Anda di halaman 1dari 26

MORNING REPORT

RSJ Menur Surabaya

OLEH:
DM JAGA IGD RSJ MENUR

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 1


Kunjungan di IGD 2-7 Februari 2018
Total Kunjungan: 33 pasien
MRS 11
BARU 12 RAWAT JALAN 1

JIWA RUJUK 0
33 MRS 18
LAMA 21 RAWAT JALAN 3
RUJUK 0
MRS 0
BARU 1 RAWAT JALAN 1
NON RUJUK 0
JIWA
1 MRS 0
LAMA 0 RAWAT JALAN 0
RUJUK
DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 0 2
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 27 tahun
Tempat, tanggal lahir : Tuban, 13 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Pencol RT.08/RW.05 Kec. Widang, Tuban
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Status : Belum kawin
Suku bangsa : Jawa
Tanggal pemeriksaan : 14 Februari 2018

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 3


Keluhan Utama :
Tidak mau tidur

Keluhan Tambahan :
Tidak mau makan,

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 4


P (Heteroanamnesis dengan Ayah pasien)

Pasien datang ke IGD RSJ Menur diantar oleh ibu, ayah, dan adik pasien
pukul 16.30 WIB pada tanggal 14 Februari 2018. Pasien diantar karena tidak mau
tidur dan tidak mau makan sejak 4 hari yang lalu. Pasien tidak mau tidur karna
merasa tidak ngantuk dan tidak merasa lapar namun pasien tetap merokok dan
minum kopi. Jika keluarga menasehati pasien untuk makan dan tidur, pasien
menjadi marah dan membanting pintu. Sejak 4 hari yang lalu pasien kadang
terlihat sedih, melamun dan menangis, karena pasien ingin bekerja seperti teman-
temannya. Pasien sehari-hari membantu Ayahnya mengupas kedondong untuk
dijual. Pasien rajin beribadah tanpa diminta. Pasien masih mau keluar rumah dan
bertemu dengan teman-temannya sambil bermain HP. Pasien riwayat MRS selama
3 minggu di RSJ Menur pada tanggal 3 Januari 2018 dan KRS pada tanggal 25
Januari 2018.

3/18/2018 DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 5


Tidur : Pasien
tidak mau tidur
Mandi : Pasien
Ibadah : Pasien
mandi 2x sehari
beribadah tanpa
atas kemauan
diperintah
sendiri

Makan : pasien Aktivitas : pasien


tidak mau
makan
ADL sering bersedih,
melamun, dan
menangis

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 6


P

Jiwa Medis Penggunaan NAPZA


Pasien pernah MRS di RSJ Menur pada : • Hipertensi (-) • Pasien tidak pernah
Bulan September 2016 selama 3 minggu • Diabetes (-) mengkonsumsi
Bulan Oktober 2017 selama 2 minggu. Napza
Bulan November 2017 selama 3 minggu • Penggunaan
Bulan Januari 2018 selama 3 minggu. Alkohol (-)
• Merokok (+)

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 7


Riwayat Pengobatan
Pada bulan September 2016, pasien MRS selama 3 minggu dan mendapatkan obat Chlorpromazine
1x100 mg, Trifluoperazine 2x5 mg, Trihexyphenidyl HCL 2x2 mg
Bulan Oktober 2017, pasien MRS selama 2 minggu dan mendapatkan obat Chlorpromazine 1x50 mg
Bulan November 2017, pasien MRS selama 3 minggu dan mendapatkan obat Clozapine 1x25 mg,
Trifluoperazine 2x5 mg
Bulan Januari 2018, pasien MRS selama 3 minggu dan mendapatkan obat Chlorpromazine 1x100 mg,
Trifluoperazine 2x5 mg, Trihexyphenidyl HCL 2x2 mg

Pada bulan maret tahun 2013 pasien dibawa oleh ibunya ke RSJ Menur karena ngamuk-ngamuk
diperkebunan warga, MRS selama 6 minggu. Ketika di rawat pasien mendapatkan obat
chlorpromazine 2 x 100 mg , Trifluoperazine 2 x 10 mg , thioridazine 2 x 2 mg . . Setelah KRS pasien
tidak pernah kontrol dan minum obat .
9 bulan yang lalu tepat pada juni 2017 ibu pasien ke puskesmas untuk memeriksakan pasien lalu
pasien diberikan obat Trihexyphenidyl HCL 2 x 2mg, Haloperidol 2 x 5 mg

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 8


Kronologi

2013 2018

Pada bulan September 2016 selama 3 minggu


Pada bulan Oktober 2017 selama 2 minggu.
Pada bulan November 2017 selama 3 minggu
Pada bulan Januari 2018 selama 3 minggu.

