LAPORAN PERINATOLOGI

Dokter Muda Lena Fitriyani Martal

Fahmi Nurrohmat Illahi

Konsulen Jaga dr. Wilson, Sp.A, M. Biomed

Tanggal Pemeriksaan 05 Maret 2018

IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. HS
Usia : 0 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke : Laki-laki
Agama : Kristen
Alamat : Lubuk Dalam, Siak
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. Ridwan
Usia Ayah : 40 tahun
Pekerjaan : Buruh
Nama Ibu : Ny. Herlina Sihombing
Agama : Kristen
Alamat : Lubuk Dalam, Siak
KELUHAN UTAMA
NBBLR 2300 gram lahir
spontan dengan keluhan merintih
SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

BBLR 2300 gram lahir SC dengan

indikasi ketuban pecah >24 jam dan pre
SC 1 kali, lahir menangis kuat hanya
sebentar, dirangsang taktil, ketuban jernih,
apgar skor 6/7, sianosis pada tangan dan
kaki (+), BJ S1 & S2 reguler, murmur (-),
gallop (-), Rh(-/-), Wh (-/-), abdomen (tali
pusat segar), anus (+), mekonium (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
 Frekuensi napas : 80x/menit
 Frekuensi jantung : 120x/ menit
 Suhu : 35,5 C
 Berat badan : 2300 gram
 Kepala : fontanella datar, sutura normal, palatum normal,
telinga low set ear (-).
 Mata : SI(-/-), CA (-/-), pupil bentuk bulat dan simetris (+),
injeksi siliar (-), kornea jernih, kekeruhan lensa (-)
 Telinga : sekret di liang telinga (-), kelainan (-), massa (-), dan
nyeri tekan tragus (-).
 Leher : keselarasan trakea, simetris, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Thoraks :
Pa : bernafas dengan upaya keras (+), merintih (+), NCH
(-), retraksi (+), apnea (-), bunyi nafas vesikuler, Rh
(-), Wh (-), downe score 8 (gangguan napas berat).
Cor : BJ S1& S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen : distensi (+), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
(-)
 Kulit : anemis (-), sianosis (+), ikterus (-), eritema (-),
turgor kulit baik.
 Extremitas : akral hangat, CRT < 2detik
PEMERIKSAAN FISIK
Refleks hisap :
Moro (+)
Rooting (-)
Isap (-)
Tonus otot (-)
DIAGNOSIS

BBLR 2300 gram dengan respiratory

distress ec. Suspek Hyalin Membran
Disease
DIAGNOSIS BANDING

Transient Tachypnoea of the newborn

(TTNB)
Meconium aspiration syndrome
Pneumotoraks
TATALAKSANA
CPAP-> PEEP 7 : FiO2 30%. Bila CPAP (-) -
> neopuff dengan PEEP 7
Sementara puasa
IVFD D 10% + Ca glukonas 10cc/kgbb/hr ->
70 cc/jam
Viccillin 2 x 115 mg
Gentamycin 1 x 10 mg
 FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan Perjalanan Penyakit
05 Maret 2018 S/ demam (-), sesak napas
(+), kebiruan (+), tampak
kuning (-), menyusu (-),
muntah (-), BAK (+),
mekonium (+), BB= 2300
gram
O/ HR= 143x/menit, RR=
50x/menit, T= 35,7 C
NCH (-), Mata : SI (-/-),
CA (-/-), Th : retraksi (+)
substernal dan interkosta,
abdomen : distensi (-), BU
(+) meningkat, akral dingin
CRT < 2 detik
Terapi
• CPAP-> PEEP 7 : FiO2
30%. Bila CPAP (-) ->
neopuff dengan PEEP 7
• Sementara puasa
• IVFD D 10% + Ca
glukonas 10cc/kgbb/hr -
> 70 cc/jam
• viicillin 2 x 115 mg
• Gentamycin 1 x 10 mg
FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan Perjalanan Penyakit Terapi
06 Maret 2018 Tidak ada perbaikan • CPAP-> PEEP 7 : FiO2
30%. Bila CPAP (-) ->
neopuff dengan PEEP 7
• Sementara puasa
• IVFD D 10% + Ca
glukonas 10cc/kgbb/hr -
> 70 cc/jam
• viicillin 2 x 115 mg
• Gentamycin 1 x 10 mg
07 maret 2018 Tidak ada perbaikan • CPAP-> PEEP 7 : FiO2
30%. Bila CPAP (-) ->
neopuff dengan PEEP 7
• Sementara puasa
• IVFD D 10% + Ca
glukonas 10cc/kgbb/hr -
> 70 cc/jam
• viicillin 2 x 115 mg
• Gentamycin 1 x 10 mg
FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan Perjalanan Penyakit Terapi
08 Maret 2018 Tidak ada perbaikan • CPAP-> PEEP 7 :
FiO2 30%. Bila CPAP
(-) -> neopuff dengan
PEEP 7
• Sementara puasa
• IVFD D 10% + Ca
glukonas
10cc/kgbb/hr -> 70
cc/jam
• viicillin 2 x 115 mg
• Gentamycin 1 x 10
mg
PEMBAHASAN

Untuk menentukan gagal napas akut

Ditandai dengan PaCO2 >50 mmHg, PaO2

<60 mmHg, atau saturasi oksigen asterial
<90%
PEMBAHASAN

Pada bayi membutuhkan oksigen >20 menit

: pemeriksaan analisis gas darah
Pulse oxymeter digunakan sebagai non-
invasif untuk memantau saturasi oksigen.
Gangguan napas >2 jam, pasang NGT untuk
mengosongkan lambung dan udara
SURFAKTAN

Surfaktan diberikan dalam 24 jam pertama

jika bayi terbukti mengalami penyakit
membran hialin, diberikan dalam bentuk
dosis berulang melalui pipa endotrakea
setiap 6 – 12 jam untuk total 2 - 4 dosis