LAPORAN PERINATOLOGI

Dokter Muda Fahmi Nurrohmat Illahi, S. Ked

Konsulen Jaga dr. Wilson, Sp. A, M. Biomed

Tanggal Pemeriksaan 12 Maret 2018

IDENTITAS PASIEN
No. MR : 19 80 51
Tanggal Lahir : 12/03/2018
Nama : By. Ny. BLRS
Usia : 0 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Anak ke :1
Agama : Kristen
Alamat : Buantan Besar, Siak
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. Jodi Tampubolon
Usia Ayah : 38 tahun
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Ny. Bintang Leviana R. S
Usia Ibu : 40 tahun
Pekerjaan :IRT
Agama : Kristen
Alamat : Buantan Besar, Siak
KELUHAN UTAMA
BBLC 2900 gram lahir SC dengan
indikasi plasenta previa + kontraksi
dini
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

BBLC 2900 gram lahir SC dengan indikasi

plasenta previa + kontraksi dini presentasi kaki,
usia kehamilan = 35-36 minggu, TBJ = 3100
gram, DJJ = 150x/menit, ketuban jernih, T (ibu)
= 36,5 C, Hb = 9,6 mmHg, Leukosit = 7,8,
HbSAg (-), tes HIV (-), A/S 5/6, tali pusat segar,
sesak napas (+), jejas (-), kel kongenital (-),
merintih (-), retraksi (-), distensi (-), akral
hangat, CRT <2 detik
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
 Frekuensi napas : 62x/menit
 Frekuensi jantung : 140x/ menit
 Suhu : 35,7 C
 Berat badan : 2900 gram
 Kepala : fontanella datar, sutura normal, palatum normal,
telinga low set ear (-).
 Mata : SI(-/-), CA (-/-), pupil bentuk bulat dan simetris (+),
injeksi siliar (-), kornea jernih, kekeruhan lensa (-)
 Telinga : sekret di liang telinga (-), kelainan (-), massa (-), dan
nyeri tekan tragus (-).
 Leher : keselarasan trakea, simetris, pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Thoraks :
Pa : Merintih (-), NCH (-), retraksi (-), apnea (-), bunyi
nafas vesikuler, Rh (-), Wh (-), downe score 4 (gangguan napas
sedang)
Cor : BJ S1& S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen : distensi (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
(-)
 Kulit : anemis (-), sianosis (-), ikterus (-), eritema (-),
turgor kulit baik.
 Extremitas : akral hangat, CRT < 2detik
PEMERIKSAAN FISIK
Refleks hisap :
Moro (+)
Rooting (+)
Isap (+)
Tonus otot (+)
 DOWN SCORE
Karakteristik 0 1 2
Frekuensi napas < 60 kali per menit 60-80 kali per menit > 80 kali permenit atau
apnea

Retraksi dada Tidak ada Ringan Berat

Sianosis Tidak ada Hilang dengan terapi Menetap walaupun diberi

oksigen terapi oksigen

Masuknya udara Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara masuk

Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa stetoskop

stetoskop

SKOR 4 : gangguan napas

sedang
DIAGNOSIS

BBLC 2900 gram dengan respiratory

distress ec. Suspek Transient
Takipnea of the Newborn
DIAGNOSIS BANDING

 Hyaline Membrane Disease

TATALAKSANA
Neopuff  4 jam
FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan Perjalanan Penyakit Terapi
12 Maret 2018 S/ demam (-), sesak • Neopuff  4 jam
napas (+), kebiruan (-),
tampak kuning (-),
menyusu (-), muntah (-),
BAK (+), mekonium (+),
BB = 2900 gram
O/ HR= 140x/menit, RR=
62x/menit, T= 35,7 C
NCH (-), mata : SI (-/-),
CA (-/-), th : retraksi (-),
abdomen : distensi (-),
akral hangat CRT < 2
detik
FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan Perjalanan Penyakit Terapi
13 Maret 2018 S/ demam (-), sesak napas • O2  ½ L/menit
(+), kebiruan (-), tampak • IVFD D10% + Ca
kuning (-), menyusu (-), glukonas 6 tpm
muntah (-), BAK (+), mikro
mekonium (+) • Viccilin (Ampicilin +
O/ HR = 140 x/menit, sulbaktam) 2 x 145 mg
RR= 60 x/menit, T = 36,2 • Gentamicin 1 x 14 mg
C, mata = CA-/-, SI -/-, • ASI 6 x 2
thorax = retraksi (-), ccdisendokkan
abdomen = distensi, CRT
< 2 detik
FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan Perjalanan Penyakit Terapi
14 Maret 2018 S/ demam (-), sesak napas • CPAPPEEP
(+), kebiruan (-), tampak 7FiO2 35%
kuning (-), menyusu (-), • IVFD D10% + Ca
muntah (-), BAK (+), glukonas 6 tpm
mekonium (+) mikro
O/ HR = 140 x/menit, • Viccilin (Ampicilin +
RR= 64 x/menit, T = 36,5 sulbaktam) 2 x 145 mg
C, mata = CA-/-, SI -/-, • Gentamicin 1 x 14 mg
thorax = retraksi (-), • Bolus NaCl 0,9 %25
abdomen = distensi, CRT cc
< 2 detik • Inj. Dexamethason 1
mg extra
FOLLOW UP
Tanggal Pemeriksaan Perjalanan Penyakit Terapi
15 Maret 2018 S/ demam (-), sesak napas • CPAPPEEP
(-), kebiruan (-), tampak 7FiO2 30%
kuning (-), menyusu (-), • IVFD D10% + Ca
muntah (-), BAK (+), glukonas 6 tpm
mekonium (+) mikro
O/ HR = 132 x/menit, • Viccilin (Ampicilin +
RR= 52 x/menit, T = 36,3 sulbaktam) 2 x 145 mg
C, mata = CA-/-, SI -/-, • Gentamicin 1 x 14 mg
thorax = retraksi (-), • Puasa sementara
abdomen = distensi, CRT • Bilas lambung
< 2 detik • ASI 13,5
• Interlak 2  3 tts
JAZAKUMULLAH KHAIRAN