Anda di halaman 1dari 59

PEDOMAN PENGISIAN

KUESIONER
SURVEI KESEHATAN DAERAH
PROPINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2003
TATA CARA UMUM
 TELITI DAN BACA DGN SEKSAMA
KUESIONER, APAKAH ADA
HALAMAN YANG HILANG, ATAU
TIDAK BERATURAN
 LANGKAH BERIKUTNYA ADALAH
ETIKA DALAM MENGAJUKAN
PERTANYAAN :
1. Sebelum suasuk ke rumah responden, saudara
harus minta izin masuk dengan mengucapkan
salam atau mengetok pintu
2. Mulailah dgn memperkenalkan diri dan
menjelaskan maksud kedatangan saudara bila
perlu tunjukkan surat tugas/tanda pengenal
saudara
3. Beri penjelasan ttg pentingnya survei ini
diadakan dan yakinkan kepada mereka mengenai
kerahasiaan data yg diperoleh
4. Jelaskan bahwa data-data yang dikumpulkan
akan dipergunakan untuk keperluan perencanaan
pembangunan kesehatan di kab/kota tsb
5. Tdk seorangpun diperkenankan untuk menemani
petugas kecuali ketua tim atau pendamping yang
memang diperlukan (mis. Penterjemah,
penunjuk jalan). Jawaban yg dicatat hanya
jawaban dari responden. Hindari keterlibatan
orang lain dlm memberikan jawaban ataupun
mempengaruhi responden dlm menjawab
pertanyaan.
6. Kerjasama yg baik dgn responden perlu
diperhatikan sehingga responden tidak segan-
segan untuk menjawab pertanyaan dgn jujur
7. Tunjukkan sikap ramah tamah dan sopan kepada
mereka. Gunakan kecakapan, kesabaran saudara
dlm menghadapi berbagai sikap responden agar
wawancara berjalan lancar
8. Jangan memberikan tanggapan yg tidak
baik thd jawaban yg diberikan responden
9. Bersikap tenang, sabar dan bijaksana dlm
menghadapi suasana yg tidak
menguntungkan
10. Lakukan kunjungan ulang bila kunjungan
pertama tidak berhasil menemui
responden atau tidak berhasil
mendapatkan keterangan yg diperlukan
DAFTAR KODE ENTRI DATA
KAB/KOTA KODE ENTRI PETUGAS
OKI 01.00.000 HENNY K
OKU 02.00.000 RITA ZAHARA
M. ENIM 03.00.000 HAMZAH
LAHAT 04.00.000 MANSYUR
MURA 05.00.000 NURYANTO
MUBA 06.00.000
PALEMBANG 07.00.000 SELLA
PRABUMULIH 08.00.000
L.LINGGAU 09.00.000
PAGAR ALAM 10.00.000
BANYUASIN 11.00.000 FERY FAHRIZAL
Kabupaten OKI (Kode : 01)
Total Population : 983242
Jumlah
No. Urut Comunity Name Kecamatan Clusters
Penduduk
01 BUMI ARJO LEMPUING 3267 1
02 TUGUMULYO LEMPUING 9971 1
03 KAMPUNG BARU MESUJI 5490 1
04 KARYA USAHA MESUJI 1385 1
05 KARYA MUKTI MESUJI 1137 1
06 SUNGAI CEPER P.PANGGANG 3483 1
07 BUMI PRATAMA MANDIRA P.PANGGANG 17909 2
08 TULUNG SELAPAN ULU T. SELAPAN 3052 1
09 SIMPANG TIGA T. SELAPAN 3919 1
10 TANJUNG SERANG KOTA K.AGUNG 2906 1
11 TANJUNG SERIAN TG. RAJA 1061 1
12 SUNGAI PINANG II TG. RAJA 5312 1
13 PENYANDINGAN TG. RAJA 1321 1
14 KOTA DARO I TG. RAJA 4133 1
15 SUKA CINTA MUARA KUANG 4380 1
16 TALANG TENGAH MUARA KUANG 2624 1
17 SERI TANJUNG TG. BATU 3761 2
18 TANJUNG DAYANG TG. BATU 2771 1
19 MERANJAT II TG. BATU 2851 1
20 TEBING GERINTING INDRALAYA 3087 1
21 SAKATIGA SEBRANG INDRALAYA 1006 1
22 PELABUHAN DALAM PEMULUTAN 4398 1
23 PEMULUTAN ILIR PEMULUTAN 3305 1
24 BELANTI SP. PADANG 2359 1
25 BUBUSAN JEJAWI 1935 1
26 MUARA BATUN JEJAWI 5641 1
27 SERDANG PAMPANGAN 869 1
28 MUKTI JAYA AIR SUGIHAN 1363 1
Total 30
Kabupaten OKU (Kode : 02)
Total Population : 1060218

No. Urut Comunity Name Kecamatan Estimated Selected

01 SIPATUHU BANDING AGUNG 3858 1


02 TANJUNG KARI PULAU BERINGIN 1358 1
03 MUARA SINDANG TIMUR PULAU BERINGIN 738 1
04 PEMATANG DANAU PULAU BERINGIN 769 1
05 PASAR MUARA DUA MUARADUA 12205 1
06 NEGERI CAYA BUAY SANDANG AJI 1027 1
07 DAMARPURA SIMPANG 3225 1
08 NEGERI RATU SIMPANG 741 1
09 PAKU SENGKUNYIT MARTAPURA 10753 1
10 NYIUR SAYAK SEMIDANG AJI 922 1
11 MENDINGAN ULU OGAN 1807 1
12 KARYA JAYA PENINJAUAN 3423 3
13 JATI MULYO II MADANG SUKU II 3476 1
14 TEGAL REJO BELITANG 2791 1
15 ULAK BUNTAR BELITANG II 2681 1
16 RAMAN JAYA BELITANG II 4517 1
17 SUMBER HARAPAN BELITANG II 3833 1
18 KARYA MAKMUR BELITANG III 2015 1
19 CAMPANG TIGA ULU CEMPAKA 5227 1
20 JAYA MULYA SEMENDAWAI SUKU III 2632 1
21 SUGIH WARAS SEMENDAWAI SUKU III 1192 1
22 NIRWANA SEMENDAWAI SUKU III 5165 1
23 MARGOREJO SEMENDAWAI SUKU III 3050 1
24 CAHAYA NEGERI SEMENDAWAI SUKU III 1315 1
25 KOTA TANAH SEMENDAWAI SUKU III 3071 1
26 PASAR LAMA BATURAJA TIMUR 3925 1
27 SUKAJADI BATURAJA TIMUR 8097 1
28 TANJUNG KARANG BATURAJA BARAT 429 1
----------------------- ---------------- ------------
Total 30
Kabupaten Muara Enim (Kode : 03)
Comunity Name Kecamatan Estimated Selected
No. Urut
(Desa) Population Clusters
01 MUARA EMIL TANJUNG AGUNG 1665 1
02 SUKA MERINDU LUBAI 3144 1
03 TANJUNG ENIM SELATAN LAWANG KIDUL 7458 2
04 TANJUNG ENIM LAWANG KIDUL 11313 1
05 TEGAL REJO LAWANG KIDUL 10458 2
06 LINGGA LAWANG KIDUL 8192 1
07 KARANG RAJA MUARA ENIM 5724 1
08 SAKA JAYA MUARA ENIM 1050 1
09 LUBUK EMPELAS MUARA ENIM 1433 1
10 MUARA ENIM MUARA ENIM 8503 1
11 HARAPAN JAYA MUARA ENIM 1210 1
12 UJANMAS LAMA UJAN MAS 5650 1
13 UJANMAS BARU UJAN MAS 5054 1
14 PENANGGIRAN GUNUNG MEGANG 7706 1
15 CINTA KASIH GUNUNG MEGANG 3416 1
16 BULANG GUNUNG MEGANG 1906 1
17 BANUAYU RAMBANG DANGKU 4867 1
18 KURIPAN RAMBANG DANGKU 2818 1
19 SIKU RAMBANG DANGKU 2598 1
20 TALANG UBI UTARA TALANG UBI 6515 1
21 TANJUNG KURUNG PENUKAL ABAB 1542 2
22 SUKARAMI PENUKAL UTARA 1751 1
23 KARANG ENDAH GELUMBANG 3896 1
24 TELUK JAYA GELUMBANG 949 1
25 GAUNG ASAM LEMBAK 1800 1
26 MODONG SUNGAI ROTAN 2028 1
27 DANAU RATA SUNGAI ROTAN 3420 1
Total 30
Kabupaten Lahat (Kode : 04)
Total Population : 514094
Estimated Selected
No. Urut Comunity Name Kecamatan
Population Clusters
01 SINDANG PANJANG TANJUNG SAKTI 2774 1
02 KEPALA SIRING TANJUNG SAKTI 839 1
03 PADANG GUMAY PULAU PINANG 267 1
04 LESUNG BATU PULAU PINANG 1264 1
05 KARANG TANDING JARAI 464 1
06 SELEMAN ILIR MUARA PINANG 1092 1
07 JARAKAN PENDOPO 1677 1
08 AIR KANDIS PENDOPO 1169 1
09 AIR KELINSAR ULU MUSI 2245 1
10 PADANG TEPONG ULU MUSI 2449 1
11 PENANTIAN PASMA AIR KERUH 1127 1
12 TANJUNG BERINGIN PASMA AIR KERUH 817 1
13 TG KUPANG TEBING TINGGI 4646 1
14 PS TEBING TINGGI TEBING TINGGI 6269 1
15 LUBUK KELUMPANG TEBING TINGGI 1970 1
16 MACANG MANIS TALANG PADANG 437 1
17 KEBAN AGUNG SP I KIKIM SELATAN 289 1
18 PANDAN ARANG KIKIM SELATAN 1093 1
19 SUNGAI LARU KIKIM TENGAH 1796 1
20 BANDAR AGUNG LAHAT 11978 1
21 PASAR LAMA LAHAT 10674 2
22 BD PJKA LAHAT LAHAT 2872 1
23 SUKANEGARA LAHAT 1576 1
24 BANJAR NEGARA LAHAT 461 1
25 BD PJKA AGUNG LAHAT 1194 1
26 MAKARTITAMA LAHAT 1319 1
27 KARANG ENDAH MERAPI 430 1
28 BANJAR SARI MERAPI 1791 1
29 MUARA LAWAI MERAPI 2035 1
----------------------- ---------------- ------------
Total 30
Kabupaten MURA (Kode : 05)
No. Urut Comunity Name Kecamatan Estimated Selected

