Anda di halaman 1dari 53

Inhibitors of the Renin-

Angiotensin-Aldosterone System
Oleh:

Satria
Imran
Riska
Hujaima

Pembimbing: dr. William


Pendahuluan
• ACE-inhibitor pertama (1977 oleh kelompok
Squibb) captopril pilihan utama  untuk
terapi gagal jantung, disfungsi ventrikel kiri
(LV), dan juga hipertensi dan proteksi
kardiovaskular (CV)
• Tujuan  mengamati karakteristik
farmakologis, penggunaan, dan keterbatasan
obat tersebut dan teman sejenisnya,
angiotensin receptor blocker (ARBs).
Mekanisme Kerja ACE Inhibitor

Peranan ganda angiotensin-converting enzym (ACE) inhibitor,


mencegah dan mengobati penyakit jantung.
Mekanisme Inhibisi RAAS

Sistem renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) dan dimana cara


hambatannya
Reseptor Angiotensin II

AT-1
Reseptor
Angiotensin II
AT-2

ARBs yang digunakan secara klinis


dianggap sebagai blocker AT-1
Peranan subtipe reseptor angiotensin II
Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron
Faktor yang menstimulasi pelepasan renin  menstimulasi aldosteron :

Tekanan darah arteri yang rendah

Penurunan reabsorbsi Na pada tubulus distal, diet ↓


Na, terapi diuretik

Penurunan volume darah

Peningkatan aktivitas simpatik beta


Mekanisme Renal
Efek Samping ACE Inhibitor

• Batuk
• Hipotensi
• Efek Samping Terhadap Ginjal dan
Hiponatremia
• Angioedema
• Neutropenia
Kontraindikasi
• stenosis arteri renalis bilateral
• Kehamilan
• alergi atau hipersensitivitas
• hiperkalemia
ACE inhibitor untuk gagal jantung
ACE Inhibitor sebagai Terapi Pencegahan pada
Disfungsi Awal Ventrikel Kiri

• ACE inhibitor  terapi pencegahan untuk


Disfungsi ventrikel kiri, yaitu captopril oleh
SAVE dan enalaprol oleh SLOVD.
• Penggunaan 12 tahun pada pasien
asimptomatik menunjukkan perbaikan
mortalitas dengan ACE inhibitor. Keuntungan
ini ditemukan tanpa adanya terapi diuretic
awal.
Bagaimana Diuretik dibandingkan dengan ACE
Inhibitor?

• postinfark tanpa gagal jantung dengan fungsi


LV sedikit tertekancaptopril ACE inhibitor >>
dibandingkan diuretik furosemide, tapi
diuretik lebih unggul dalam mengurangi
retensi natrium dan air.
ACE Inhibitor Ditambah b-blocker untuk Gagal
Jantung

• Berkurangnya angka kematian dengan b-


blocker (risiko relatif 0,68) ditunjukkan dengan
dan tanpa inhibitor ACE dan kombinasi
menjadi optimal (risiko relatif 0,83). ß-blocker
dapat diberikan pertama.
Remodeling postinfark
Peran angiotensin II dan reseptor AT-1 pada cedera
glomerular dan gagal ginjal yang progresif
Captopril, The Grand Daddy

• Captopril hipertensi, gagal jantung,


disfungsi postinfarct LV, dan nefropati diabetic
tipe 1
• Pada HT dosis harian rata-rata 25 - 50 mg oral
2-3 kali sehari
• Pada CHF dosis uji 6,25 mg  12,5 mg tiga kali
sehari50 mg 3 kali sehari jika bisa
ditoleransi.
• Kontraindikasi stenosis arteri ginjal bilateral;
stenosis arteri ginjal pada ginjal tunggal;
penyakit ginjal karena imun, penyakit
terutama kolagen vaskular; gagal ginjal berat,
neutropenia dan hipotensi sistemik.
Kehamilankontraindikasi absolut untuk
semua ACE inhibitor untuk semua trimester.
• Efek samping Batuk, gagal ginjal sementara,
angioedema, dan hiperkalemia.
• Efek samping yang berhubungan dengan imun
 gangguan rasa pengecapan, ruam kulit
karena kekebalan, dan neutropenia
Enalapril

