Laporan Kasus

Oleh :
Angriana Hi. Himran

Pembimbing :
Dr. Frangky Baharutan., Sp.M
Laporan Kasus
Identitas Pasien:

• Nama : Tn. IKK

• Umur : 71 tahun
• Pendidikan : SMP sederajat
• Pekerjaan : Petani
• Alamat: Desa Suli Balinggi Parimo
• Tanggal Pemeriksaan: Rabu, 07/02/2018
 Anamnesis:
Keluhan Utama
• Penglihatan mata kiri kabur

Riwayat Penyakit Sekarang

• Seorang pasien laki-laki usia 71 tahun datang dengan keluhan
penglihatan mata kiri terasa kabur. Keluhan ini sudah mulai
dirasakan pasien sejak ± 5 tahun yang lalu dan lambat laun semakin
bertambah kabur. Pasien mengalami kesulitan saat melakukan
pekerjaan bertani karena penglihatan kabur. Penglihatan kabur
dialami pasien baik itu saat pasien melihat jauh maupun saat melihat
dekat. Pasien mengeluhkan penglihatan mata kirinya seperti berawan
dan terkadang terasa silau. pasien juga mengeluhkan terkadang mata
terasa panas dan gatal dan terasa ada kotoran pada bulu mata, mata
berair. Pasien tidak mengeluhkan ada mata merah, mata terasa
berpasir. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya nyeri pada mata.
 Anamnesis:
Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya
• Riwayat operasi katarak oculus dekstra ± 1
tahun yang lalu
• Riwayat penggunaan kacamata tidak ada
Riwayat Penyakit Lain
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat diabetes tidak ada
 Anamnesis:
Riwayat Trauma
• Tidak ada

Riwayat Penyakit Mata dalam

Keluarga
• Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
• Tanda vital :
• TD : 130/80 mmHg
• N : 62 x/menit
• R : 20 x/menit
• S : 36,70C
 Status Oftalmologis
OCULUS DEXTER OCULUS SINISTER
OCULUS DEXTER OCULUS SINISTER
VISUS
VISUS
Tidak di koreksi Addisi Tidak di koreksi
INSPEKSI
Tidak di koreksi Addisi
Kedudukan Bola mata: Tidak di koreksi
Tidak ditemukan  Eksoftalmos Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  INSPEKSI
Endoftalmos Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Deviasi Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Nistagmus
Kedudukan Bola mata: Tidak ditemukan
Bebas
Tidakkeditemukan
segala arah  Gerakan bola mata
Eksoftalmos Bebas
Tidakkeditemukan
segala arah
Tidak ditemukan  Suprasilia:
Endoftalmos Tidak ditemukan
TidakHitam
ditemukan Deviasi
Warna TidakHitam
ditemukan
TidakSimetris
ditemukan  Nistagmus
 Letak TidakSimetris
ditemukan
Bebas ke segala arah  Gerakan bola mata Bebas ke segala arah

Suprasilia:
Hitam Hitam
 Warna
Simetris Simetris
 Letak
 OCULUS DEXTER OCULUS SINISTER
Palpebra Superior/Inferior:
Tidak tampak edema  Edema Tidak tampak edema
Tidak tampak hiperemis  Hiperemis Tidak tampak hiperemis
Tidak ada nyeri tekan  Nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Tidak ditemukan  Ektropion Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Entropion Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Trikiasis Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Sikatriks Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Ptosis Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Lagoftalmos Tidak ditemukan
+ pada margo palpebra  Skuama + pada margo palpebra
Konjungtiva Tarsal Superior dan
Inferior:
Tidak tampak hiperemis  Hiperemis Tidak tampak hiperemis
Tidak ditemukan  Sikatriks Tidak ditemukan
Tidak ada  Corpus allienum Tidak ada
Konjungtiva Bulbi:
Tidak ditemukan  Sekret Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Injeksi Konjungtiva Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Injeksi Siliar Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Injeksi Episklera Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Hiperemis Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Perdarahan Subkonjungtiva Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Pterigium Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Nodul Tidak ditemukan
OCULUS DEXTER OCULUS SINISTER
Sistem Lakrimalis:
Terbuka  Punctum lacrimalis Terbuka
Sklera:
Putih  Warna Putih
Kornea:
Jernih  Kejernihan Jernih
Convex, licin  Permukaan Convex, licin
Tidak ditemukan  Infiltrasi Tidak ditemukan
Tidak ditemukan  Ulkus Tidak ditemukan
Tampak  Arcus senilis Tampak
Tidak ditemukan  Edema Tidak ditemukan
COA:
Cukup  Kedalaman Cukup
Jernih  Kejernihan Jernih
Tidak ada  Hifema Tidak ada
Tidak ada  Hipopion Tidak ada
Iris:
Cokelat kehitaman  Warna Cokelat kehitaman
Normal  Kriptae Normal
Tidak ditemukan  Sinekia Tidak ditemukan
 OCULUS DEXTER OCULUS SINISTER
Pupil:
Sentral  Letak Sentral
Bulat  Bentuk Bulat
3 mm  Ukuran 3 mm
+  Refleks Cahaya Langsung +
+  Refleks Cahaya tak Langsung +