01 SUNGAI BAUNG RAWAS ULU 3429 1


02 LUBUK KEMANG RAWAS ULU 1602 1
03 LAWANG AGUNG RUPIT 4874 1
04 SUKARAJA KARANG JAYA 1957 1
05 MUARA TIKU KARANG JAYA 1928 1
06 EMBACANG BARU KARANG JAYA 2594 1
07 MADANG BKL. ULU 2355 2
08 TERAWAS BKL. ULU 4528 2
09 BABAT BKL. ULU 2986 1
10 SUMBER KARYA BKL. ULU 2202 1
11 NAPAL MELINTANG SELANGIT 676 1
12 TEGAL REJO TUGU MULYO 2607 1
13 MATARAM TUGU MULYO 3241 2
14 NGADIREJO TUGU MULYO 1208 1
15 AIR SATAN MUARA BELITI 1420 1
16 KERTOSONO JAYA LOKA 1093 1
17 JAYA TUNGGAL MUARA KELINGI 1248 1
18 REMAYU MUARA KELINGI 2002 1
19 JAYA BAKTI MUARA KELINGI 1711 1
20 KARYA MUKTI MUARA KELINGI 1557 1
21 SEMANGUS BARU MUARA LAKITAN 1745 1
22 WONOSARI MEGANG SAKTI 3143 1
23 MEGANG SAKTI V MEGANG SAKTI 3094 1
24 PAUH I RAWAS ILIR 2630 1
25 BINA KARYA KARANG DAPO 1445 1
26 SUMBER MAKMUR NIBUNG 2227 1
27 KARYA MAKMUR NIBUNG 2809 1
----------------------- ---------------- ------------
Total 30
Kabupaten MUBA (kode : 06)
Comunity Name Kecamatan Estimated Selected
No. Urut
Population Clusters
01 NGULAK I SANGA DESA 4964 1
02 BANGUN HARJO (SP6,8) BABAT TOMAN 868 2
03 BUKIT INDAH (B3) BABAT TOMAN 1448 2
04 AIR PUTIH ULU (C1,2) BABAT TOMAN 2298 1
05 TOMAN BABAT TOMAN 4797 1
06 ULAK PACEH JAYA BABAT TOMAN 2439 1
07 SAUD BATANG HARI LEKO 1052 1
08 TALANG MANDUNG SUNGAI KERUH 1024 1
09 RUKUN RAHAYU SUNGAI KERUH 1085 1
10 KAYUARA SEKAYU 5893 1
11 DANAU CALA LAIS 3339 1
12 TANJUNG AGUNG LAIS 2228 1
13 TELUK LAIS 2959 1
14 BERLIAN MAKMUR SUNGAI LILIN 3972 1
15 BUMI KENCANA SUNGAI LILIN 3110 1
16 SUMBER AGUNG KELUANG 1695 1
17 DAWAS KELUANG 3526 1
18 CIPTA PRAJA KELUANG 2047 1
19 MULYA AGUNG BAYUNG LENCIR 1233 1
20 TRI MULYA AGUNG BAYUNG LENCIR 3258 1
21 SRI KARANG REJO BAYUNG LENCIR 1397 1
22 BUMI AGUNG BAYUNG LENCIR 1189 1
23 PANDAN SARI BAYUNG LENCIR 1549 1
24 PENINGGALAN BAYUNG LENCIR 2662 1
25 BERLIAN JAYA UPT A2 BAYUNG LENCIR 1973 1
26 SUMBER SARI U[T D4 BAYUNG LENCIR 1800 1
27 BANDAR JAYA D8 BAYUNG LENCIR 1670 1
28 BAYUNG LENCIR BAYUNG LENCIR 7582 1
----------------------- ---------------- ------------
Total 30
Kota Palembang (Kode : 07)
Estimated Selected
No. Urut Comunity Name Kecamatan
Population Clusters
01 28 ILIR ILIR BARAT II 2143 1
02 KEMAS RINDO KERTAPATI 12809 2
03 SENTOSA SEBERANG ULU II 12374 2
04 TANGGA TAKAT SEBERANG ULU II 14407 1
05 13 ULU SEBERANG ULU II 11397 1
06 PLAJU ILIR PLAJU 12719 2
07 LOROK PAKJO ILIR BARAT I 23414 1
08 BUKIT BARU ILIR BARAT I 12440 1
09 TALANG SEMUT BUKIT KECIL 7997 1
10 20 ILIR 1 ILIR TIMUR I 12731 1
11 SEI PANGERAN ILIR TIMUR I 11205 1
12 20 ILIR III ILIR TIMUR I 10498 1
13 SEKIP JAYA KEMUNING 15657 2
14 PIPA REJA KEMUNING 14802 1
15 TALANG AMAN KEMUNING 11547 1
16 8 ILIR ILIR TIMUR II 18268 3
17 SEI LAIS KALIDONI 10575 1
18 SEI SELINCAH KALIDONI 16112 2
19 SIALANG SAKO 19923 2
20 SUKARAMI SUKARAMI 13908 2
21 ALANG-ALANG LEBAR SUKARAMI 18487 1
----------------------- ---------------- ------------
Total 30
Kota Prabumulih (Kode : 08)
Total Population : 124567
Estimated Selected
No. Urut Comunity Name Kecamatan
Population Clusters
01 KARANGAN BINDU RAMBANG KAPAK TENGAH 1723 2
02 TANJUNG MENANG RAMBANG KAPAK TENGAH 2420 1
03 KARYA MULYA RAMBANG KAPAK TENGAH 1745 1
04 SUKA RAJA PRABUMULIH TIMUR 3332 1
05 KARANG RAJA PRABUMULIH TIMUR 14698 3
06 MUARA DUA PRABUMULIH TIMUR 5500 1
07 GUNUNG IBUL BARAT PRABUMULIH TIMUR 6683 2
08 GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR 8111 1
09 GUNUNG KEMALA PRABUMULIH BARAT 2187 2
10 PATIH GALUNG PRABUMULIH BARAT 11812 2
11 PRABUMULIH PRABUMULIH BARAT 6949 2
12 MAJASARI PRABUMULIH BARAT 5865 1
13 WONOSARI PRABUMULIH BARAT 9100 1
14 PASAR PRABUMULIH PRABUMULIH BARAT 9706 2
15 MANGGA BESAR PRABUMULIH BARAT 8726 3
16 PAYUHPUTAT CAMBAI 3387 1
17 TANJUNG TELANG CAMBAI 1405 1
18 SUNGAI MEDANG CAMBAI 3763 1
19 SINDUR CAMBAI 1431 2
----------------------- ---------------- ------------
Total 30
Kota Lubuk Linggau (Kode : 09)
Total Population : 166491
Comunity Name Kecamatan Estimated Selected
No. Urut
Population Clusters
01 LUBUK AMAN LUBUK LINGGAU BARAT 3069 1
02 SUKAJADI LUBUK LINGGAU BARAT 2653 1
03 MUARA ENIM LUBUK LINGGAU BARAT 3295 1
04 BANDUNG KANAN LUBUK LINGGAU BARAT 4065 1
05 LUBUK TANJUNG I LUBUK LINGGAU BARAT 4130 1
06 LUBUK TANJUNG II LUBUK LINGGAU BARAT 3555 1
07 SIDOREJO I LUBUK LINGGAU BARAT 3572 1
08 SIDOREJO II LUBUK LINGGAU BARAT 4672 2
09 ULAK SURUNG I LUBUK LINGGAU BARAT 6602 2
10 ULAK SURUNG II LUBUK LINGGAU BARAT 5509 1
11 TANAH PERIUK LUBUK LINGGAU SELATAN 4963 2
12 LUBUK KUPANG LUBUK LINGGAU SELATAN 4184 2
13 JAWA KIRI II LUBUK LINGGAU TIMUR 4692 1
14 JAWA KIRI I LUBUK LINGGAU TIMUR 6556 1
15 JAWA KANAN LUBUK LINGGAU TIMUR 6313 2
16 TABA JEMEKEH I LUBUK LINGGAU TIMUR 7900 5
17 TABA JEMEKEH III LUBUK LINGGAU TIMUR 3844 2
18 MEGANG I LUBUK LINGGAU TIMUR 6540 1
19 MEGANG III LUBUK LINGGAU TIMUR 3189 1
20 BENALU I LUBUK LINGGAU UTARA 622 1
Total 30
Kota Pagar Alam (Kode : 10)
Total Population : 111391
Estimated Selected
No. Urut Comunity Name Kecamatan
Population Clusters
01 MUARA SINDANG DEMPO SELATAN 558 1
02 LUBUK BUNTAK DEMPO SELATAN 503 1
03 KARANG ANYAR DEMPO SELATAN 438 1
04 MINGKIK DEMPO SELATAN 876 1
05 JOKOH DEMPO TENGAH 1266 1
06 KARANG DALO DEMPO TENGAH 2248 2
07 TEGUR WANGI LAMA DEMPO UTARA 1039 1
08 GN AGUNG LAMA DEMPO UTARA 690 1
09 PAGARDIN DEMPO UTARA 1272 1
10 PAGAR AGUNG PAGAR ALAM SELATAN 1023 1
11 BERINGIN SAKTI PAGAR ALAM SELATAN 1198 1
12 TINGGI HARI PAGAR ALAM SELATAN 618 1
13 SUKAMULYA PAGAR ALAM SELATAN 5565 1
14 SIDOREJO PAGAR ALAM SELATAN 6206 2
15 NENDAAGUNG PAGAR ALAM SELATAN 5824 1
16 PNPX GN DEMPO PAGAR ALAM SELATAN 3368 1
17 TALANG TINGGI PAGAR ALAM UTARA 1506 1
18 TALANG DARAT PAGAR ALAM UTARA 1223 1
19 PEMATANG BANGO PAGAR ALAM UTARA 1731 1
20 SUKOREJO PAGAR ALAM UTARA 7722 2
21 BANGUN SARI PAGAR ALAM UTARA 1498 1
22 ALUN DUA PAGAR ALAM UTARA 1489 3
23 BERINGIN JAYA PAGAR ALAM UTARA 5232 2
24 PENGANDONAN PAGAR ALAM UTARA 2077 1
----------------------- ----------------------------
Total 30
Kabupaten Banyuasin (Kode : 11)
Total Population : 706244
Comunity Name Kecamatan Estimated Selected
No. Urut
(Desa) Population Clusters
01 TALANG KEMANG RANTAU BAYUR 2568 1
02 LUBUK LANCANG BETUNG 5044 1
03 TANJUNG LAUT BETUNG 2435 1
04 BETUNG BETUNG 21301 3
05 WONODADI PULAU RIMAU 1886 2
06 KARANG MANUNGGAL PULAU RIMAU 4208 1
07 TELUK TENGGULANG PULAU RIMAU 3688 1
08 PANGKALAN BALAI BANYUASIN III 13786 1
09 SETERIO BANYUASIN III 4281 1
10 LANGKAN BANYUASIN III 4431 1
11 PULAU BANYUASIN III 5874 1
12 REJODADI BANYUASIN III 3868 1
13 KENTEN TALANG KELAPA 28843 1
14 SUNGAI REBO BANYUASIN I 6516 1
15 TELUK TENGGIRIK BANYUASIN I 3569 1
16 TANJUNG KERANG RAMBUTAN 1751 1
17 SUNGAI PINANG RAMBUTAN 6629 1
18 SUNGAI KEDUKAN RAMBUTAN 5780 1
19 UPTV J.18/SIDOMULYO MUARA PADANG 2794 1
20 DAYA MAKMUR MUARA PADANG 2380 1
21 TIRTO HARJO MUARA PADANG 1849 1
22 MAKARTI JAYA MAKARTI JAYA 5311 2
23 MUARA BARU BANYUASIN II 2190 1
24 SUNGSANG II BANYUASIN II 7479 1
25 MUKTI JAYA MUARA TELANG 2330 1
26 TELANG SARI MUARA TELANG 2867 1
Total 30
SURVEI KESEHATAN MASYARAKAT SUMSEL 2003
( Responden adalah istri / ibu kepala rumah tangga )

