ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Y 36 TAHUN DENGAN
DIAGNOSA P3A0 POST SC atas Indikasi KALA II LAMA
DENGAN IUFD DIRUANG NIFAS II RSUD Dr. H. Moch
Ansari Saleh
KELOMPOK B NERS PSIK UNLAM ANGKATAN XII
Santi Ayu Sartika, S.Kep NIM. 1730913320034
Muhammad Rakha Akbar, S.Kep NIM.1730913310027
Wahyu Saputra, S.Kep NIM. 1730913320036
Putri Ubaidah, S.Kep NIM. 1730913320030
Zuraida Mulqiah, S.Kep NIM. 1730913320013
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
• Nama Klien = Ny. Y
• Umur Klien = 36 Th
• Alamat = Desa Beringin Kencana
• Status Perkawinan = Menikah
• Agama = Islam
• Suku = Banjar
• Pendidikan Terakhir = SD
• Pekerjaan = Petani
• Dignosis Medik = P3A0 Post SC Atas Indikasi Kala
II Lama dengan IUFD Dengan
Ruptur Uteri
• Tanggal dan Jam Masuk RS = 13 febuari 2018/06.00 Wita
• No RM = 37-85-XX
 KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada perut karena adanya
luka operasi.
P: Luka operasi (Post SC). Nyeri bertambah ketika bergerak dan berkurang
saat istirahat
Q: Seperti ditusuk - tusuk
R: Abdomen
S: Skala nyeri 5 (1-10) skala nyeri sedang
T: Ketika beristirahat dan bergerak

Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
 RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

• Klien mengeluh nyeri pada perut karena ingin

melahirkan dibawa ke RSUD Dr. Moch. Anshari
Saleh Banjarmasin, hari selasa, tanggal 13-02-
2018 sekitar pukul 06:00 WITA pagi.
• Posisi bayi Letsu kemudian dilakukan Tindakan
SC pada jam 07.30 Wita
• Bayi meninggal dunia sebelum dilahirkan
Keadaan Psikologis Ibu
Klien tampak sedih dan mengatakan bersedih karena bayinya meninggal dunia

Riwayat Obstetri
Tempat
Jenis Komplikasi selama Keadaan
No. Cara lahir persalinan dan BB lahir Umur
Kelamin proses persalinan saat ini
penolong
Laki-laki Normal Dirumah ditolong oleh 3000 gram Letak sungsang Tumbuh 17 tahun
1. bidan sehat
2. Laki-laki Normal Dirumah ditolong oleh 3000 gram Letak sungsang Meninggal Meninggal
bidan sesaat
sebelum
dilahirkan

3 Laki-laki SC Rumah Sakit oleh 3000 Letak sungsang Meninggal Meninggal

dokter Gram dalam
kandungan
Review of System dan Pemeriksaan Fisik
Penampilan umum klien tampak lemah, Berat badan 50 Kg, Tinggi
badan 155 cm, Tekanan darah 120/80 mmHg, HR 95x/menit, RR
22x/menit dan T 36,80C.
Kulit dan Kuku : Kulit Kering, Warna Kulit Pucat CRT < 3 Detik
Kepala dan Leher : gigi berlubang pada gigi bawah sebelah
kanan, tidak ada peradangan tonsil,mukosa
bibir tampak kering mulut tampak bersih
Mata : Sclera tampak ikterik,konjunctiva tampak
anemis
Telinga : Tidak Ada masalah
Mulut, Hidung, dan Tenggorokan: Tidak ada maslah
Thorax dan Paru-Paru : Tidak ada maslah
Payudara : Tidak ada masalah
Jantung : Tidak ada masalah
Abdomen : Terlihat adanya luka bekas operasi yang tertutup kassa
memanjang 10 cm , klien merasa nyeri pada abdomen,
tinggi fundus uteri 2 jari dibawah umbilicus, teraba
adanya kontraksi

Genetalia : Distribusi rambut di genetaliamerata, rambut tipis ,

warna kulit coklat kehitaman, tidak terdapat luka bekas
episiotomi,dan pada saat palpasi tidak ada cairan yang
keluar dari vagina.

Anus Dan Rektum : Tidak Ada masalah

Vaskularisasi Periver : Tidak ada masalah

 Riwayat Kesehatan
Nutrisi : klien alergi terhadap ikan laut dan masuk rumah sakit tidak ada keluhan
yang berhubungan dengan nutrisi.

Eliminasi : Tidak ada masalah

Aktivitas dan Latihan : klien belum mampu melakukan ativitas dan latihan selain latihan
miring kanan dan miring kiri karena masih merasa nyeri karena
adanya luka bekas operasi.