Tertanam IOL Lensa:

Jernih  Kejernihan Keruh
PALPASI:
Tidak ada  Nyeri Tekan Tidak ada
Tidak ditemukan  Massa tumor Tidak ditemukan
N/Palpasi  Tensi oculi N/Palpasi
12,2 mmHg  Tonometri Schiotz 12,2 mmHg
Lapang Pandang:
Sama dengan pemeriksa  Tes Konfrontasi Sama dengan pemeriksa
Tidak di lakukan pemeriksaan Tes Buta Warna Tidak di lakukan pemeriksaan

Oftalmoskopi direk:
+  Refleks Fundus -
Tegas  Batas Sulit dinilai
Jingga muda (orange)  Warna Sulit dinilai
Tidak tampak kelainan  Retina Sulit dinilai
Refleks +  Makula Lutea Sulit dinilai
 OCULUS DEXTER OCULUS SINISTER
Slit Lamp
Dalam batas normal Dalam batas normal
Palpebra
Terdapat skuama pada margo Terdapat skuama pada margo
palpebra superior et inferior palpebra superior et inferior
Konjungtiva
Dalam batas normal Dalam batas normal
Sklera
Dalam batas normal Dalam batas normal
Kornea
Arcus senilis (+) Arcus senilis (+)
Jernih Jernih
COA
Kedalaman cukup Kedalaman cukup
Iris
Normal Normal
Lensa
Tertanam IOL Keruh pada seluruh masa lensa
 Resume
  Pasien laki-laki 71 tahun datang dengan keluhan penglihatan oculus sinistra kabur,
dirasakan sejak ±5 tahun yang lalu & bersifat progresif lambat serta mengganggu
pekerjaan. Penglihatan kabur dialami baik melihat jauh & dekat. Penglihatan OS seperti
berawan & silau. Riwayat operasi katarak OD ±1 tahun yang lalu. Riwayat penggunaan
kacamata tidak ada. Keluhan mata berair kadang-kadang, terasa panas, gatal, dan terasa
ada kotoran pada bulu mata ODS.
Hasil pemeriksaan fisik umum: TD=130/80 mmHg; N=62x/m; R=20x/m; S=36,7
Pemeriksaan oftalmologis:
VOD= OD OS
VOS= Tampak arcus senilis Kornea Tampak arcus senilis,
TIOD= 12,2 mmHg Kedalaman cukup & Kedalaman cukup &
COA
TIOS= 12,2 mmHg jernih jernih
Normal Iris Normal
Keruh pada seluruh masa
Tertanam IOL Lensa
lensa
Margo palpebra
Terdapat skuama Terdapat skuama
superior et inferior
Refleks fundus (-),
Tidak tampak kelainan Funduskopi struktur lain sulit
dievaluasi
 Diagnosis
Oculus Dextra pseudophakia

Oculus Sinistra Katarak Senilis Stadium Matur

Blefaritis Skuamosa

Penatalaksanaan
Pro Pembedahan katarak Oculus Sinistra
Cendo xitrol ODS
Membersihkan tepi kelopak mata
 Prognosis
Ad vitam • ad Bonam

Ad • Dubia ad Bonam
Functionam

Ad • Dubia ad Bonam
Sanationam

Ad • Dubia ad Bonam
Cosmeticum
“Terima
kasih”