NOMOR RESPONDEN
RW RT RUMAH
TANGGA
Pewawancara :
Tanggal : Jam mulai : WIB Jam selesai : WIB
Kehadiran pihak lain dalam wawancara : 1 = Tidak ada
2 = Ada (sebutkan) .......... Orang
Nama responden Umur : .......................... tahun
Alamat : No. Rumah : RT : RW :
A. IDENTITAS RESPONDEN DAN KELUARGA RESPONDEN
YANG TINGGAL DALAM SATU RUMAH
No. Nama Sex Tgl. Umur Keluarga Pen- Pekerja- Rokok
Lahir Hubungan urutan didikan an
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 2 1 2 3
2 1 2 1 2 3
3 1 2 1 2 3
4 1 2 1 2 3
5 1 2 1 2 3
6 1 2 1 2 3
7 1 2 1 2 3
8 1 2 1 2 3
9 1 2 1 2 3
10 1 2 1 2 3
11 1 2 1 2 3
12 1 2 1 2 3
13 1 2 1 2 3
14 1 2 1 2 3
15 1 2 1 2 3

Keterangan :
(3) Sex (lingkari salah satu) : 1 (laki-laki), 2 ( perempuan) (9) pekerjaan : Pek. Terakhir (nama)
(6) Hubungan : (isi sesuai dg Hubungan anggota keluarga - ( isi sesuai dengan pilihan ) :
pilihan) dengan responden : 01 = tidak berkerja
01 = suami 06 = orang tua 02 = pegawai negeri sipil
02 = istri 07 = mertua 03 = TNI / POLRI
03 = anak 08 = Sdr. Kandung 04 = karyawan swasta
04 = keponakan 09 = tidak ada Hub. 05 = buruh/supir/tukang
05 = cucu 99 = Lain-lain 06 = Wiraswasta
99 = Lain-lain
(7) Urutan : (isi dengan angka) Urutan kelahiran hidup, bila mempunyai
hub. Anak dengan responden

(8) pendidikan (isi sesuai dg Pendidikan terakhir dari (nama) (10) Rokok : kebiasaan merokok
pilihan) 01 = tdk sekolah 05 = tamat SLTA pada saat ini dlm 1 bln ini
02 = tdk tamat SD 06 = tamat akademi 1 = ya
03 = tamat SD 07 = tamat PT 2 = pernah biasa merokok
04 = tamat SLTP 99 = lain-lain 3 = tdk pernah sama sekali
B. KETERANGAN DOMISILI DAN FASILITAS YANG DIMILIKI RESPONDEN

1. Lama tinggal di kelurahan ......................... (sesuai alamat responden) th bl


2. Lama tinggal dirumah yg ditempati saat ini (isi sesuai dengan pilihan) th bl
01 = rumah sendiri
02 = sewa/kontrak
3. Status kepemilikan tanah / rumah yg di tempati (lingkari salah satu) 03 = menumpang
99 = lain-lain
4. Luas tanah (isi dengan angka) M2 M2
5. Luas bangunan / lantai (isi dengan angka) M2 M2
01. Radio
02. TV
03. Telpon
6. Fasilitas yang dimiliki (jawaban bisa lebih dari satu) 04. kulkas
05. kendara roda 2
06. kendara roda 4
99. lain-lain
C. PENDAPATAN DAN PENGELUARAN KELUARGA RESPONDEN
(Tuliskan dengan jelas)
7. Berapa rata-rata pendapatan ibu perbulan (Rp) Rp.
01. belanja harian RT Rp.
02. keperluan sekolah Rp.
03. berobat Rp.
04. transport keluarga Rp.
Berapa rata-rata pengeluaran ibu perbulan untuk : 05. listrik, air, telpon Rp.
(di isi berdasarkan jenis pengeluaran) 06. sewa rumah Rp.
07. pakaian / sandang Rp.
08. arisan / undangan Rp.
09. hiburan Rp.
10. obat anti nyamuk Rp.
99. lain-lain .................. Rp.
...............................
8. Total pengeluaran per bulan Rp.
( sesuai perkiraan yang disebut responden )
Setiap bulannya berapa ibu bersedia Rp.
menganggarkan untuk keperluan berobat /
pelayanan kesehatan ?
9. Apa jenis kegiatan ekonomi yg terdapat dirumah 01. tak ada 06. pertukangan
ibu ? (Jawaban bisa lebih dari satu) 02. warung nasi 07. tambal ban
03. warung klontong industri (sebutkan)
04. jahit 99. lain-lain
05. bengkel
D. PENGETAHUAN RESPONDEN TENTANG PEMERIKSAAN KEHAMILAN
(Responden adalah semua ibu rumah tangga)
10. Menurut ibu pada saat orang hamil kapan seharusnya mulai memeriksa kehamilannya ?
(isi dengan angka)
....................minggu
11. Menurut ibu berapa kali paling sedikit seorang ibu harus memeriksa kali
kehamillannya ? (isi dengan angka) kali
12. Menurut ibu kepada siapa sebaiknya memeriksa 01. Dr. Kebidanan 05. Dukun
kehamilan ? (lingkari salah satu) 02. Dr. Umum 06. TT / TJ
03. Bidan 99. lain-lain
04. Perawat
E. PEMERIKSAAN KEHAMILAN
( Responden adalah ibu sedang hamil atau pernah hamil pada lima tahun terakhir )
13. Apakah ibu pernah atau sedang hamil ? 1. ya
(lingkari salah satu) 2. tidak  ke pertanyaan no. 25
14. Apakah saat ini ibu sedang hamil ? 1. ya
(lingkari salah satu) 2. tidak  ke pertanyaan no. 16

15. berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang ? bulan


(isi dengan angka)
16. Jika tidak sedang hamil, kapan kehamilan terakhir itu Bulan ................... tahun ..................
berakhir ? (sebutkan dalam bulan dan tahun)
Bagaimana keadaan anak pada saat kehamilan 1. lahur hidup
Terakhir itu berakhir ? 2. lahir mati
3. keguguan
Jumlah kehamilan yang dialami
Jumlah keguguran
Jumlah persalinan yang dialami
Jumlah anak lahir hidup yg dilahirkan
17. Riwayat obstetrik ibu Jumlah anak kembar
(berdasarkan juamlah anak yang dimiliki) Jumlah anak perempuan
Jumlah laki-laki
Jumlah anak lahir mati
Jumlah anak hidup sekarang
Jumlah balita sekarang
18. Berapa jarak kehamilan ibu yang terakhir dengan bulan
kehamilan sebelumnya ? (isi dengan angka)
19. Pada kehamilan yang saat ini atau yang terakhir 1. ya
apakah ibu pernah memeriksakan kehamilan ? 2. tidak  kepertanyaan no. 25
(diisi dengan angka)
20. Jika ya, berapa kali pemeriksaan kehamilan pernah Kali
dilakukan ? (diisi dengan angka)
21. Pada kehamilan saat ini atau yg terakhir, pada usia
kehamilan berapa ibu melakukan pemeriksaan ke- bulan
hamilan untuk pertama kalinya ? (isi dengan angka)
01. Rumah sakit pemerintah
02. Rumah sakit swasta
03. Klinik praktek dokter swasta
04. Klinik praktek bidan swasta
22. Pada kehamilan saat ini atau yang terakhir, 05. Rumah bersalin
dimana ibu paling sering memeriksakan 06. Puskesmas
kehamilan ? (lingkari salah satu) 07. Posyandu
08. Polindes
09. Rumah dukun / paraji
99. Lain-lain...................
01. Dokter spesialis kebidanan
23. Pada kehamilan saat ini atau yang terakhir 02. Dokter umum
kepada siapa ibu paling sering memeriksa- 03. Perawat / mantri
kan kehamilan ? (lingkari salah satu) 04. Bidan
05. Dukun / Praji
99. Lain-lain
24. pada kehamilan saat Ya Tidak TT / TJ
ini atau yang terakhir A. Pengukuran tinggi badan
pelayanan kesehatan B. Penimbangan berat badan
yang didapat paling C. Pengukuran tinggi perut
sedikit 1 kali waktu D. Pemeriksaan denyut jantung janin
memeriksa kehamilan E. Pemeriksaan dalam
(beri tanda X pada F. Pemeriksaan Hemoglobin (Hb)
kolom jawaban) G. Pengukuran tekanan darah
H. Pengukuran panggul luar
I. Pemberian tablet Fe (besi)
J. Pemberian imunisasi TT
K. Lain-lain
F. PENGETAHUAN RESPONDEN TENTANG IMUNISASI TT
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
01. Menjaga kesehatan ibu
02. Menjaga kesehatan bayi
25. Menurut ibu mengapa imunisasi TT perlu untuk ibu 03. Mencegah keguguran
hamil ? (jawaban bisa lebih dari satu) 04. Mencegah tetanus pada ibu
05. Mencegah tetanus pada bayi
06. TT / TJ
99. Lain-lain ..................

G. IMUNISASI TETANUS TEXOID ( TT )


( Responden adalah ibu yg sedang hamil atau pernah hamil pada lima tahun terakhir )
26. Pada kehamilan saat ini atau yg terakhir, apakah ibu mendapat 1. ya
imunisasi / suntikan tetanus (TT) ? (lingkari salah satu) 2. tidak  kepertanyaan 29
27. Pada usia kehamilan berapa ibu mendapatkan A. Pertama kali, umur kehamilan ......bln
imunisasi tetanus TT ? (diisi dengan angka) B. Ke-2 kali, pd umur kehamilan........bln
28. Dari siapa ibu mendapatkan imunisasi TT ? 01. Dokter spesialis kandungan
(lingkari salah satu) 02. Dokter umum
03. Bidan
04. perawat / mantri
05. Dukun / paraji
06. TT / TJ
99. Lain-lain ......................
H. PENGETAHUAN RESPONDEN TENTANG TABLET Fe ( Besi )
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
29. Menurut ibu apakah tablet Fe perlu untuk ibu hamil ? 1. ya
(lingkari salah satu) 2. tidak  ke no. 31
3. TT / TJ  ke no. 31
30. Menurut ibu apa kegunaan tablet Fe bagi ibu hamil ? 01. mencegah pendarahan
(jawaban bisa lebih dari satu) 02. mencegah anemia
03. supaya sehat
04. janin tumbuh normal
99. lain-lain ..................

I. KONSUMSI TABLET Fe ( Besi )


( Responden adalah ibu yg sedang hamil atau pernah hamil pada lima tahun terakhir )
31. Pada kehamilan saat ini atau yang terakhir apakah ibu 1. ya
mendapat tablet Fe ? (lingkari salah satu) 2. tidak kepertanyaan no. 36
32. Berapa banyak ibu mendapat tablet Fe selama
kehamilan? (isi dengan angka) tablet
33. Berapa banyak ibu minimum mengkonsumsi tablet Fe
selama kehamilan ? (isi dengan angka) tablet
34. Pada usia kehamilan berapa ibu pertama kali minum
tablet Fe ? (isi dengan angka) bulan
01. rumah sakit
02. posyandu
03. puskesmas pembantu
35. Pada kehamilan saat ini atau yang terakhir dimana ibu 04. puskesmas
paling sering mendapatkan tablet Fe ? 05. rumah besralin
(lingkari salah satu) 06. praktek dokter
07. praktek bidan
08. beli di warung / toko obat
99. lain-lain .....................
J. PENGETAHUAN RESPONDEN TENTANG GIZI IBU HAMIL
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
36. Menurut pengetahuan ibu dibandingkan tidak hamil ] 01. sama jumlahnya
bagaimana jumlah nasi dan lauk pauk yang dimakan pd 02. lebih banyak
waktu hamil ? (lingkari salah satu) 03. lebih sedikit
04. TT / TJ-

K. KONSUMSI GIZI RESPONDEN


( Responden adalah ibu yg sedang hamil atau pernah hamil pada lima tahun terakhir )
37. Pada kehamilan ibu saat ini atau yg terakhir apakah ibu 1. ya
mendapat penjelasan tentang makanan untuk ibu hamil ? 2. tidak  ke no. 39
(lingkari salah satu)
38. Jika ya, dari mana ibu mendapat penjelasan tentang 01. televis
makanan untuk ibu hamil ? (pilihan bisa lebih dari satu) 02. radio
03. surat kabar / majalah
04. tenaga kesehatan
05. orang tua / keluarga
99. lain-lain
39. Pada saat kelahiran ibu saat ini atau kelahiran yang ter- 01. sama jumlahnya
akhir, bagaimana jumlah nasi dan lauk pauk yang ibu 02. lebih banyak
makan dibandingkan sebelum hamil ? 03. lebih sedikit
(lingkari salah satu)
L. PENGETAHUAN RESPONDEN TENTANG FAKTOR RESIKO KEHAMILAN
DAN PENOLONG PERSALINAN
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
40. Apakah ibu tahu berbagai keadaan dari ibu hamil yang menyebabkan 1. Ya
harus memeriksakan diri / ditolong oleh tanaga kesehatan ? (lingkari 2. Tidak  ke per-
salah satu) tanyaan 42
41. Sebutkan keadaan-keadaan tersebut : Ya Tidak
(tanyakan satu-persatu beri tanda X pada kolom yang sesuai)
A. Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
B. Jarak kehamilan sebelumnya kurang dari 2 tahun
C. Ibu pernah melahirkan lebuh dari 4 kali
D. Ibu pernah mengalami kesulitan pada persalinan sebelumnya
(misal : bayi letak sungsang, BBLR, kejang-kejang, operasi)
E. Tinggi badan ibu kurang dari 145 m
F. Lingkaran lengan atas ibu kurang dari kurang dari 23,5 cm
G. Ibu mempunyai riwayat / sedang menderita penyakit menahun
H. Lain-lain sebutkan ..............................
01. Dokter spesialis kebidanan
02. Dokter umum
42. Menurut ibu siapa yg paling aman menolong persalinan ? 03. Bidan
(lingkari salah satu) 04. Perawat / mantri
05. Dukun / paraji
96. TT / TJ
99. lain-lain, ......................
M. FAKTOR RESIKO KEHAMILAN DAN PENOLONG PERSALINAN
( Responden adalah ibu yg sedang hamil / pernah hamil pada lima tahun terakhir )
43. Pada kehamilan terakhir apakah ibu pernah mengalami gangguan
sebagai berikut : (tanyakan satu persatu beri tanda X pada kolom Ya Tidak
yang sesuai jawaban)
A. Mulai disertai muntah-muntah yang hebat dan pusing kepala
B. Perut bagian bawah/jalan lahir pernah sakit waktu berhubungan
dengan suami
C. Pernah mengeluarkan darah dari jalan lahir waktu berhubungan
dengan suami
D. Pendarahan banyak melalui jalan lahir pada umur :
D.1 kehamilan 0-5 bulan
D.2 kehamilan 6-9 bulan
E. Kejang-kejang
F. Bengkak pada muka dan lengan / bagian badan lain
G. Tekanan darah tinggi
H. Demam / panas tinggi
I. Kencing : sakit, panas, sering dan sedikit-sedikit
J. Mata / kulit kekuning-kuningan
K. Pucat, pusing, kunang-kunang, lesu dan cepat lelah
L. Penglihatan terutama pada senja hari (buta senja/buta ayam)
M. Lain-lain sebutkan
..................................................................