• Enalapril hipertensi, gagal jantung, dan


untuk mengurangi perkembangan gagal
jantung pada pasien tanpa gejala dengan
disfungsi LV, mencegah kejadian iskemik
koroner.
• Pada HT dosis 2,5-20 mg sebagai satu atau
dua dosis harian.
• Kontraindikasi: Kehamilan, stenosis arteri
ginjal bilateral atau stenosis arteri ginjal
tunggal harus dieksklusi
• Efek Samping: Batuk, angioedema
Benazepril
• antihipertensi
• dosis satu kali sehari, dosis optimal pada
hipertensi adalah 10 mg dua kali sehari.
• Dalam percobaan ACCOMPLISH pasien
hipertensi, benazepril satu kali sehari yang
dikombinasi dengan CCB kerja panjang
amlodipin memberikan perlindungan
kardiovaskuler yang lebih baik dibandingkan
dengan ketika dikombinasi dengan diuretik .
Fosinopril
• Dalam sebuah percobaan klinis besar,
fosinopril 40-80 mg satu kali sehari bersifat
antihipertensi, dan diperlukan penambahan
diuretik pada sekurang-kurangnya setengah
dari jumlah pasien. Dibandingkan dengan
amlodipin, obat ini kurang bersifat
antihipertensi tetapi mengurangi antigen PAI-1
(plasminogen activator inhibitor-1), yang tidak
dimiliki amlodipin.
Perindopril
• Pada CHF, efek 2 mg dosis pertama
didokumentasikan dengan baik dan
tampaknya tidak menyebabkan atau sedikit
menyebabkan hipotensi, berkebalikan dengan
elanapril atau captopril dosis rendah.
• Perindopril diberi lisensi oleh FDA "untuk
mengurangi risiko mortalitas kardiovaskuler
atau infark miokardium nonfatal pada pasien
dengan penyakit jantung koroner stabil”
Quinapril
• Pada hipertensi  dosis awal 10 mg 1-2 kali
sehari hingga dosis maksimum 80 mg/hari.
Dosis harus disesuaikan dengan menilai
respon puncak (2-6 jam setelah pemberian)
dan respon dasar (sebelum pemberian
selanjutnya). Apabila dikombinasi dengan
diuretik, dosis awal dapat dikurangi hingga 5
mg/hari. Pada CHF, dosis awal 5 mg dua kali
sehari ditingkatkan titrasinya hingga dosis
maintenans 10-20 mg dua kali sehari
Ramipril
• antihipertensi kerja panjang pada dosis 2,5-20
mg pada pemberian satu atau dua kali sehari.
Obat ini juga diizinkan untuk gagal jantung
pasca-infark miokardium (dosis 12,5-5 mg dua
kali sehari) dan perlindungan kardiovaskuler.
Obat ini dikemukakan sebagai ACE-inhibitor
relatif spesifik jaringan.
Trandolapril
• Pada hipertensi, dosis awal 1 mg per hari pada
pasien yang bukan bangsa kulit hitam dan 2
mg per hari pada pasien berkulit hitam.
Sebagian besar pasien memerlukan 2-4 mg
satu kali per hari. Jika dosis 4 mg satu kali
sehari tidak adekuat, dapat dicoba dosis
terbagi dua kali sehari, atau obat yang
dikombinasi dengan diuretik (trandolapril-
verapamil [Tarka]).
Zofenopril
• Dosis dalam penelitian SMILE pada infark
miokardium akut berat adalah 7,5 mg di awal,
diulangi setelah 12 jam, kemudian digandakan
hingga target 30 mg dua kali sehari. Selama 48
pekan follow up terdapat penurunan 29%
risiko mortalitas.
Lisinopril
• Pada pasien hipertensi, CHF, dan infark
miokardium akut di Amerika Serikat dan