Istirahat dan Tidur : lingkungan yang kurang kondusif menyebabkan klien sulit untuk tidur
nyenyak. Selama dirawat dirumah sakit klien mengeluh lingkungan
bising yang menyebabkan klien kesulitan untuk tidur dengan nyenyak

Seksualitas : Klien berhubungan seksual 1x dalam satu minggu sebelum usia

kehamilan memasuki usia 8 bulan, seksualitas post partum

Persepsi dan kognitif : Tidak ada masalah

Profil Keluarga : klien memiliki 3 anak laki- laki, satu orang anak laki – laki hidup, dua
orang anak laki-laki meninggal dunia, rumah klien terbuat dari kayu
dan memiliki 3 buah kamar serta berukuran sedang
Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana : Dari tahun 2002 Sampai tahun 2017 Pasien
menggunakan KB suntik

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi

13 WBC (lekosit) 17,8 + 4,8 – 10,8 Meningkat

Februari RBC (Eritrosit) 3,90 - 4,2 – 5,4 Menurun
2018 HGB (Hemoglobin) 11,6 - 12 – 16 Menurun
Jam HCT ( Hematokrit) 34,2 - 37 – 47 Menurun
07:00 NEUT % 91 + 50 – 70 Meningkat
WITA LYMPH % 4- 25 – 40 Menurun
(pagi) MXD % 6- 25 – 30 Menurun
NEUT # 16,1 + 2 – 7,7 Meningkat
LYMPH # 0,7 - 0,8 – 4 Menurun
MXD # 1,0 - 2 – 7,7 Menurun
 Terapi Medis yang Diberikan
Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi

Mengobati gonore (kencing

Inj. Ceftriaxone Intravena 3x1 nanah).
Infeksi kulit dan jaringan lunak.
Infeksi pada klien neutropenia
(kelainan darah).
Mengatasi

Inj. Ketorolac Intravena 2x1 Untuk penatalaksanaan nyeri

akut yang berat jangka
pendek (< 5 hari).

Inj. Ranitidine Intravena 2x1 terjadi peningkatan asam

lambung dan luka pada
lambung. Hal tersebut yang
sering kali menyebabkan rasa
nyeri ulu hati, rasa terbakan di
dada, perut terasa penuh,
mual, banyak bersendawa
ataupun buang gas.
Tanggga Data Kemungkinan Masalah
l /waktu Penyebab
Selasa, Data Subjektif: Agen cedera fisik Nyeri Akut
13 1. Karakteristik PQRST: (luka post SC)
Februari P: Luka operasi (Post SC). nyeri
2018. bertambah hebat ketika bergerak dan
Jam berkurang saat istirahat
17.00 Q: Seperti ditusuk - tusuk
R: Abdomen
S: Skala nyeri 5 (1-10) skala nyeri
sedang
T: Ketika beristirahat dan bergerak
Data Objektif:
1. Klien menunjukan ekspresi wajah
menahan nyeri
2. Terdapat luka bekas operasi SC tertutup
kassa sepanjang 10 cm pada perut klien
3. Klien mununjukan sikap melindungi
area nyeri (abdomen)
Tangggal Data Kemungkinan Masalah
/waktu Penyebab
Rabu, 14 Dengan Faktor risiko : Prosedur Invasif Risiko Infeksi
Februari Tampak luka bekas operasi SC pada perut tertutup
2018 kasa sepanjang 10 cm
Jam 08.00 Terpasang kaeter lebih dari 24 jam tidak
dibersihkan

Selasa, Dengan faktor risiko : Komplikasi Risiko

13 1. Klien dengan diagnosa Post SC atas Pascapartum Perdarahan
Februari indikasi kala II lama dengan Ruptur (Ruptur Uterus)
2018. Uterus
Jam 2. Klien terpasang selang drain untuk
17.00 mengalirkan darah post operasi
Selasa, 13 Data Subjektif: Program Hambatan
Februari 1. Klien mengatakan tidak mampu miring kanan dan
Pembatasan Gerak Mobilitas Fisik
2018. miring kiri
Jam 17.00
2. Data Objektif:

1. Terdapat luka bekas operasi SC tertutup kassa

sepanjang 10 cm pada perut klien
2. Rentang Gerak Klien Terbatas
3. Klien kesulitan membolak-balik posisi
Selasa, 13 Data Subjektif: Kematian Orang Duka Cita
Februari 1. Klien mengatakan sedih karena anaknya meninggal
Terdekat
2018. dunia
Jam 17.00 2. Klien mengatakan kematian anaknya disebabkan karena
kesalahan klien sendiri
Data Objektif:

1. Klien tampak menyalahkan diri sendiri

2. Ekspresi Wajah Klien Menunjukan Perasaan Sedih dan
Putus Asa
Selasa, 13 Data Subjektif: Sumber Daya Tidak Ketidakefektifan
Februari 1. Klien mengatakan anak kedua meninggal pada saat
Cukup (Pengetahuan) Pemeliharaan
2018. dilahirkan, bayi dengan letak sungsang tetapi klien
Jam 17.00 menolak persalinan dengan cara operasi Kesehatan

Data Objektif :

1. Klien tidak menunjukan minat pada perbaikan perilaku

kesehatan
2. Klien menunjukan pola perilaku kurang mencari
bantuan kesehatan

Selasa, 13 Data Subjektif: Perpisahan Ibu-Bayi Diskontinuitas

Februari 1. Klien mengatakan tidak mampu memberikan ASI
Pemberian ASI
2018. karena bayinya meninggal
Jam 17.00
Data Objektif :
Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas Masalah
1. Risiko Perdarahan dengan faktor risiko Komplikasi Pascapartum (Ruptur Uterus)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (prosedur bedah)
3. Resiko Infeksi dengan faktor resiko prosedur Invasif
4. Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Program Pembatasan Gerak
5. Duka Cita Berhubungan Dengan Kematian Orang Terdekat
6. Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan Berhubungan Dengan Sumber Daya
Tidak Cukup (Pengetahuan)
7. Diskontinuitas Pemberain ASI Berhubungan Dengan Perpisahan Ibu-Bayi
 Intervensi Keperawatan
Dx : Keperawatan Pengurangan Perdarahan: Uterus post partum
Risiko Perdarahan 1. Catat riwayat obstetrik dan catatan persalinan terkait dengan
dengan faktor risiko faktor risiko perdarahan postpartum (misalnya kala dua lama dan
SC)
Komplikasi 2. Evaluasi adanya distensi kandung kemih
Pascapartum (Ruptur 3. Observasi karakteristik lokhia (warna, bekuan dan jumlah)
Uterus) Timbang darah yang keluar
4. Pasang infus IV
5. Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit apabila diperlukan
Setelah dilakukan 6. Tutupi tubuh klien dengan selimut hangat
tindakan keperawatan 7. Monitor warna maternal, tingkat kesadaran dan nyeri
selama 1x24 jam 8. Berikan produk darah, jika diperlukan
9. Pastikan klien dan keluarga tetap mendapatkan informasi tentang
diharapkan klien tidak kondisi klinis dan manajemen yang dilakukan
mengalami keparahan 10. Berikan oksitosin sesuai order
kehilangan darah
dengan kriterai hasil: Perawatan Post Partum
1. Pantau tanda-tanda vital
1. Darah yang keluar 2. Monitor lokia terkait warna, jumlah, bau dan adanya gumpalan
≤ 500 ml 3. Pantau tinggi fundus
2. HB dan 4. Pantau perineum atau luka operasi dan jaringan sekitarnya (yaitu
memantau adanya kemerahan, edema, ekimosis, cairan/nanah,
Hematokrit dalam dan perkiraan tepi luka)
batas normal 5. Ajarkan klien perawatan perineum untuk mencegah infeksi dan
mengurangi ketidaknyamanan
6. Monitor kaki terhadap tanda homan’s
16 Febuari S: 16
2018 1. Klien mengatakan keluar darah dari jalan lahir Febuari
Jam 08.00 O: 2018
WITA Jam
1. Konjungtiva tidak anemis
14.00
2. Membran mukosa tidak pucat
WITA
3. Darah yang keluar dari jalan lahir ± 50 cc.
Rakha
4. TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 86x/menit, RR: 23x/ menit, T:
Putri
36,80C.
5. Tingkat kesadaran compos mentis (E4,V5, M6)
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 Manajemen nyeri
1. Pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Nyeri akut lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
berhubungan faktor presipitasi
dengan agen cidera 2. Pastikan perawatan analgesik bagi klien dilakukan
fisik (luka post SC) dengan pemantauan yang ketat
Pain Level 3. Gali pengetahuan dan kepercayaan klien mengenai
Setelah dilakukan nyeri
tindakan 4. Gali bersama klien faktor-faktor yang dapat
keperawatan selama menurunkan atau memperberat nyeri
3x60 menit nyeri 5. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab,
klien berkurang berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan akibat prosedur
Mampu mengontrol 6. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (seperti
nyeri relaksasi atau napas dalam dan terapi musik)
Melaporkan bahwa 7. Kolaborasi pemberain analgesik untuk menurunkan
tingkat nyeri nyeri
berkurang dari skala 8. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri
5 ke skala 4 dengan yang dipakai selama pengkajian nyeri dilakukan
menggunakan 9. Mulai dan modifikasi tindakan pengontrol nyeri
manajemen nyeri berdasarkan respon klien
10. Dukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