44. Pada kehamilan saat ini atau yang terakhir, apakah ibu mempunyai 1. Ya
KMS ibu hamil atau kartu pencatat kesehatan ibu hamil lainnya ? 2. Tidak  ke per-
(lingkari salah satu) tanyaan no. 48
45. Jika ya, dapatkah ibu menunjukkan KMS ibu hamil atau kartu pencatat tsb ? 1. Ya
(lingkari salah satu) 2. Tidak
46. Pada kehamilan saat ini atau yang terakhir seberapa sering ibu membawa 01. tidak pernah
kartu catatan tersebut ketika ibu memeriksakan kehamilan ke polindes / 02. jarang
Posyandu / puskesmas / tempat-tempat lain ? (lingkari salah satu) 03. sering
04. selalu
47. Pada kehamilan saat ini atau yang terakhir seberapa sering ibu 01. tidak pernah
mendapat penyuluhan dari kader/bidan desa dengan menggunakan 02. jarang
kartu catatan tersebut ? (lingkari salah satu) 03. sering
04. selalu
01. Dokter sp.
kebidanan
48. Pada kelahiran yang terakhir siapa yang menolong persalinan ibu ? 02. Dokter umum
(lingkari salah satu) 03. Bidan
04. Pearawat/mantri
05. Dukun / paraji
99. Lain-lain, .........
01. RS pemerintah
02. RS swasta
03. RS bersalin
04. Klinik bersalin
49. Pada kelahiran yang terakhir dimana tempat ibu mendapatkan per- 05. Praktek Bidan
tolongan persalinan ? (lingkari salah satu) swasta
06. Puskesmas
07. Polindes
08. Rumah sendiri
09. Rumah dukun
99. Lain-lain, .........
50. Pada waktu melahirkan/bersalin yang terakhir apakah ibu meng-
alami hal sebagai berikut : Ya Tidak
(tanyakan satu persatu beri tanda X pada kolom yang sesuai)
A. pendarahan ( > 3 kali )
B. demam / panas tinggi
C. kejang-kejang
D. nyeri kepala
E. pingsan
F. partus lama (lebih lama dari yang selazimnya, menurut ibu)
G. lain-lain, sebutkan
.................................
51. Selama 40 hari pertama setelah anak dilahirkan apakah ibu 1. Ya
menerima perawatan lanjutan dari orang yang membantu ibu 2. Tidak
melhirkan ? (lingkari salah satu)
52. Selama 40 hari selama anak dilahirkan apakah ibu mengalami : Ya Tidak
(tanyakan satu persatu beri tanda X pada kolom yang sesuai)
A. pendarahan
B. kejang-kejang
C. demam / panas tinggi
1. keluar cairan bau dari vagina
2. nyeri perut bagian bawah
3. nyeri pinggul
4. nyeri pinggang
5. sakit sewaktu kencing
6. payudara bengkak dan sakit
01. Jauh lebih besar
53. Jika menurut ibu jika dibandingkan dengan bayi yang lain 02. lebih besar
dilingkungan tempat tempat, apakah bayi yang dilahirkan terakhir 03. sama saja
lebih besar, lebih kecil atau sama dengan bayi lainnya ? 04. lebih kecil
05. jauh lebih kecil
96. TT / TJ
54. Berapa berat badan bayi terakhir sewaktu lahir ( seingat ibu ) ?
(isi dengan angka) ..........................gram
N. PENGETAHUAN RESPONDEN TENTANG ASI
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
01. supaya anak menjadi sehat
55. Menurut ibu mengapa cairan ASI yg pertama kali keluar 02. untuk kekebalan anak
dan berwarna kekuning-kuningan (kolostrum) penting 03. mencegah infeksi
diberikan kepada bayi baru lahir ? ( jawaban bisa lebih 96. TT / TJ
dari satu) 99. lain-lain, ................................
01. Supaya bayi menjadi sehat
02. supaya bayi menjadi pintar
03. supaya bayi menjadi kuat
56. Menurut ibu mengapa pemberian ASI dianggap penting 04. mengandung gizi lengkap
bagi bayi ? (Jawaban bisa lebih dari satu) 05. dapat mengatur jarak
kelahiran
06. TT / TJ
99. lain-lain, ................................
57. Menurut ibu kapan sebaiknya ASI diberikan pertama kali
kepada bayi ? .................................Menit/jam/hari
58. Menurut ibu berapa lama seharusnya seorang anak
hanya diberi ASI saja tanpa makanan tambahan lain ? .............................Hari/bulan/tahun
01. < 4 bulan
02. 4-6 bulan
59. Menurut ibu, pada usia berapa seorang anak sebaiknya 03. > 6 bulan, ............. bulan
anak mendapatkan makanan selain ASI ? (lingkari 04. tergantung kemauan anak
salah satu) 96. TT / TJ
99. lain-lain, ................................
01. < 4 bulan
02. 4-6 bulan
60. Menurut ibu pada usia berapa anak mulai disapih (tidak 03. > 6 bulan, ............. bulan
di beri ASI sama sekali) ? (lingkari salah satu) 04. tergantung kemauan anak
96. TT / TJ
99. lain-lain, ................................
O. POLA PEMBERIAN AIR SUSU IBU
( Responden adalah ibu yg sedang hamil / pernah hamil pada lima tahun terakhir )
61. Pada kehamilan yang terakhir kapan bayi ibu pertama kali diberi
ASI sejak dilahirkan ? (isi dengan angka) ..............................menit
62. Pada kelahiran terakhir apakah bayi ibu diberi makanan atau 1. Ya
minuman sebelum diberi ASI untuk pertama kalinya ? 2. Tidak  ke per-
(lingkari salah satu) tanyaan no. 63
Jika ya, sebutkan jenis makanan / minuman yg diberikan tsb ?
(isi dengan singkat) ....................................
63. Pada kelahiran teakhir sampai umur berapa anak ibu hanya di
beri ASI saja ? (is dengan angka) ................................hari
64. Dari kelahiran yang terakhir hingga saat ini apakah anak ibu 1. Ya  ke no. 66
masih dibri ASI ? (lingkari salah satu) 2. Tidak
65. Jika tidak kapan anak ibu mulai disapih ? (isi dengan angka) ..............................bulan
66. Sebutkan jenis makanan/minuman lain yang diberikan selain
ASI pada saat ini pada anak ibu ? (Iisi dengan singkat) .......................................
67. Apa makanan yang ibu makan untuk memperlancar ASI ? (sebutkan)
...........................................................................................................................................
P. PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
01. mengetahui perkembangan anak
66. Menurut ibu apakah guna KMS untuk anak ibu ? 02. mengetahui kesehatan anak
(jawabab bisa lebih dari satu) 96. TT / TJ
99. lain-lain, .................
01. mengetahui perkembangan anak
69. Menurut ibu mengapa seorang balita perlu di 02. mengetahui kesehatan anak
timbang setiap bulan ? (jawab bisa lebih dari satu) 96. TT / TJ
99. lain-lain, .................
70. Apakah ibu mengetahui adanya PMT di Posyandu ? 1. ya
(lingkari salah satu) 2. tidak  ke P. No. 72
71. Menurut ibu apakah PMT di Posyandu bermanfaat 1. ya
terhadap kesehatan anak ibu ? (lingkari salh satu) 2. tidak
72. Apakah ibu mengetahui adanya pemberian kapsul 1. ya
vitamin A bagi balita di Posyandu ? 2. tidak  ke P. No. 76
(lingkari salah satu)
01. mencegah kebutaan anak
02. menjaga kesehatan anak
73. Menurut ibu apa kegunaan kapsul vitamin A bagi 03. agar cepat naik timbangannya
anak ibu ? (jawabab bisa lebih dari satu) 04. tidak ada
96. TT / TJ
99. lain-lain, ..................
01. < 6 bulan
74. Menurut ibu pada usia berapa seorang anak mulai 02. 6-12 bulan
memperoleh kapsul vitamin A untuk pertama kalinya 03. > 12 bulan
(lingkari salah satu) 96. TT / TJ
99. lain-lain,.....................
75. Menurut ibu berapa kali setahun semestinya ................................................... kali
seorang anak semestinya mendapat kapsul Vit. A ?
(lingkari salah satu) 96. TT / TJ
01. mencegah gondok
76. Menurut ibu apa manfaat garam beryodium teradap 02. mencegah kebutaan
kesehatan ? (jawabab bisa lebih dari satu) 03. meningkatkanberat badan
96. TT / TJ
99. lain-lain, .......................
01. KB
02. KIA
77. Menurut ibu apakah 5 pokok kegiatan posyandu ? 03. Gizi
(jawabab bisa lebih dari satu) 04. Imunisasi
05. Penanggulangan diare
96. TT / TJ
99. lain-lian, .......................