Inggris, dan juga untuk nefropati diabetik di
Inggris.
• Dosis awal adalah 2,5 mg hingga 5 mg pada
gagal jantung, dan dosis maintenansnya
adalah 5-20 mg. Pada hipertensi, dosis awal
sebesar 10 mg satu kali sehari dan dosis biasa
berkisar 20-40 mg per hari.
Kesimpulan
• Inhibisi RAAS ditetapkan untuk terapi dan
pencegahan penyakit kardiovaskuler.
• Pada pasien CHF memulai terapi dengan
inhibisi ACE sedini mungkin dalam perjalanan
penyakit gagal jantung, bahkan ketika gagal
jantung hanya bersifat ringan hingga sedang,
dan apakah pada gagal jantung simtomatik
maupun asimtomatik.
Continue...
• Pada hipertensi, ACE-inhibitor efektif sebagai
monoterapi dalam menurunkan tekanan
darah pada sebagian besar kelompok pasien
kecuali pasien berkulit hitam, yang mungkin
memerlukan dosis yang lebih tinggi.
• Pada infark miokardium akut fase awal, ACE-
inhibitor mencapai penurunan mortalitas yang
paling sederhana tetapi signifikan secara
statistik (6%-11%).
Continue...
• Pada disfungsi ventrikel kiri asimtomatik,
apakah pasca-infark atau lainnya, ACE-
inhibitor dapat mencegah perkembangan CHF
seperti yang ditunjukkan oleh dua percobaan
berskala besar, SAVE dan SOLVD. Percobaan
yang disebutkan terakhir memiliki lama follow
up 12 tahun.
Continue...
• Pada nefropati diabetik juvenil, inhibisi ACE
yang ditambahkan pada antihipertensi lain
mencapai penurunan endpoint berat, seperti
kematian, dialisis, dan transplantasi ginjal.
• Pada nefropati non-diabetes, renoproteksi
terjadi secara independen dari penurunan
tekanan darah dengan ramipril pada
penelitian REIN dan AASK.
Continue...
• Profilaksis kardiovaskuler pada pasien
berisiko tinggi dan sedang yang diteliti oleh
HOPE dan EUROPA ditemukan penurunan
endpoint berat, antara lain infark miokardium,
stroke, dan semua penyebab mortalitas.
• ARB bekerja pada tempat yang berbeda dari
ACE-inhibitor untuk memblok efek
angiotensin II pada reseptor AT-1.
Continue...
• ARB berhasil mengobati gagal jantung
• Pada penelitian ARB dan gagal jantung
pasca-infark miokardium, valsartan ekuivalen
dengan captopril dalam mengurangi kematian
dan penyakit kardiovaskuler berbahaya,
disertai berkurangnya batuk, kemerahan pada
kulit, dan gangguan pengecapan (percobaan
VALIANT). Kekurangannya adalah
meningkatkan hipertensi dan masalah ginjal
• Eplerenon diberikan kepada pasien dengan
gagal jantung sistolik ringan (NYHA kelas II) di
atas terapi gagal jantung standar saat ini,
termasuk diuretik.
• ARB lebih baik dalam mengurangi stroke dan
gagal jantung, tetapi tidak dengan penyakit
jantung koroner.
• berkurangnya perkembangan diabetes baru
• Kontraindikasi ACE-inhibitor dan ARB sedikit
• Kombinasi terapi ACE inhibitor–ARB dapat
menyebabkan gangguan ginjal pada pasien
dengan risiko kardiovaskuler tinggi
• Aldosteron, efektor akhir RAAS, meningkat
pada gagal jantung, baik secara sistemik
maupun lokal di jantung dengan efek samping
yang meliputi retensi natrium.