DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
KONSEP DOKUMENTASI

• Dokumentasi merupakan pekerjaan mencatat

atau merekam peristiwa dan objek mau pun a
ktivitas pemberian jasa (pelayanan) yang dian
ggap berharga/penting
• Dokumentasi merupakan suatu informasi leng
kap meliputi status kesehatan pasien, kebutu
han pasien, kegiatan asuhan keperawatan se
rta respon pasien terhadap asuhan yang diteri
manya.
TUJUAN DOKUMENTASI

• Sarana Komunikasi
Membantu koordinasi askep yang diberikan tim dan
mencegah informasi berulang terhadap pasien atau
anggota tim kesehatan lain
• Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya melindungi pasien terhadap kualitas p
elayanan keperawatan yang diterima dan perlindunga
n terhadap keamanan dalam melaksanakan tugasnya.
Dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketida
kpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hu
kum
• Sebagai Sarana Pendidikan
• Sebagai Sumber Data Penelitian
• Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Keseha
tan
• Sumber Data Perencanaan Askep Berkelanju
tan
PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

DITINJAU DARI SEGI ISI

Mengandung nilai administratif dan nilai huku
m
Rangkaian pendokumentasian kegiatan yank
ep merupakan alat pembelaan yang sah bila
terjadi gugatan
Mengandung nilai keuangan
Dapat menggambarkan tinggi rendahnya biay
a perawatan yang merupakan sumber perenc
anaan keuangan RS
Mengandung nilai riset
Pencatatan mengandung data/informasi yang
dapat digunakan sebagai objek penelitian
Mengandung nilai edukasi
Dapat digunakan sebagai referensi bahan pe
ngajaran di bidang profesi pemakai
 DITINJAU DARI TEKHNIK PENCATATAN
 Menulis nama pasien di setiap halaman catatan perawat
 Mudah dibaca, sebaiknya gunakan tinta biru/hitam
 Akurat, catatan dengan menulis tanggal,waktu
 Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima
 Jika terjadi kesalahan , coret satu kali kemudian tulis kata “sal
ah” di atas serta paraf yang jelas. Validasi pencatatan akan ru
sak jika ada penghapusan
 Tulis nama jelas dan bubuhi tanda tangan
 Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangi
dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman ter
sebut
JENIS PENCATATAN PENDOKUMENTASIAN

CATATAN PASIEN SECARA TRADISIONAL

Merupakan catatan berorientasi pada sumber di
mana setiap sumber mempunyai catatan sendiri.
Catatan perawatan terpisah dari catatan dokter
Ditulis dalam bentuk naratif
Sulit menghubungkan keadaan yang benar sesu
ai perkembangan pasien
CATATAN BERORIENTASI MASALAH
Merupakan pencatatan berorientasi pada masala
h yang sedang dialami pasien.
Sistem ini dikenal dengan nama “Problem Orient
ed Method (POR)”
KOMPONEN DASAR POR

• Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat pen

yakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehat
an keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan l
ain-lain, data dasar tergantung dari unit atau jenis
asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar
unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
• Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasi
l kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa
gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laborato
rium yang abnormal, masalah psikologis, atau ma
salah sosial
• Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap
masalah yang ada. Dengan demikian peraw
at dapat merencanakan sesuai kebutuhan p
asen.
• Catatan Perkembangan Pasen. Merupaka
n semua catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasen selama dalam perawatan.
BENTUK CATATAN POR
 Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)
Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawa
tan secara umum, khususnya pada keadaan pase
n yang sering berubah-ubah dengan cepat.
 Catatan secara Naratif (Notes)
 Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Note
s)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan ten
tang keadaan pasen selama dirawat, baik mengen
ai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhka
n
CATATAN PERKEMBANGAN PASEN
(SUSUNAN PENCATATAN)

1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkaj
ian awal pasen.
S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pas
Ien
O : Objective  Data yang diobservasi oleh peraw
at atau keluarga.
A : Analisys  Kesimpulan dari objektif dan subj
ektif
P : Planning  Rencana tindakan yang akan dila
kuakan berdasarkan analisis
Contoh S O A P :
TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P
30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi
O : pada balutan luka terlihat warna
jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal dari
penyembuhan
P : teruskan perawatan luka.
2. S OAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pa
sien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilak
ukan.
S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien
O : Objective  Data yang diobservasi
A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data obj
ektif dan subjektif
P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap ma
salah
I : Implementation  Bagaimana dilakukan
E : Evaluation  Respons pasen terhadap tindaka
n keperawatan
R : Revised  Apakah rencana keperawatan ak
an dirubah
CONTOH S O A P I E R

TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P.I.E.R

30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar

luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari
3. D . A . R.
Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk me
ngatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat
meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunika
si yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyele
saian masalah di antara tim kesehatan.
D : Data.
Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A : Action.
Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi m
asalah
R : Respons.
Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melih
at tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
CONTOH D.A.R
TGL. WAKTU MASALAH D.A.R

3/2/99 21.00 Nyeri/Pain D : Pasien menangis ketika mau b.a k.

karena merasa panas dan nyeri

A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai

instruksi dokter

R : Pasen masih
kesakitan

23.00 Resiko Infeksi D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6

kali, warna kuning butek

A : Urin kultur, awasi tanda vital,

banyak minum, bed rest

Peningkatan Suhu D : Suhu 39,5 0C

A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali),

suhu 39,3 0C
KESIMPULAN
• Keperawatan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedan
g dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yan
g mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi d
iri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dap
at dicapai apabila perawat mampu menunjukan kemampuan
nya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampila
n yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasik
an semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik d
an benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan kesina
mbungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, d
an tanggungjawab perawat dalam pemberian askep dan me
ngevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu instit
usi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.