• Pada tahun 2013 pasien di rawat di RSJ Menur selama 6 minggu karena menggamuk di kebun warga.
• Padan tanggal 11 februari 2018 pasien dibawa
DOKTER MUDAke
RSJIGD RSJ
MENUR Menur2018
FEBRUARI karena ngamuk-ngamuk memukul ibunya
9
dan memcahkan kaca jendela , serta ketawa-ketawa sendiri dan mondar-mandir
GENOGRAM

Pasien
Sakit Jiwa
Laki – laki
Pasien merupakan anak pertama dari pertama dari 3 bersaudara
Perempuan Di keluarga tidak ada yang menderita gangguan jiwa.
Meninggal
meninggal
DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 10
Autoanamnesis
Ket : DM = Dokter Muda
PX = Pasien
• DM : Selamat malam mas, saya DM jaga hari ini, nama mas siapa?
• PX : (pasien menyebutkan namanya)
• DM : mas tau ini dimana ?
• PX : tau di rumah sakit
• DM : sama siapa kesini mas ?
• PX : sama bapak dan saudara
• DM : mas tahu kenapa dibawa kesini ?
• PX : waktu saya nyuci baju disuruh bapak sekalian mandi cepat-cepat, katanya
mau diajak rekreasi
• DM : oh bapak yang nyuruh?
• PX : iya tapi perasaan saya udah mulai gak enak
DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 11
• DM : gak enak gimana mas?
• PX : ya gak enak bakal dibawa kesini
• DM : mas tau kenapa dibawa kesini?
• PX : gak tau bapak saya
• DM : mas katanya dirumah nyiram lantai pakai air ya? Itu kenapa mas?
• PX : iya sebenarnya saya sudah merasa gak enak, ada gangguan gangguan
terus disekitar saya, makanya saya gitu
• DM : gangguan seperti apa mas? Bisa diceritakan?
• PX : yaaaaaaa saya seperti melihat banyak bayangan disekitar saya, sekarang
juga masih lihat (sambil menunjuk arah jendela yang bergerak-gerak)
• DM : mas sejak kapan melihat bayangan-bayangan seperti itu?
• PX : sudah sejak seminggu ini mas dan mengganggu kerjaan saya
• DM: bayangannya seperti apa yang mas lihat?
• Px: bayangan seperti jin dan siluman

3/18/2018 DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 12


DM : terus bayangannya itu ngapain aja mas?
PX : yaa jinnya itu seperti godain saya, kadang juga nakut-nakutin saya
DM: terus mas merasa takut?
PX : ya mas, makanya saya kalau tidur sering matiin lampu biar gak keliatan
DM : selain itu apa yang mas lakukan lagi biar tidak takut lagi?
PX : saya sering kunci pintu kamar, kalau ke kamar mandi minta anter ibu
DM : mas selain diganggu bayangan, ada dengar suara-suara gak yang ganggu?
PX: ada suara-suara juga ganggu
DM : suaranya seperti apa mas? Suara laki-laki atau perempuan?
PX : macem-macem, kadang cowok, cewek, banci, kadang siluman jin gitu. Suaranya juga bisa niru suara mas
mbaknya, seperti tipuan
DM : suaranya itu pernah ngomong apa ke mas? Ada mengejek atau menghina mas gak? Atau mungkin
nyuruh mas melakukan sesuatu?
PX : kadang ya ngejek, kadang nyuruh seperti nyuruh nyiram lantai itu, kadang juga suara gak jelas

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 13


• DM : terus mas selalu ikutin suruhan dari suaranya itu?
• PX : ya kalau bagus saya ikutin kalau gak, ya gak saya ikutin
• DM : tadi mas bilang bayangannya itu ganggu kerjaan mas, memang mas
kerja apa?
• PX : saya kerja di counter jual pulsa sama paketan, dulu ngikut orang jaga
counter, sekarang punya sendiri kecil-kecilan
• DM : oh bagus gitu kalau mas sudah ada kerjaan, mas udah berapa lama
kerja?
• PX : udah setahunan, tapi seminggu ini udah gak kerja karena bangun
kesiangan
• DM: kenapa bangun kesiangan?
• Px: iya tiap malem gak bisa tidur karena sering diganggu suara-suara dan
bayangan
• DM: jam berapa tidurnya?
• Px: jam 3 jam 4 an

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 14


• DM : tadi kan mas bilang, suaranya itu nyuruh buat nyiram lantai, itu
disuruh atau ada yang menggerakkan?
• PX : itu disuruh tapi kadang ada yang gerakin juga, kadang saya bisa
ngelawan kadang nggak
• DM:

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 15


Faktor yang Mempengaruhi

Faktor premorbid : pendiam dan tertutup

Faktor pencetus : Belum ditemukan

Faktor organik : Tidak ditemukan

Faktor lingkungan : Tidak ditemukan

Faktor keturunan: Tidak ditemukan

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 16


PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna
•Vital Sign IGD
•TD : 110/70 mmHg
•Nadi : 90 x/menit
•RR : 18 x/menit
•Suhu : 36,7 C

•Kesadaran : Kompos mentis


•K/L : a/i/c/d : -/-/-/- , Pembesaran KGB leher (-)
•Thorax : Retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves/ves, Rh -/-, Wh -/-
• Abdomen : Nyeri tekan (-), BU (+) N,
•Ekstremitas : Akral hangat, kering, merah, vulnus apertum digiti I manus Dextra CRT : <2 detik.

