumah Sakit dan harus segera diganti oleh
tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk keamanan
dan kerahasiaan.

2. Rumah Sakit yang belum memiliki nomor Registrasi

silahkan menghubungi Dinas Kesehatan Propinsi
Format surat permintaan password pelaporan IKP di RS
a. Buka situs Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
www.buk.depkes.go.id
b. Klik kotak Data Rumah Sakit / RS ONLINE
“The world is a dangerous place
to live; not because of the
people who are evil, but because
of the people who don't do
anything about it.“
(Albert Einstein)
 Bila Keselamatan Pasien tidak
dijadikan “Sahabat” Rumah Sakit,
cepat atau lambat dia akan berbalik
menjadi “Musuh” Rumah Sakit.

(Nico A.Lumenta, 2008)

"Knowledge rests not upon truth alone, but upon error also."
— Carl Jung
 Terimakasih
Atas perhatiannya

dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Ketua Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit - PERSI