Bab :

1.APK
3.AP
4.PP
5.PAB Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
KARS
 CURRICULUM VITAE
Nama : Nico A. Lumenta, dr, K.Nefro, MM
Lahir : Magelang, 5 Nov 1943
Status : Menikah, 1 anak
Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur
Pendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan
Nefrologi Indonesia)
• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.
Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, KSM PD.Ginjal-Hipertensi
Organisasi:
• KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014, Surveior /
Pembimbing Akreditasi sejak 1995
• Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI, 2005-2012
• Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit) – PERSI, 2012-2015
• Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS, 2012-2015
• Pengurus Pusat PERSI, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015
• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, 2009, 2010, 2012
• PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina
Yan Med, 2010-2011
Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Lain-lain :
• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
• Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993
• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991
• Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995
• Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
 Surveior

Surveior MJ - MPO MFK

Manajemen PMKP KPS
TKP *MKI
Surveior MD - APK PAB
Medis : AP MKI
PP *KPS(Medis)
Surveior PW - HPK MDGs
Perawat : PPK *KPS(Perawat)
PPI *MKI
SKP
3
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
 Perkenalan
 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM
Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs
Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.00–11.15 Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.30–13.00 Telusur KPS
 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
 MD : KPS Medis
 PW : KPS Keperawatan
13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan
Metode Telusur terdiri dari
• Telusur individual/pasien
• Telusur sistem
a. penggunaan data
b. manajemen obat
c. pencegahan pengendalian infeksi
• Telusur program spesifik
 kelanjutan temuan pd telusur
 fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
 integrasi laboratorium
• Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan 7
 Susunan Jadwal Survei
 Telusur Pasien

Telaah Dokumen
Telaah Rekam Medis Tertutup

Melalui proses ini Surveior

1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi dari
sistem pelayanan klinis / asuhan pasien
2. Memperoleh gambaran tentang Penerapan
standar yang telah dilakukan oleh para staf
3. Merupakan “bahan” yang membantu Surveior
untuk telusur
8
 Apa itu Telusur?

• Telusur adalah metode asesmen penting

• Menelusuri perjalanan pelayanan pasien di RS
menggunakan rekam medisnya sebagai
penuntun/panduan
• Sepanjang telusur, surveior mengamati dan menilai
pemenuhan (compliance) terhadap standar
• Surveior akan memahami kinerja RS dari perspektif
pasien

9
 Mengapa perlu Telusur ?

• RS yang kompleks terdiri dari berbagai sistem dan

subsistem, berbagai profesi pemberi asuhan
• Telusur merupakan cara yang efektif untuk
mempelajari sistem yang kompleks
• Bila survieor dapat mengidentifikasi kekurangan atau
penyimpangan dalam sistem, maka surveior dapat
memahami bagaimana cara memperbaiki error yang
dapat mencederai pasien

10
 Metode Telusur
• Kegiatan integral dari proses survei akreditasi
• Sistem komplex (RS), sebagai alat asesmen / evaluasi
primer
• Fokus pd pelaksanaan asuhan pasien dan sistemnya
• Validasi kepatuhan thd standar, perbaikan-
berkelanjutan sistem
• Waktu lebih banyak melakukan dialog langsung
dengan pasien
• Penilaian thd staf, kerja sama, komunikasi, lintas
program
• Telusur digabungkan dengan telaah rekam medis
(terbuka) serta observasi
11
 Telusur bagi Rumah Sakit
• Metode telusur dapat digunakan RS utk
memahami berfungsinya sistem di unit2
• Mengidentifikasi elemen yg perlu ditingkatkan,
perbaikan berkelanjutan
• Meningkatkan kepatuhan thd standar
• Lebih memahami proses survei
• Cara terbaik adalah dgn praktek

12
Metode Telusur terdiri dari
• Telusur individual/pasien
• Telusur sistem
a. penggunaan data
b. manajemen obat
c. pencegahan pengendalian infeksi
• Telusur program spesifik
 kelanjutan temuan pd telusur
 fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
 integrasi laboratorium
• Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan 13
 Telusur Pasien
Telusur pasien secara individual :
• Ikuti pengalaman pasien selama dalam pelayanan
• Gambarkan relasi antara pelayanan pasien dan
standar
Tetapkan Tujuan Telusur
• Apakah tujuan penelusuran?
o Menilai pemenuhan standar secara umum
o Menilai pemenuhan kebijakan RS
o Mempelajari lebih banyak tentang proses2 spesifik
• Tujuan akan menentukan kemana dan apa yang akan
dilakukan
14
 Persiapan Telusur