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 17


Status neurologis
 GCS : 4/5/6
 Pupil : 3mm/3 mm, bulat, isokor, RCL +/+
 Meningeal sign : kaku kuduk -, brudzinky 1-3 : dbn
 Nervus kranialis : II,III,IV,VI,VII,IX,XII : dbn
 Motorik : extremitas atas : 5/5
extremitas bawah : 5/5
 Sensoris : Dalam Batas Normal
 Ref. Fisiologis : Babinski -/-
Hoffman -/-
Trommer -/-
 Ref. Patologis: BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 18


Status Psikiatri
 Kesan umum :
 Fisik : Laki-laki, wajah sesuai usia, cukup rapi , terfiksasi
 Psikis : Pasien tampak gelisah
 Psikomotor : Meningkat
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
 Kontak Verbal : (+) lancar, relevan
non-verbal : kontak mata (+)
 Kesadaran : Berubah
 Orientasi : WTO (+/+/+) disorientasi (-)
 Daya ingat : cukup
 Mood/Afek Mood : disforik
Afek : Dangkal

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 19


• Proses Berpikir Arus : Koheren
Isi : Ide bunuh diri
Bentuk : non-realistik
• Persepsi Halusinasi A/V : auditorik (+), visual (-)
Ilusi :-
• Psikomotor : Meningkat
• Tingkat intelegensi : cukup
• Kemauan ADL : menurun
tanggung jawab : menurun
hobi : tidak ada
mengisi waktu luang : Tidak ada
melakukan pekerjaan rutin: menurun
• Tilikan :1
• Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya
DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 20
RESUME
Pasien laki laki berusia 27 tahun dibawa ke IGD RSJ Menur diantar oleh ibu
ayah dan kakak pasien karena ngamuk-ngamuk sejak 2 hari ini, pasien mengamuk
sehingga memukul kepala ibunya dan memecahkan kaca jendela menggunakan
tangan kosong hingga melukai ibu jari pasien. Menurut ibunya pasien sempat
meminta celurit yang dibawa tetangga ketika lewat di depan rumah yang akan
digunakan untuk bunuh diri. Namun ibu pasien melarangnya dan kemudian pasien
mengamuk. Pasien mendengar bisikan yang menyuruh pasien agar bunuh diri.
Dirumah pasien juga meminta benda-benda tajam untuk bunuh diri. Pasien sulit tidur,
biasanya ketika sulit tidur pasien mondar-mandir, sering tertawa sendiri dan bicara
sendiri.
dari autoanamnesa pasien mendapat bisikan yang menyuruhnya untuk bunuh
diri. Bicara lancar ekspresi datar, dari pemeriksaan fisik, status interna dalam batas
normal, status neurologis dalam batas normal, dari status pskiatri kesan umum laki-
laki wajah sesuai usia penampilan cukup rapi , terfiksasi, kontak verbal, relevan,lancar.
Kesadaran berubah, disorientasi tidak ditemukan. Mood disforik, afek dangkal.
Ditemukan kekacauan proses berfikir arus koheren bentuk non realistik tilikan 1 .

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 21


DIAGNOSIS

• Axis I : F 20.10 ( skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan)


• DD :
• Axis II : premorbid : pendiam dan tertutup
• Axis III : Vulnus apertum digiti I manus dextra
• Axis IV : belum ditemukan
• Axis V : GAF scale 20-11 ( Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas
sangat
berat dalam komunikasi & mengurus diri)

3/18/2018 DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 22


PLANNING
• MRS
• Konsul Sp.KJ
• Medikamentosa :
•Trifluoperazine 5mg 2 x 1
•Chlorpromazine 25 mg 0-0-1
• Non medikamentosa
• Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien, terapi yang akan diberikan, efek samping dari obat,
prognosis pasien
• Psikoterapi suportif individual
• Membangun hubungan yang baik antara keluarga dan pasien
•Monitoring
• Tanda dan Gejala
• TTV
• Efek obat
• Efek samping obat
• Kepatuhan minum obat

3/18/2018 DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 23


PROGNOSIS
• 1. Kepribadian : pendiam dan tertutup (buruk)
• 2. Onset : 2 Bulan
(buruk)
• 3. Jenis : skizofrenia Hebefrenik berkelanjutan (buruk)
• 4. Usia : 27 tahun (buruk)
• 5. Pengobatan : Putus obat (buruk)
• 6.Pencetus : belum ditemukan (buruk)
• 7. Pekerjaan : Tidak bekerja (buruk)
• 8. Pendidikan : SLTA (baik)
• 9. Status nikah : Belum menikah (buruk)
• 10. Faktor keturunan : Tidak ada (baik)
• 11. Dukungan keluarga : Keluarga mendukung (baik)
• 12. Sosial ekonomi : Menengah ke bawah (buruk)
• 13. Faktor Organik : Tidak ada (baik)

DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 24


Prognosis: Dubia ad Malam

3/18/2018 DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 25


Terima Kasih

3/18/2018 DOKTER MUDA RSJ MENUR FEBRUARI 2018 26