M. KEGIATAN GIZI
( Responden adalah ibu yang memiliki anak usia lima tahun)
78. Berapa orang balita ibu yang memiliki kartu menuju
sehat ? (lihat KMS-nya) .........................................Anak balita
79. Ketika memeriksakan anak ke Polindes / Posyandu 01. tidak pernah
Puskesmas apakah ibu selalu membawa KMS ? 02. jarang
(lingkari salah satu) 03. sering
04. selalu
80. Ketika memeriksakan kesehatan anak ibu ke Polindes / 01. tidak pernah
Posyandu / Puskesmas apakah anak ibu ditimbang? 02. jarang
(lingkari salah satu) 03. sering
04. selalu
81. Apakah balita ibu tiap bulan secara rutin ditimbang ke Posyandu 1. Ya
(lingkari salah satu) 2. Tidak
82. Apakah anak ibu pernah mendapatkan Vitamin A ? 1. Ya
(lingkari salah satu) 2. Tidak  ke no. 85
01. < 6 bulan
83. Jika ya, pada usia berapa anak ibu mendapatkan Vitamin A utk 02. 6-12 bulan
pertama kalinya ? (lingkari salah satu) 03. > 12 bulan
04. TT / TJ
99 lain-lain, ................
01. RS pemerintah
02. Puskesmas
03. Posyandu
84. Dimana ibu biasanya memperoleh Vitamin A ? (lingkari salah 04. Polindes
satu) 05. RS swasta
06. Praktek dokter
07. Mantri / bidan
08. Beli sendiri
99. lain-lain, ...............
85. Apakah ibu memakai garam beryodium untuk memasak sehari-
hari ? (jika ya minta perlihatkan garam beryodiumnya jika perlu 1. Ya
memeriksa label pada bungkus garam beryodiumnya ) 2. Tidak
(lingkari salah satu)
86. Apakah ibu pernah ke Posyandu ? 1. Ya
(lingkari salah satu) 2. Tidak  ke no. 89
87. selama ibu ke Posyandu apakah ibu pernah mendapatkan 1. Ya
penyuluhan tentang gizi ? (lingkari salah satu) 2. Tidak ke no. 89
01. kader
88. Jika ya siapa yang memberikan penyuluhan ? 02. petugas puskesmas
(jawaban bisa lebih dari satu) 03. petugas kecamatan
04. petugas kelurahan
05. lain-lain, ...............

R. PENGETAHUAN IBU TENTANG IMUNISASI


( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
89. Apakah ibu pernah mendengan kata Imunisasi dan Vaksinasi ? 1. Ya
(lingkari salah satu) 2. Tidak  ke no. 97
90. Jika ya dari mana ? (jawaban bisa lebih dari satu) 01. koran
02. majalah
03. buku
04. radio
05. TV
06. temen/tetangga/keluarga
07. TT / TJ
99. lain-lain, .....................
91. Menurut ibu apakah manfaat imunisasi untuk anak ? 01. mencegah penyakit
(jawaban bisa lebih dari satu) 02. mengobati penyakit
03. kekebalan tubuh
04. meningkatkan berat badan
05 TT / TJ
99. lain-lain, .......................
01. BCG
02. DPT
03. POLIO
92. Sebutkan jenis imunisasi yang ibu ketahui ? 04. CAMPAK
(jawaban bisa lebih dari satu) 05. HEPATITIS-B
06. TIPA MMR
07. MMR
08. TT / TJ
99. Lain-lain
93. Menurut ibu apa guna imunisasi ? (jawab dengan singkat)
Jenis Imunisasi Kegunaan
01. BCG
02. DPT
03. POLIO
04. CAMPAK
05. HEPATITIS-B
06. TIPA MMR
07. MMR

94. Apakah ibu mengetahui jadwal pemberian imunisasi kepada anak ?


1. ya
2. tidan  lanjutkan ke pertanyaan 96

95. Menurut ibu bagaimana jadwal pemberian imunisasi ? (isi dengan angka)
Jenis Imunisasi Berapa kali ? Usia bayi ? .... bln / thn
01. BCG
02. DPT
03. POLIO
04. CAMPAK
05. HEPATITIS-B
06. TIPA MMR
07. MMR
96. Menurut ibu dimana anak ibu bisa mendapatkan pelayanan 01. Posyandu
imunisasi ? (jawaban bisa lebih dari satu) 02. Puskesmas
03. Polindes
04. Rumah bersalin
05. RS. pemerintah
06. RS swasta
07. Praktek dokter
08. Praktek bidan/perawat
09. TT / TJ
99. lain-lain, ..................

S. IMUNISASI ANAK BADUTA


( Reponden adalah ibu yang memiliki anak usia dibawah dua tahun )

Baduta 1 : NAMA : _______________ Umur : _______________ bulan / tahun


Baduta 2 : NAMA : _______________ Umur : _______________ bulan / tahun
Baduta 3 : NAMA : _______________ Umur : _______________ bulan / tahun

( Pengisian no. 97 s/d 100 disesuaikan dengan pilihan yang ada pada keterangan )
Pertanyaan 97 98 99 100
Apakah anak ibu Usia ketika di Di mana ? Oleh siapa ?
Jenis Pernah Amunisasi
Imunisasi diimunisasi (bln/th) Baduta ke- Baduta ke-
Baduta ke- Baduta ke-
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
A. BCG
B. DPT-1
C. DPT-2
D. DPT-3
E. Polio-1
F. Polio-2
G. Polio-3
H. Polio-4
I. Campak
J. MMR
K. TIPA
L. Hepatitis B-
1
M. Hepatitis B-
2
N. Lain-lain
..................
Keterangan :

97. Di jawab dengan 1. ya 2. tidak 100. Oleh siapa (Pemberi pelayanan) :


01. rumah sakit pemerintah 01. dokter
02. rumah sakit swasta 02. bidan
03. klinik dokter swasta 03. perawat / mantri
04. klinik bidan swasta 04. Jurim (juru imunisasi)
05. polindes 99. lain-lain, sebutkan .....................
06. posyandu
07. puskesmas
99. lain-lain, sebutkan ..................
T. KELUARGA BERENCANA ( KB )
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
101. 102. 103. 104.
Apakah ibu Kapan ibu Dimana pertama
Alat / cara pernah Apakah ibu / pertanma kali kali ibu
mendengar suami pernah menggunakan mendapatkan
(alat/cara) utk menggunakan metode (alat/cara) pelayanan KB
mencegah / (alat/cara) (isi dengan tahun (alat/cara)
menunda ( beri tanda X ) berapa) (isi dgn ketera-
kehamilan ngan P.99)
A. Pil KB
B. IUD/Spiral
C. Suntikan KB
D. Susuk KB
E. Intravag / jelly
F. Kondom
G. Tubektomi
H. Vasektomi
I. Kalender
J. Senggama
Terputus
K. pengangguran
L. lain-lain
....................
105. Apakah ibu atau suami ibu saat ini memakai suatu alat KB 1. ya
untuk menunda / mencegah kehamilan ? 2. tidak  ke no.108
(lingkari salah satu)
01. Pil KB
02. IUD / Spiral
03. Suntikan KB
04. Susuk KB
05. Intaravag/jelly/tissue
106. Jika ya, alat / metode KB apa yang dipakai ? 06. Kondom
(lingkari salah satu yang efektif) 07. Tubektomi
08. Vasektomi
09. Kalender
10. Senggama terputus
11. Pengangguran
99. lain-lain ....................
01. RS Pemerintah
02. Puskesmas
03. Posyandu
107. Dimana ibu dan suami biasanya mendapatkan pelayanan 04. Polindes
KB ? (lingkari salah satu) 05. RS Swasta
06. Praktek dokter swasta
07. perawat / mantri
08. Bidan
99. Lain-lain,.................
01. Menopouse
02. Sedang hamil
03. Ingin punya anak
04. kurang pengetahuan
05. suami tidak setuju
108. Jika tidak, mengapa ? 06. Biaya mahal
(jawaban bisa lebih dari satu) 07. Alasan kesehatan
08. Efek samping
09. tidak nyaman / repot
10. Baru melahirkan
11. Tidak mau memakai
12. Agama
99. lain-lain ....................
U. PENGETAHUAN IBU TENTANG PENYAKIT MENULAR
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
01. Penyakit yang dapat menular ke orang lain
109. Menurut ibu apakah yang dimaksud dgn 02. penyakit yang berbahaya
penyakit menular ? (lingkari salah satu) 03. TT / TJ
04. lain-lain, ..........................
01. Diare 08. Hepatitis - B
02. ISPA/Pneutomia 09. Tifoid / Paratifoid
110. Menurut ibu penyakit apa saja yang ter- 03. Demam berdarah 10. Campak
masuk penyakit menular ? Dengue 11. PMS
(jawaban bisa lebih dari satu) 04. TBParu / TBC 12. HiV / AIDS
05. Kusta 13. Malaria
06. Rabies 14. TT / TJ
07. Kecacingan 99. lain-lain, .................
111. Menurut ibu jenis kuman apa yang dpt 01. Virus 05. Cacing
menyebabkan penyakit ? 02. Bakteri 06. Jamur
( jawaban bisa lebih dari satu) 03. Protozoa 07. TT / TJ
04. Ricketsia 99. lain-lain, .................
01. gigitan serangga
112. Menurut ibu bagaimana cara penularan 02. melalui makanan
penyakit menular ? 03. menembus kulit
(jawaban lebih dari satu) 04. kontak langsung
05. melalui udara
06. TT / TJ
99. lain-lain, ................................
01. diberi oralit / larutan gula garam
02. tetap diberi ASI
03. tidak merubah pola makan
113. Menurut ibu apa yang harus dilakukan 04. diberi minum sebanyak-banyanya
bila anak ibu menderita diare ? 05. dibawa ketenaga kesehatan
(jawaban lebih dari satu) 06. dibawa kedukun
07. dibiarkan saja
08. TT / TJ
99. lain-lain, .................................
01. dibiarkan saja
02. diobati sendiri
03. dibawa ke dukun
114. Menurut ibu bila anggota keluarga sakit 04. dibawa ke posyandu
tindakan apa yang harus dilakukan ? 05. dibawa ke puskesmas
(jawaban lebih dari satu) 06. dibawa mantri / bidan
07. dibawa dokter praktek
08. dibawa ke rumah sakit
09. Tt / TJ
99. lain-lain, ...................................
V. KESEHATAN KELUARGA
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
Apakah diantara anggota 115. 116. 117. 118. 119.
keluarga ada yang menderita Ada / tidak Siapa ? Penanggu- dirawat inap Total biaya
penyakit ini ? ( beri tanda (sesuai dg Langan ( beri tanda pengobatan
(bacakan satu persatu X) isian A.6) (sesuai pil. X) ( rupiah )
penyakit ini) pada ket.)
A. Diare / mencret
(2 minggu terakhir)
B. ISPA (batuk, panas, ssk
Napas) (1 bln terakhir)
C. Demam berdarah
(1 bulan terakhir)
D. TBC-Paru (flek pd paru)
E. Kusta (lepra)
F. Rabies / anjing gila
G. kecacingan
H. hepatitis / peny. kuning
(1 bulan terakhir)
I. Typus (1 bulan terakhir)
J. Campak (1 bln terakhir)
K. Peny. Menular seksual
L. Malaria
M. peny. lain, sebutkan
................................
Keterangan ;
117. Penanggulahan :
01. tidak mengobatinya 05. dibawa ke dokter praktek / klinik
02. mengobati sendiri 06. dibawa ke puskesmas
03. dibawa kedukun 07. dibawa ke posyandu
04. dibawa kebidan praktek / mantri 08. dibawa ke rumah sakit
99. lain-lain, ...................................
120. Apakah ibu / keluarga ibu ikut dalam program asuransi kesehatan 1. ya
(askes) 2. tidak
Bila ya, sebutkan program asuransi kesehatan apa ?
121. Bila tidak ikut saat ini, apakah ibu/keluarga ibu berkeinginan ikut 1. ya
dalam asuansi kesehatan ? 2. tidak
Bila ya berkeinginan, berapa ibu/keluarga ibu bersedia membayar
Iuran/ premi asuransi setiap bulannya ? Rp. ..................................

