 LAPORAN JAGA

DEHIDRASI RINGAN-SEDAG

Fahmi Nurrohmat Illahi, S. Ked

Pembimbing:
dr. Devi Gusmaiyanto, Sp. A, M. Biomed

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
RSUD TENGKU RAFI”AN
KABUPATEN SIAK
2018
Dokter Muda Fahmi Nurrohmat Illahi
Mherryna Tri Mayora
Konsulen Pembimbing dr. Devi Gusmaiyanto, Sp. A, M. Biomed

Tanggal Pemeriksaan 15/03/2018

I. Identitas Pasien
No. RM : 18 03 33
Tanggal masuk : 15/03/2018
Nama : An. MR
Umur : 1 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Mempura, Siak
II. Identitas Orang Tua
 Nama Ayah : Tn. Dani
 Umur : 26 tahun
 Pekerjaan : Swasta
 Agama : Islam
 Perkawinan : Menikah
 Nama Ibu : Ny. Farida
 Umur : 22 tahun
 Pekerjaan :IRT
 Agama : Islam
 Perkawinan : Menikah
III. Anamnesis
Keluhan Utama :
Muntah-muntah sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari
SMRS, muntah >10x/hari, kemudian disertai dengan
mencret (+) >3x/hari, makan minum (-), lemas (+), mual
muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sakit kepala (-),
BAK (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang
sama
Riwayat Kehamilan Ibu
Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
Pemeriksaan kehamilanrutin kontrol kehamilan
ke bidan
Lama hamil9 bulan
Riwayat persalinannormal
Riwayat Makanan dan Minuman :
ASI eksklusif 6 bulan

Riwayat Imunisasi :
Menurut ibu pasien imunisasi sudah diberikan dengan
lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang :

Menurut ibu pasien, pasien pertumbuhan dan
perkembangan anaknya sesuai dengan anak seusianya
 Riwayat Perumahan dan Lingkungan
 Rumah tempat tinggal : tidak padat, tidak kumuh
 Sumber air minum : air galon depot
 MCK : didalam rumah
 Perkarangan : bersih
 Pengelolaan sampah : dibakar
 Kesan : hygiene baik
IV. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Frekuensi nadi : 110 x/menit
 Frekuensi napas : 40 x/menit
 Suhu : 36,2 C
 BB : 8 kg
 PB : 65 cm
 Status gizi : Gizi baik
Kepala : Normocephali, ubun-ubun cekung (-)
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Mata cekung (-), konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-
Telinga : Sekret -/-, nyeri telinga -/-
Hidung : Epitaksis (-), deviasi septum (-), sekret -
/-

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tonsil

(-), hiperemis (-)
 Thorax (Paru)
 Inspeksi : Retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : Vokal fremitus tidak dilakukan
 Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru
 Auskultasi : Vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

 Thorax (Jantung)
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V midcalvikula sinistra
 Perkusi : Redup
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Distensi abdomen (-), massa (-)
 Palpasi : Hepatomegali (-), spleenomegali (-), turgor kulit menurun
 Perkusi : Timpani diseluruh kuadran
 Auskultasi : BU (+) normal

 Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik
 Inferior : Akral hangat, edema (-), CRT <2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Hemoglobin : 10,6 g/dL
 Leukosit : 7,1 K/uL
 Eritrosit : 4,41 M/uL
 Trombosit : 444 K/uL
 Hematokrit : 33,2 %
 MCV : 75,3 fL
 MCH : 24,0 pg
 MCHC : 31,9 g/dL
 PEMERIKSAAN FESES
 Warna : kuning Telur cacing : negatif
 Bau : khas Amuba : negatif
 Konsistensi : lembek Larva : negatif
 Darah : tidak ada Eritrosit : 0-1 / LPB
 Lendir : tidak ada Leukosit : 0-1 / LPB
 Cacing dewasa : tidak ada Lemak : negatif
Sisa makanan : negatif
dll : negatif
VI. Diagnosis Kerja
Dehidrasi ringan-sedang

VII. Diagnosis Banding

VIII. Penatalaksanaan
IVFD KAEN 3B 155cc/kgBB/hari  13 tpm
Inj. Ondansentron 3 x 1 mg (K/P)
Oralit 80 cc/muntah/mencret
Lacto B 2 x 1 sachet
IX. Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
Tanggal Pemeriksaan Follow Up
16/03/18 S : Muntah (+), makan minum (-),
lemas (+)
O : T : 36,2 C
HR : 110 x/menit
RR : 40 x/menit
A : Dehidrasi ringan-sedang
P : - IVFD KAEN 3B  13 tpm
- Inj. Ondansentron 3 x 1 mg
(K/P)
- Oralit 80 cc/muntah/mencret
- Lacto B 2 x 1 sachet
Tanggal Pemeriksaan Follow Up
17/03/18 S : Lemah (+), makan minum (-)
O : T : 36 C
HR : 120 x/menit
RR : 30 x/menit
A : Dehidrasi ringan-sedang
P : - IVFD KAEN 3B  13 tpm
- Inj. Ondansentron 3 x 1 mg (K/P)
- Oralit 80 cc/muntah/mencret
- Lacto B 2 x 1 sachet
- Zink 1 x 1 cth
Tanggal Pemeriksaan Follow Up
18/03/18 S : Mencret (-), muntah (-)
O : T : 35,5 C
HR : 120 x/menit
RR : 32 x/menit
A : Dehidrasi ringan-sedang
P : - IVFD KAEN 3B  13 tpm
- Inj. Ondansentron 3 x 1 mg (K/P)
- Oralit 80 cc/muntah/mencret
- Lacto B 2 x 1 sachet
- Zink 1 x 1 tab  1 x 20 mg
ANALISIS PEMBAHASAN
Anamnesis
Muntah-muntah Sudah berapa lama ?
Berapa kali muntahnya ?
Apa yang keluar dari muntah ?
Berapa banyak ?
Apa disertai dengan darah ?
Pemeriksaan Fisik
Kepala ubun-ubun cekung ?
Mata cekung ?
Turgor kulit ? >2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb = 10,6 gr/dL
Ht = 33,2 %
MCV = 75,3 fL
MCH = 75,3 pg
Xie xie da jia