• Pertama, jangan merencanakan untuk melakukan

penelusuran dalam unit kerja Anda sendiri (Internal)
• Pahami dan interpretasi standar secara benar
• Pahami maksud dan tujuan standar
• Consider pre-determining types of questions (i.e. a
focused topic area) until you are proficient at free-
flowing
• Pertimbangkan jenis pertanyaan (a.l. yang berfokus
pada topik tertentu) sambil Anda mengembangkan
berbagai pertanyaan secara mengalir
15
 Tips Telusur yang Efektif
• Pada telaah rekam medis, jangan lakukan sendiri, tapi hendaknya
bersama staf klinis sehingga Anda dapat menanyakan “riwayat
pasien”
• Jangan melakukan “peer” review
• Jangan mengindikasikan staf melakukan sesuatu yang salah
• Jangan menilai apa yang seharusnya / paling baik, tetapi fokus
pada apa yang diminta standar (stick to standar)
• “Potret”/momen2 yang perlu dicatat, tapi jangan menginterupsi
asuhan pasien
• Tetap sadar waktu dan topik
• Selalu fleksibel
• Jaga kerahasiaan data pasien
• Gunakan nada suara yang memadai, sopan

16
 Cipatakan suasana yg kondusif

• Ciptakan suasana sehingga staf merasa nyaman

• Jelaskan tujuan Telusur
• Berpakaianlah secara profesional
• Gunakan pendekatan yang serius namun tetap
ramah
• Edukasi dan evaluasi
• Bersikaplah seakan-akan tidak mengenal staf yang
diwawancarai (internal)
• Ucapkan terima kasih atas partisipasi staf

17
 Pertanyaan untuk Telusur Proses
Pikirkan pertanyaan yang dapat membantu Anda
mengetahui hal2 sbb :
1. Apakah langkah/proses ini terstandardisir? Bila
tidak, mengapa?
2. Apakah langkah ini dilakukan secara konsisten?
3. Apakah langkah ini perlu perbaikan?
4. Apakah langkah ini tidak penting atau tidak
praktis?
5. Apakah ada yang kurang yang seharusnya ada?
6. Apakah butir / daftar risikonya?
7. Bagaimana risiko tsb dimitigasi?
20
 Strategi Bertanya
• Dengarkan secara “aktif”
• “Gali-dalam” / Drill down, gali sampai masalah
tergambarkan secara penuh
• Jangan hanya bertumpu pada satu standar; fokus pada
beberapa standar yang terkait
• Hindari pertanyaan2 yang cenderung mengarah kepada
hipotesis sekitar pasien yang sedang ditelusur (“apa
adanya”)
• Pertanyaan dan temuan2 agar hanya berdasarkan pada
standar
• Bertanyalah pada staf, TIDAK kepada manajemen
• Bertanyalah juga kepada pasien
21
 Wawancara Pasien

• Ajukan pertanyaan2 berdasar telaah yang Anda lakukan

terhadap rekam medis pasien (diet, edukasi)
• Bicarakan dengan pasien/keluarga tentang masalah /
pengalaman yang relevan; bersikaplah hati2 terhadap
pasien, jangan beri kesan ‘alarm’ /tanda bahaya
• Amati lingkungan asuhan dalam kamar pasien
• Jangan “menguji” pasien, jadi jaga percakapan yang
nyaman

22
 Bagaimana cara mengajukan Pertanyaan?
• Gunakan pernyataan “Saya”
• “Saya lihat bahwa pasien diberi Aspirin”
• Bukan : “Anda memberikan Aspirin kepada pasien”
• Hindarkan nada yang konfrontatif; tujuannya adalah untuk
mengumpulkan informasi, bukan “menangkap” seseorang
• Gunakan pertanyaan pembuka diikuti dengan Gali-dalam
(drill-downs)
• Pertanyaan yang sama, bila ditanyakan dengan cara yang
sedikit berbeda, bisa memperdalam pemahaman akan
pemenuhan standar

23
 Setelah Bertanya

• Pastikan pertanyaan dimengerti

• Ulangi jawaban untuk klarifikasi
• Jeda sebentar setelah suatu jawaban, untuk
mendorong lebih banyak informasi
• Give positive feedback for well-thought out answers.
• Berikan feedback positif bagi jawaban yang benar2
dipikirkan (bukan asal jawab)
• Minta informasi lebih bila Anda memerlukannya agar
memahami jawaban yang sudah diberikan