W. PERSEPSI TENTANG PENGOBATAN


( Lihat P. 117, responden adalah semua ibu rumah tangga yang berobat ke-4 s/d 8 )
122. Apakah ibu sewaktu berobat ke... (sesuai jawaban p. 117) ibu puas dengan keadaan
berikut ? mohon ibu beri nilai kepuasan tsb. Dari 1 – 10 untuk tiap pokok berikut.

Sangat tidak puas ................................. sangat puas


Beri nilai 1 ... 2 ... 3 ... 4 ... 5 ... 6 ... 7 ... 8 ... 9 ... 10
01. keramahan petugas pemberi pelayanan
02. keterampilan petugas dalam memberikan pengobatan
03. kelengkapan alat yang disediakan
04. kelengkapan pelayanan yang disediakan
05. kebersihan fasilitas pelayanan
06. waktu menunggu diberikannya pelayanan
07. memberikan rasa aman pada diri sendiri
08. memberikan rasa aman pada keluarga
09. memberikan kepastian hasil pengobatan
10. kemudahan menjangkau tempat fasilitas pelayanan
11. biaya pengobatan relatif murah
X. KEMATIAN ANGGOTA KELUARGA
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
123. Apakah dalam setahun terakhir ada anggota keluarga yg tinggal 1. ya
satu rumah dgn ibu yg meninggal ? (lingkari salah satu) 2. tdk  ke no. 127
123. a 124. 125. 126.
bila ya, siapa ? Umur berapa saat Apa penyebab Bila penyebab
( isi bisa lebih dari meninggal ? kematiannya ? ( isi kematiannya karena
satu ) sesuai pilihan pada sakit, apa jenis
keterangan ) penyakitnya ?
12. Hari/bln/th
13. Hari/bln/th
14. Hari/bln/th
Keterangan :
125. penyebab kematian : 126. penyebab kematian karena sakit
01. lahir mati 01. diare/mencret 07. tetanus neonatorum
02. sakit 02. TB-paru 08. typus
03. kecelakaan 03. ISPA / pneumonia 09. lever
04. lanjut usia 04. hapatitis / sakit kuning 10. ginjal
05. TT / TJ 05. demam berdarah 11. TT / TJ
99. lain-lain ......... 06. jantung 99. lain-lain .........

Y. AIR BESIH
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
127. Apakah ibu memiliki sumber air bersih (SAB) ? (lingkari salah satu) 1. ya  ke no.131
2. tidak
128. jika tidak dari mana ibu mendapatkan air bersih untuk : (isi kode jawaban berdasarkan pilihan
A. keperluan air minum 01. minta ketetangga
B. keperluan masak 02. sumur / kran umu
C. keperluan mandi cuci kakus (MCK) 03. beli
99. lain-lain, .................
129. bila beli berapa kira-kira biaya yang dikeluakan keluarga ibu Rp. ...............................
perhari ? (isi dengan jelas)
130. bila ibu minta ketetangga / sumur / kran umum berapa jarak 1. < 100 m
nya dai rumah ? (lingkari salah satu jawaban) 2. > 100 m
lanjut kepertanyaan 134
01. sumur gali
131. jika memiliki sumber air bersih, apa jenis SAB yang dimiliki 02. sumur bor
(lingkari salah satu jawaban) 03. kran / PDAM
99. lain-lain, ..................

132. apakah air yang dihasilkan mencukupi untuk keperluan sehai- 1. ya  ke no. 134
hari (lingkari salah satu jawaban) 2. tidak

01. minta ketetangga


133. jika tidak mencukupi upaya yang dilakukan? 02. sumur / kran umum
(lingkari salah stu jawaban) 03 beli
99. lain-lain, ...................
134. menurut ibu apakah kualitas air yang dipakai untuk minum ibu
sekeluarga secara fisik sudah memenuhi syarat kesehatan 1. ya  ke no. 136
(tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna) ? 2. tidak
(lingkari salah satu jawaban)
01. minta ketetangga
02. sumur / kran umum
135. Jika tidak upaya yg dilakukan ? (lingkari salah satu jawaban) 03. beli
04. diolah
05. lain-lain,
PENGETAHUAN IBU TENTANG AIR BERSIH
01. untuk keamanan
02. untuk keindahan
136. Menurut ibu mengapa sebaiknya sumur diberi bibir / cincin 03. menghindari masuknya air
sumur ? ( jawaban bisa lebih dari satu) kotor ke dalam sumur.
04. TT / TJ
99. lain-lain, ....................
137. Menurut ibu berapa sebainya jarak sumber air dengan sumber 01. < 10 m
pencemar (jamban, air kotor, lubang sampah) 02. > 10 m
(lingkari salah satu) 03. TT / TJ

Z. JAMBAN KELARGA
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
138. Apakah ibu memiliki jamban ? 01. ya  ke no. 40
(lingkari salah satu jawaban) 02. tidak

139. Dimana ibu dan keluarga biasanya buang air besar ? 01. WC umum
(lingkari salah satu jawaban) lanjutkan ke. P. 142 02. numpang
03. kali / empang
04. kabon
99. lain-lain, .................
01. septi tank dgn leher angsa
02. leher angsa tnp septi tank
140. Jika ya apa jenisnya ? (lingkari salah satu jawaban) 03. cubluk / cemplung
04. langsung keempang / kali
05. TT / TJ
99. lain-lain, .................
01. setiap hari
02. setiap 2 hari
141. setiap berapa kali jamban dirumah ibu dibersihkan ? 03. setiap 3 hari
(lingkari salah satu jawaban) 04. setiap 1 minggu
05. tidak pernah
99. lain-lain, ..................
PENGETAHUAN IBU TENTANG JAMBAN
01. supaya bersih
02. supaya tidak bau
142. menurut ibu mengapa jamban harus memiliki leher 03. supaya sehat
angsa ? (jawaban bisa lebih dari satu) 04. memutuskan kontak
dengan udara
05. TT / TJ
99. lain-lain, ....................
01. supaya bersih
02. supaya tidak bau
143. menurut ibu mengapa jamban hrs memiliki septic tank ? 03. supaya sehat
(jawaban bisa lebih dari satu) 04. untuk penampungan
05. mengisolasi tinja
06. TT / TJ
99. lain-lain, ....................
AA. PEMBUANGAN AIR KOTOR
( Respondenadalah semua ibu rumah tangga )
144. apakah ibu memiliki saluran pembuangan air kotor ? 1. ya
(lingkari salah satu jawaban) 2. tidak  ke no. 147
01. got / sungai
02. kebon / tergenang
145. kemana air dialirkan ? (lingkari salah satu jawaban) 03. ke kolam
04. resapan
99. lain-lain, ....................
01. setiap hari
146. apakah saluran tersebut selalu dibersihkan ? 02. setiap 2 hari
(lingkari salah satu jawaban) 03. tidak pernah
99. lain-lain, ....................
PENGETAHUAN IBU TENTANG PEMBUANGAN AIR KOTOR
01. supaya bersih
02. supaya tidak bau
147. mengapa menurut ibu air kotor perlu dialirkan melalui 03. supaya bagus / indah
saluan tertutup ? (jawabanbisa lebih dari satu) 04. tidak menjadi sarang
nyamuk vektor
95. TT / TJ
99. lain-lain, ...................
01. supaya bersih
02. supaya tidak bau
03. supaya bagus / indah
148. Menurut ibu mengapa saluran air harus selalu di 04. supaya tidak mampet
bersihkan ? (jawaban bisa lebih dari satu) 05. tidak menjadi sarang
nyamuk vektor
06. TT / TJ
99. lain-lain, ...................