15 Febuari S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan bantuan 16
2018 napas dalam dan obat Februa
Jam 21.00 O: ri
WITA 1. Klien mampu mengontrol nyeri
08.00
2. Klien melindungi bagian yang perut yang sakit
WITA
3. Terdapat luka bekas operasi SC tertutup kassa
Ayu
sepanjang 10 cm pada perut klien.
4. Klien mampu mempraktikan teknik napas dalam
untuk mengontrol nyeri.
5. TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 86x/menit, RR: 23x/
menit, T: 36,80C.
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 Control Infection
Resiko Infeksi dengan
faktor risiko prosedur 1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
invasif keperawatan, sesudah kontak dengan cairan tubuh klien
Infection control dan setelah kontak dengan lingkungan klien (five moment)
Setelah dilakukan 2. Monitor tanda-tanda vital
3. Observasi tanda infeksi : perubahan suhu, warna kulit,
tindakan keperawatan
iritabilitas
selama 3 x 24 jam 4. Ajarkan kepada keluarga tentang tanda dan gejala dari
klien tidak mengalami infeksi dan melaporkan pada pelayanan kesehatan
infeksi dengan kriteria 5. Kolaborasi pemberian antibiotik
hasil :
1. TTV dalam batas 16 Febuari S: 16
normal 2018 O: - kateterr tampak bersih Febua
2. Luka operasi, insisi Jam 08.00 - Terdapat luka bekas operasi SC tertutup kassa ri
bersih WITA sepanjang 10 cm pada perut klien. pada ssat 2018
3. Hasil lab : leukosit luka dibersihkan tidak tampak dan da dan gejala Jam
dalam batas normal infeksi pada luka (luka bagus) 14.00
4. Tidak menunjukan - TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 86x/menit, RR: WITA
tanda dan gejala 23x/ menit, T: 36,80C. Rakha
infeksi A: Masalah teratasi Putri
P: Intervensi dihentikan
 Hambatan Mobilitas Fisik
Berhubungan Dengan Program Mobility Level
Pembatasan Gerak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
selama 3x24 jam diharapkan klien latihan, lihat respon klien selama latihan
meningkat dalam kemampuan aktivitas
2. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi (miring
fisik dengan kriteria hasil :
kanan miring kiri, duduk, berdiri dan berjalan)
1. Klien mengerti tujuan dari
peningkatan aktivitas 3. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai dengan kemampuan klien
2. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan 4. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan
kemampuan mengubah posisi bantu penuhi kebutuhan ADLs klien
3. Mampu mobilisasi secara bertahap 5. Ajarkan klien mengubah posisi secara bertahap
secara mandiri atau dengan bantuan (miring kanan miring kiri, duduk, berdiri dan
perawat atau keluarga
berjalan)
4. TTV dalam batas normal setelah
latihan
6. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien
17 Febuari S : Klien mengatakan mampu berjalan dengan pelan 17
2018 secara mandiri Febuar
Jam 14.00 O: i 2018
WITA Jam
1. Klien mampu berjalan pelan secara mandiri.
20.00
2. TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 86x/menit, RR: 20x/
WITA
menit, T: 36,80C.
Rakha
3. TTV dalam rentang normal sebelum dan setelah
Putri
latihan
4. Klien Mampu mobilisasi secara bertahap secara
mandiri atau dengan bantuan perawat atau keluarga
A : Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 Dukungan Emosional
Duka Cita Berhubungan 1. Diskusikan dengan klien mengenai pengalaman
Dengan Kematian Orang
emosinya
Terdekat
Setelah dilakukan 1x 2. Eksplorasi apa yang memicu emosi klien
pertemuan diharapkan 3. Buat pernyataan yang mendukung dan berempati
duka cita klien 4. Rangkul atau sentuh klien dengan penuh dukungan
berkurang dengan 5. Bantu klien mengenali perasaannya seperti adanya
kriteria hasil: marah, cemas atau sedih
6. Dorong klien mengekspresikan perasaan cemas,
1. Mampu marah, atau sedih
mendiskusikan 7. Berikan dukungan selama fase mengingkari,
pengalaman marah, tawar-menawar, dan fase menerima dalam
emosinya proses berduka
2. Mampu 8. Dorong untuk bicara atau menangis sebagai cara
mengekspresikan untuk menurunkan respon emosi
perasaan sedih 9. Temani klien dan berikan jaminan keselamatan
dan keamanan selama periode cemas
Tanggal : 13 Febuari 2018
Jam :17.30

S : - Pasien mengatakan merasa lebih tenang

Pasien mengatakan mampu menerima kehilangan anaknya dengan ikhlas

O : - Pasien mampu mendiskusikan pengalaman emosinya

Pasien mampu mengekspresikan perasaans edihnya

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
TERIMAKASIH