24
 Telusur Individu/Pasien
 KEGIATAN :
Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review
Rekam Medis Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis
Tertutup
 SASARAN :  STAF PELAKSANA DI LAPANGAN
• DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga
• Perawat yg menangani pasien
• Perawat Kepala Ruangan
• Farmasi
• Dietisen
• Petugas Admisi
• Petugas Kebersihan
• Petugas Keamanan
 PASIEN & KELUARGA :
• Daftar diminta setiap hari
• High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan
 MATERI
SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB,
MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs 25
 Telusur Individu / Pasien

Tujuan :
Telusur mengikuti alur yang dialami oleh individu pasien untuk menilai kinerja RS
melaksanakan standar.
Proses :
1.Surveior melakukan pembicaraan dengan staf RS terkait dengan asuhan pasien
ybs : perawat, dokter, manajer kasus, tenaga farmasi, tenaga laboratorium dan staf
lainnya
2.Mengikuti alur pelayanan, perlakuan, asuhan yang diberikan kepada pasien oleh
RS dan di RS, yang dicatat di dalam rekam medik.
3.Melakukan evaluasi tata hubungan antara disiplin ilmu, departemen, program,
layanan atau unit dalam melaksanakan fungsinya memberikan layanan, perlakuan
atau asuhan, termasuk kontuniutas pelayanan.
 Telusur Individu / Pasien
Rincian proses & elemennya :
1. Telaah Rekam Medis bersama dengan orang yang bertanggung jawab terhadap
asuhan, tindakan dan pelayanan. Jika orang yang bertanggung jawab tidak ada,
surveior dapat membicarakan dengan staf lain. Kehadiran supervisor dalam
pembicaraan ini dibatasi. Staf lain yang terlibat dalam asuhan pasien akan
bertemu dengan surveior pada waktu telusur dilakukan.
2. Observasi langsung asuhan pasien.
3. Observasi proses pengobatan.
4. Observasi penanganan masalah pencegahan dan pengendalian infeksi.
5. Observasi proses perencanaan asuhan.
6. Diskusi tentang data yang digunakan, termasuk data yang digunakan dalam
menangani peningkatan mutu, informasi yang sudah diolah, peningkatan yang sudah
terlaksana menggunakan data dan deseminasi data.
7. Observasi dari dampak terhadap keselamatan lingkungan.
8. Peran staf dalam menekan risiko lingkungan.
9. Telaah tentang proses dan penanganan peralatan emergensi.
10. Wawancara dengan pasien atau keluarga pasien (minta izin pasien atau
keluarganya). Pembicaan terfokus pada asuhan yang diterima pasien dan
mencocokkan masalah yang diketahui selama telusur.
 Telusur Individu / Pasien
11. Jika mengunjungi unit gawat darurat, surveior akan menelaah tentang
manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien. Masalah alur pasien juga
dapat diamati di area pelayanan penunjang atau di tempat lain. Sebagai contoh,
jika pasien menerima transfusi darah, surveior mengunjungi bank darah.
12. Surveor mencari dua atau tiga rekam medik pasien untuk mencocokkan masalah
yang telah dicatat sebelumnya. Surveior akan meminta bantuan staf di unit,
program atau pelayanan untuk menelaah rekam medik tambahan. Kriteria berikut
ini digunakan surveior untuk memilih rekam medik tambahan :
a. Diagnosis atau pemeriksaan (test) yang sama atau mirip.
b. Pasien yang akan pulang.
c. Diagnosis sama tetapi dokter berbeda.
d. Pemeriksaan sama tetapi lokasi berbeda.
e. Umur atau kelamin sama.
f. Lama dirawat.
13. Wawancara staf.
14. Telaah risalah atau prosedur jika diperlukan.
 Observasi Lapangan

 KEGIATAN :
Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien
 SASARAN :
I. LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu
Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cuci
tangan, Kantin, Fire Safety.
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaan
APD, cara kerja petugas kebersihan
 MATERI
MFK, PPI, SPK

29
 Observasi Di Ruang Pasien

 KEGIATAN :
Observasi di ruang pasien
 SASARAN :
I. LINGKUNGAN : Tata ruang, sarana cuci tangan, lantai dan
langit2, tempat tidur, kamar mandi
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpanan
obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan
 MATERI
MFK, PPI, MKI, SPK