AB. PENGELOLAAN SAMPAH


( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
149. Apakah ibu mewadahi sampah / memiliki tempat 1. ya
sampah didalam rumah ? (lingkari salah satu) 2. tidak  ke no. 153
01. kedap tertutup
02. kedap terbuka
150. Jika ya bagaimana bentuknya ?(lingkari salah satu) 03. tidak kedap dan terbuka
04. kantong plastik
99. lain-lain, ...............
01. tiap hari
151. Kapan ibu membersihkan / mengosongkan container / 02. tiap minggu
tempat sampah itu ? (lingkari salah satu) 03. bila ingat
04. tidak pernah
99. lain-lain, .................
01. dibakar / dikubur
152. Selanjutnya kemana biasanya sampah tersbt dikelola ? 02. kebon / sungai
(lingkari salah satu) 03. TPS
04. dikumpulkan petugas
99. lain-lain, .................
PENGETAHUAN IBU TENTANG PENGELOLAAN SAMPAH
01. supaya bersih
02. supaya mudah dibuang
03. supaya rapi
153. Menurut ibu mengapa didalam rumah sebaiknya harus 04. tidak menjadi tempat
ada container ? (jawaban bisa lebih dari satu) serangga dan tikus men-
cari makan
05. TT / TJ
99. lain-lain, ...................
01. bagus
154. Menurut ibu bagaimana bentuk kontainer yang baik ? 02. mahal
(jawaban bisa lebih dari satu) 03. kantong plstik
04. kedap dan tertutup
05. TT / TJ
99. lain-lain, ....................
01. supaya tidak bau
02. supaya bersih
155. Menurut ibu mengapa kontainer sebaiknya harus di 03. supaya tidak mengun
bersihkan ? (jawaban bisa lebih dari satu) dang serangga dan tikus
04. TT / TJ
99. lain-lain, ....................
01. dikubur / dibakar
02. TPS
156. Menurut ibu kemana sampah sebaiknya harus dibuang ? 03. kesungai/got/kebon/kolam
( jawaban bisa lebih dari satu) 04. dikumpulkan petugas
05. TT / TJ
99. lain-lain, ....................

AC.PENGENDALIAN VECTOR
( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
157. Menurut ibu apakah dirumah ibu Sub pertanyaan Ya Tidak TT / TJ
ada terlihat ? (beri tanda X pada A. NYAMUK
kolom yang sesuai) B. LALAT
C. KECOA
D. TIKUS
156. Apakah dirumah ibu ada jentik A. Di bak mandi
nyamuk ? (beri tanda X pada B. Di tempat
jawaban yang sesuai) penyimpanan air
158. Apakah di rumah ibu sering menggunakan kelambu ? 1. ya
(lingkari salah satu jawaban) 2. tidak
159. Apakah dirumah ibu menggunakan Abate 1. ya
(lingkari salah satu jawaban) 2. tidak
160. Apakah dirumah ibu pernah dilakukan pengasapan 1. ya
( fogging ) ? (lingkari salah satu jawaban) 2. tidak  ke no. 162
161. Kapan terakhir dirumah ibu dilakukan pengasapan ?
(isi dengan angka dan coret yang tdk perlu) .......... hari/minggu/bln/th yang lalu
162. Apa jenis obat anti nyamuk yang paling sering ibu 01. bakar
gunakan (lingkari salah satu jawaban) 02. cair
99. lain-lain, .........
01. setiap hari
163. Setiap berapa hari ibu dan keluarga selalu mengu- 02. setiap 1 minggu
ras bak mandi ? (lingkari salah satu jawaban) 03. bila ingat
04. tidak pernah
99. lain-lain, .........
164. Apakah ibu dan keluarga ibu selalu menutup tempat 1. ya
air ? (lingkari salah satu) 2. tidak
01. dikubur
165. Apa upaya ibu dan keluarga untuk meniadakan brg 02. dijual
bekas (botol, kaleng, plastik) ? (jwb bisa ledih dari 03. dibiarkan saja
satu) 99. lain-lain, .........
PENGETAHUAN IBU TENTANG VEKTOR PENYAKIT
1. ya
166. Menurut ibuapakah nyamuk dapt menular penyakit ? 2. tidak  ke no. 170
8. TT / TJ  ke no. 170
01. malaria
167. Menurut ibu penyakit apa saja yang dapat ditularkan 02. demam berdarah
oleh nyamuk ? (pilihan dapat lebih dari satu) 03. kaki gajah
04. TT / TJ
99. lain-lain, .............
01. tubuh belang hitam putih
02. bertelur di air jernih
168. Menurut ibu bagaimana ciri nyamuk Aedes ? 03. ukuran tubuh lebih kecil
(jawaban bisa lebih dari satu) 04. menggigit pada siang hari
05. TT / TJ
99. lain-lain, ..............
01. tubuh berwarna gelap
02. bertelur di air kotor / keruh
169. Menurut ibu bagaimana ciri nyamuk malaria ? 03. ukuran tubuh lebih besar
(jawaban bisa lebih dari satu) 04. menggigit pada malam hari
05. TT / TJ
99. lain-lain, ..............

AD. RUMAH SEHAT


( Responden adalah semua ibu rumah tangga )
170. Apakah jendela di rumah ibu di buka setiap hari ? 1. ya
(lingkari salah satu jawaban) 2. tidak
171. Apakah bahan bakar yang paling sering digunakan 01. minyak tanah
untuk memasak didapur ? 02. kayu bakar
(lingkari salah satu jawaban) 03. Gas / elpiji
04. lain-lain, ..................
172. Berapa jumlah kamar di rumah ibu ? 01. 1 buah
(lingkari salah satu jawaban) 02. 2 buah
03. 3 buah
04. > 3 buah
173. Berapa paling banyak jumlah orang yn tidur dalam 01. 1 orang
satu kamar ? (lingkari salah satu jawaban) 02. 2 orang
03. 3orang
04. > 4 orang
174. Jenis ternak yang dipelihara ? 01. tidak ada 04. sapi
(lingkari salah satu jawaban) 02. ayam / itik 99. lain-lain, ....
03. kambing
1. ya
175. Apakah hewan tersebut memiliki kandang ? 2. tidak  ke no.178
(lingkari salah satu jawaban)
176. Berapa jarak kandang dari rumah ? 01. < 5 m 03. > 10 m
(lingkari salah satu) 02. 5 – 10 m
177. Apakah hewan tersebut dimasukkan kedalam 1. ya
rumah ? (lingkari salah satu njawaban) 2. tidak
PENGETAHUAN IBU TENTANG RUMAH SEHAT
01. masuknya sinar matahari
178. Menurut ibu apa kegunaan jendela ? 02. pergantian udara
( jawaban bisal lebih dari satu) 03. untuk keindahan
04. TT / TJ
99. lain-lain, ..............
179. Menurut ibu penyakit apa saja yang dapat di 01. alergi 05. toxoplasma
sebabkan oleh hewan ternak / peliharaan ? 02. antrax 06. kecacingan
(jawaban bisa lebih dari satu) 03. rabies 07. TT / TJ
04. asma/bengek 99. lain-lain, ...........
180.Menurut ibu berapa sebaiknya jarak kandang 01. < 20 m
hewan ternak ke rumah ? 02. > 20 m
(lingkari salah satu jawaban) 99. TT / TJ
LAKUKAN OBSERVASI

OBSERVASI TENTANG SARANA AIR BERSIH ( Beri tanda X pada kolom yang sesuai )
No. Parameter Syarat Pengamatan Keterangan
Ya Tidak
1. Kualitas fisik air Tdk berbau, t.berasa,
t.berwarna
2. Cincin / bibir sumur Ada
3. Tinggi cincin / bibir sumur 1 meter dari lantai
4. Kondisi cincin / bibir sumur Baik (kedap)
5. Memiliki lantai sumur Ada
6. Panjang lantai sumur 1 meter dari cincin
7. Kondisi lantai sumur Baik (kedap)
8. Jarak dengan sumber > 10 m
pencemar

OBSERVASI TENTANG JAMBAN KELUARGA ( Ber tanda X pada kolom yang sesua)
No. Parameter Syarat Pengamatan Keterangan
ya tidak
1. Leher angsa Ada
2. Septic tank Ada
3. Jarak dengan sumber air > 10 m
bersih

OBSERVASI TENTANG SALURAN PEMBUANGAN AIR KOTOR(Beri tanda X pd kolom sesuai)


No. Parameter Syarat Pengamatan Keterangan
Ya Tidak
1. Sistim pembuangan Tertutup
2. Konstruksi Saluran Kedap air
3. Kondisi saluran Bersih
4. Jarak dengan sumber air > 10 m
OBSERVASI TENTANG PENGELOLAAN SAMPAH (Beri tanda X pada kolom yg sesuai)
No. Parameter Syarat Pengamatan Keterangan
Ya Tidak
1. Memiliki kontainer Ada
2. Bahan / konstruksi Tertutup / kedap udara
3. Kondisi kontainer Bersih
4. Jarak dengan sumber air > 10 m

OBSERVASI TENTANG PENGENDALIAN VEKTOR (Beri tanda X pada kolom yg sesuai)


No. Parameter Syarat Pengamatan Keterangan
Ya Tidak
1. Kelambu Pakai
2. Kawat kasa Ada
3. Jentik nyamuk rumah Tak ada

OBSERVASI TENTANG RUMAH SEHAT (Beri tanda X pada kolom yg sesuai)


No. Parameter Syarat Pengamatan Keterangan
Ya Tidak
1. Lantai Kedap air
2. Dinding Tertutup rapat
3. Langit-langit Tertutup rapat
4. Atap Kedap air
5. Luas jendela > 15 % luas lantai
6. Penggunaan jendela Terbuka siang hari
7. Lubang asap Ada
8. Jarak kandang > 20 m
Sampaikan Cendera Mata
Lakukan Penyuluhan sesuai Leaflet / Booklet terlampir
Ucapkan terima kasih

Pewawancara : Supervisor :

___________________ ___________________

Catatan Kunjungan :