30
 Tips Wawancara
• Perkenalkan diri nama, jabatan, dgn nada ramah
• Jelaskan Maksud & Tujuan kegiatan survei/telusur
• Cairkan suasana (Ice breaking), buat Sasaran tenang
• Mintakan penjelasan ttg posisi, peran, kewenangan
ybs
• Review Rekam Medis Terbuka bersama ybs
• Hindari pertanyaan tertutup dan mengarah
• Sedapatnya hanya satu orang pada setiap saat
wawancara, tanpa didampingi

31
 Contoh Wawancara
1. Perawat yang langsung menangani pasien
• Bagaimana proses pasien masuk keruangan perawatan
• Apa yang anda ketahui tentang pasien ini , tolong
diceritakan.
• Prosedur apa yang anda laksanakan saat menerima pasien ini
• Dimana dan bagaimana anda mendokumentasikan semua
tindakan. Diskusikan / cermati Catatan Terintegrasi
• Jika ada keluhan nyeri pertanyaan agar di arahkan kepada
managemen nyeri (assesmen nyeri meliputi intensitas,
penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri,
penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen, asemen
ulang)
• (APK,HPK,AP,PP,PPK)

32
 Contoh Wawancara
2. Dokter ruangan
• Tolong ceritakan tugas anda, kewenangan, dan apa
yang anda kerjakan untuk pasien ini
• Bagaimana anda melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP dan dimana anda dokumentasikan. Diskusikan /
cermati Catatan Terintegrasi
• Apakah anda dapat menjelaskan pain manajemen pada
pasien ini (assesmen nyeri meliputi intensitas,
penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri,
penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen,
reassemen)
• Apabila jawaban berbeda dgn nurse, dicari regulasi RS
• (APK,HPK,AP,PP,PPK,PAB,MPO)
33
 Contoh Wawancara

3.Kepala Ruang Rawat

• Klarifikasi kebijakan terkait pasien
• Bagaimana kebijakan RS untuk pasien dengan
kasus ini,
• Sistem pelatihan bagi perawat
• TKP, KPS, MKI

34
 Contoh Wawancara

4. DPJP
• Bagaimana dokter menyampaikan kondisi pasien ini
kepada pasien serta dimana mendokumentasikannya
• Bagaimana dokter menyampaikan hak / kewajiban
pasien? Dan bagaimana mendokumentasikannya
• Bagaimana dokter mengkomunikasikan kondisi
pasien dan rencana perawatan dan terapi kepada
pasien / keluarganya
• Bagaimana dokter dapat memastikan bahwa obat
dan persiapan tindakan sudah dilaksanakan
• Sebagai DPJP Utama 35
 Contoh Wawancara

5. Farmasi Klinik
• Bagaimana sistem pemberian obat kepada
pasien ini? Dan ceritakan prosedur yang
dilakukan untuk mencegah medication error.
• Dapat kah dijelaskan bagaimana caranya
mendapat laporan kejadian medication error
• Bagaimana pasien mendapat penjelasan
tentang obat-obat yang diterima
 (MPO)
36
 Contoh pertanyaan Diruang admisi

6. Petugas Admisi (Pendaftaran Pasien)

• Mohon agar dijelaskan kepada kami
bagaimana cara pasien proses admisi /
skrining di RS ?
• Bagaimana cara saudara mendokumentasikan
identitas pasien dan menghubungi ruangan
untuk meminta tempat ?
• APK

37
 Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan

Petugas Rumah Tangga

7. Petugas Linen
• Bagaimana proses penggantian dan
pembersihan linen ?
• Tolong dijelaskan alur linen dari ruang linen ke
ruangan pasien/tindakan
• PPI

38
 Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan

8. Petugas kebersihan
• Dapatkah diperlihatkan kepada kami cara
membersihkan tumpahan darah
• Bagaimana cara penanganan limbah medis
dan limbah rumah tangga
• Dapatkah diperlihatkan kepada kami cara
mencuci tangan
• PPI
39
 Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan

9. Petugas teknisi
• Jelaskan kepada kami apa yang saudara
kerjakan apabila ada masalah dengan
peralatan medis diruangan?
• Dapatkah dijelaskan kepada kami jadwal
perawatan alat dan pelaksanaannya?
• MFK

40
Terima kasih
atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS