KONSEP KEPERAWATAN PADA PASIEN

STROKE HEMORAGIK (SH)

KELOMPOK II (3B)
Disusun Oleh :

Amalia Rizka Tifani Devi Ayu Arviani

Nina Herlina Dawiti
Yanuar Bagus S Rizki Wulandari
Siti Nur Asiah Ihsan Nur Huda
Intan M. Nur Latif
Pradnya Hesti A Inayatul Mufidhah
Tri Utami Uti Diyan Pangestu
Fajar Rahmawati Sapto Dwi Saputro
Ela Triana Risa Mariska
Isna Afifah Rizqi Ajeng P
Andhika Anjar S
PENGERTIAN STROKE

Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak

dimana terjadi gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh
sebagai akibat dari gangguan aliran darah oleh karena
sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di otak
sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah, oksigen
atau zat - zat makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-
sel tersebut dalam waktu relatif singkat. (Yayasan Stroke
Indonesia 2009).
 ETIOLOGI
Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :
1. Perdarahan intraserebrum hipertensif.
2. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma
secular (berry), rupture malformasi arteriovena (MAV),
trauma.
3. Penyalahgunaan kokain, amfetamin
4. Perdarahan akibat tumor otak
5. Infark hemoragik
6. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan
obat antikoagulan
 PATOFISIOLOGI

Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari

pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari
pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus menuju
parenkim otak yang di bagian distalnya berupa anyaman
kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya
umur dan adanya hipertensi kronik, Peningkatan tekanan darah
yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme
ini,
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh
karena ruptur arteri serebri. Daerah otak disekitar bekuan
darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis,
Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah
kemungkinan terjadinya ruptur, dan sering terdapat lebih dari
satu aneurisma. Gangguan neurologis tergantung letak dan
beratnya perdarahan
 TANDA DAN GEJALA
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau
hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
(kehilangan setengah lapang pandang)
6. Gangguan bahasa (Disartria: kesulitan dalam membentuk kata;
afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)
7. Gangguan persepsi
8. Gangguan status mental
KOMPLIKASI
Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah
komplikasi yang paling ditakutkan pada perdarahan
intraserebral. Perburukan edema serebri sering
mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama.
Perdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi
neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut
adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis
dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam keadaan
waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran
dalam 24 jam pertama. Kejang setelah stroke dapat
muncul. Selain dari hal-hal yang telah disebutkan diatas,
stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas
permanen (Denise, 2010).
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pada diagnosis penyakit serebrovaskular, maka

tindakan arteriografi adalah esensial untuk
memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. CT
Scan dan MRI merupakan sarana diagnostik yang
berharga untuk menunjukan adanya hematoma,
infark atau perdarahan. EEG dapat membantu dalam
menentukan lokasi.
 PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi

miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi
bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi
yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai
kebutuhan.
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila
perlu lakukan kateterisasi
Lanjutan..
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau
koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau
cairan hipotonik.
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau
suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK.
10.Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan
baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan
menelan sebaiknya dipasang NGT.
11.Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan
pemberian obat neuroprotektor, antikoagulan,
trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan
tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
(Sylvia dan Lorraine 2006).
 Lanjutan...
Aspek dominan pembentukan kualitas hidup penderita kanker
yaitu :
a. psikologis, penderita mendapatkan kekuatan dan merasa lebih sehat
tanpa obat, hal ini disebabkan karena sugesti dalam diri individu
tersebut untuk tetap sehat
b. spiritualitas, Penderita merasa lebih dekat dengan Tuhan dan tidak
menyalahkan Tuhan
c. dukungan sosial dan kesejahteraan. Rasa cinta dan nyaman dari
dukungan sosial memberi motivasi untuk sembuh dan kuat menjalani
hidup.

Meningkatan kualitas hidup pasien kanker dengan cara :

a. Healthy Diet
b. Happy Creativity
c. Motivation Sharing
d. Yoga
e. Fun and Sing Together
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
I. Identitas klien

Nama : Ny. E
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat/no telepon : Karang Reja RT 03/01, Maos, Cilacap

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

No CM : 713984
Tanggal masuk : 30 Oktober 2016 pukul 23.00 WIB
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. J

Usia : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat/no : Karang Reja RT 03/01, Maos, Cilacap

telepon
II. Pengkajian primer
AIRWAY
- Terdapat mukus yang produktif pada mulut
- Pasien sering tersedak (batuk)
- Suara nafas : Ronchi -/-, Whezzing -/-

BREATHING
- Pasien sesak
- Nafas cepat dan dangkal
- Tidak ada retraksi dinding dada
- Suara paru: Vesikuler
- Tidak ada nafas cuping hidung
- RR = 29 x/menit
- Terpasang NRM dengan O2 sebanyak 10 liter/menit
CIRCULATION
DISSABILITY
- Tekanan Darah = 300 / 120
- Kesadaran : Sopor
mmHg
- GCS : E2M3 V2
- HR = 73 x/menit
- Tidak ada kejang
- Suhu: 37,7 0C
- Reflek Patologis (-) , Reflek
- Akral hangat
Fisiologis (+)
- Capillary refill < 2 detik
- Sianosis (-)

EXPOSSURE
- Pasien lemah dan tidak sadar
- Tampak gigi pasien yang sudah goyang (akan tanggal)
- Tidak terdapat fraktur, nyeri sendi dan tidak terjadi
kiposis, lordosis maupun skoliosis
 III. Pengkajian sekunder

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Pasien tidak sadarkan diri sejak pukul 19.00 WIB,
kesadaran menurun
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada hari senin, 31 Oktober 2016
Pasien datang ke IGD dengan keadaan penurunan kesadaran.
setelah 1 jam dari rumah dalam keadaan tidak sadarkan diri
dengan GCS : E2M3V2 nadi 75x/menit.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Menurut keluarga pasien, pasien sudah
2 kali masuk RS, dua tahun yang lalu pasien tidak sadarkan diri
dan dirawat di RS Margono selama 2 hari, kemudian 1 tahun
kemudian pasien juga tidak sadar dan dirawat di RS Margono
selama 5 hari dengan diagnosa Stroke. Penyakit yang pernah
diderita pasien adalah Diabetus Melutus dan Hipertensi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Di dalam keluarga pasien, Ibu Kandung
pasien pernah menderita penyakit jantung dan Diabetus Melitus.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. GCS : E2M5 V2
c. Tanda-tanda vital
RR : 20 x/menit
Tekanan Darah : 160/107 mmHg
HR : 71 x/menit
Suhu : 39 0C
d. Kepala
Rambut : panjang hitam dan sudah beruban, lurus, bersih
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Pupil isokor 4/4 mm
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan
Mulut : Mukosa bibir kering
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
e. Thorak
Simetris, retraksi dinding dada (-)
Paru : SD vesikuler, Ronchi -/-, Whezzing -/-
Jantung : S1> S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
f. Abdomen
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (+), tympani, asites (-)
g. Ekstrimitas
Ekstremitas bebas bergerak, namun pasien tidak sadar sehingga ekstremitas
lemah, edema (-), tidak terdapat deformitas.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
31-10- Haemoglobin
31-10- Haemoglobin 15,0
15,0 14-18 Fl 14-18 Fl
2016 201
Leukosit Leukosit 30,780
30,780 4.800-10.800/μl
4.800-10.800/μl
6
Hematokrit Hematokrit 44,7
44,7 42-52% 42-52%

Eritrosit Eritrosit 5,19

5,19 4,7-6,1/μl 4,7-6,1/μl

Trombosit Trombosit 374.000

374.000 150.000-450.000/ μl
150.000-450.000/
μl
MCV MCV 86,1
86,1 79-99 Fl

79-99 Fl
MCH MCH 28,9
28,9 27-31 Pg

27-31 Pg
MCHC MCHC
33,6
33,6
33-37%

33-37%
Hitung Jenis: Hitung Jenis:

 Basofil  Basofil 0
0 0-1%
 Eosinofil  Eosinofil 0-1%
1 2-4%
1
 Batang  Batang
2-4%
 Segmen  Segmen 0
0 2-5%

 Limfosit  Limfosit 2-5%

86 40-70%
 Monosit 86
 Monosit
10 40-70% 25-40%
10

3 25-40% 2-8%
3
2-8%
 b. Radiologi :
Hasil CT Scan menunjukkan adanya perdarahan pada hemisfer
cerebri dan medulla spinalis dengan volume 91,77 cm3, High 5,60
cm, Mean 60,9 (hu).
c. EKG :
Pemeriksaan EKG tanggal 7 Agustus 2009 pukul 22.30 WIB,
dengan hasil gelombang R memanjang dan terdapat gelombang
ST depresi

4. Program Terapi
Oksigen 10 liter/menit (NRM), IVFD RL 20 tpm
Manitol 125 cc + Kalnek 2 Ampul
Inj. Rantin 2 x 1 Ampul
Brain act 2 x 1 Ampul
Cefotaxim 2 x 1 gr
Piracetam 2 x 3 gr
Nifedipin 1 tablet (10 gr) sub lingual
Pasang DC, NGT dan Gudel, Suction
B. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS : Keluarga pasien mengatakan Bersihan jalan Obstruksi jalan
pasien sesak napas tidak nafas

DO : Suara nafas pasien ronkhi, Dibantu efektif (banyaknya

dengan O2 7L/menit, Terdapat secret lendir)

yang produktif disekitar mulut, Pasien

sering tersedak (batuk) , RR = 16
x/menit
2. DS : Keluarga pasien mengatakan Hipertermi Penyakit yang
pasien panas diderita

DO : Suhu Tubuh : 39°C



 C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas (banyaknya lendir)
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
yang diderita.
 D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DX TUJUAN INTERVENSI

1. Bersihan NOC : NIC :

jalan nafas Respiratory status : Ventilation Airway suction
tidak Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral/
efektif Aspiration Control tracheal suctioning
berhubung Berikan Oksigen sebelum
an dengan Setelah dilakukan tindakan dilakukan suction
obstruksi keperawatan 2 x 24 jam pasien akan Gunakan alat yang steril
jalan nafas menunjukan kepatenan pada jalan sitiap melakukan tindakan
(banyaknya nafas dengan kriteria hasil : Monitor status oksigen
lendir) pasien
indikator aw tj Airway Management
Buka jalan nafas, pasang
Dyspnea tidak ada 2 3
mayo atau gudel bila perlu
Mempunyai irama dan 2 4 Posisikan pasien untuk
frekuensi pernafasan memaksimalkan ventilasi
dalam rentang yang Keluarkan sekret dengan
normal suction
Auskultasi suara nafas, catat
Mengeluarkan sekresi 2 4 adanya suara tambahan
secara efektif Monitor respirasi
NO DX TUJUAN INTERVENSI

2. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment

berhubun keperawatan selama 2x24 - Berikan cairan yang cukup
gan jam, diharapkan suhu tubuh - Pantau suhu secara berkala
dengan dalam rentang normal. - Berikan lingkungan yang
penyakit NOC : Thermoregulation nyaman
yang Kriteria Hasil : - Berikan terapi paracetamol
diderita. - Suhu tubuh dalam rentang
normal
- Nadi dan RR dalam
rentang normal
- Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing
 E. IMPLEMENTASI
TGL JAM DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Senin, 08.30 1,2 Memonitor KU Pasien KU lemah, GCS E2M4V2
31 Dan memonitor
Oktober kesadaran pasien
2016
08.45 2 Memberikan diit cairan Cairan masuk
pada pasien

09.50 1 Mengambil sample Sputum dapat diambil

sputum

10.00 2 Memberikan Paracetamol teblet masuk

paracetamol

13.00 1,2 Memonitor TTV TD : 157/52mmHg

N : 71X/menitRR :
25X/menit
S : 38,9°C
SpO2 : 100%

13.30 1,2 memonitor kesadaran KU lemah, GCS E2M5V2

umum
 TGL JAM DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF

01 07.30 1,2 mengobservasi KU KU lemah, GCS E2M4V2

Nove
mber 09.00 2 memberikan terapi oral masuk
2016 paracetamol

09.30 1 memberikan terapi nebulizer tidak terhambat,

nebulizer ventolin ventolin masuk

10.00 1,2 memberikan diit cairan susu masuk melalui NGT

cairan sebanyak 200ml

11.00 1,2 memonitor TTV TD : 145/89mmHg, N :

77x/menit, S : 36,2°C, RR :
22x/menit , SpO2 : 100%

11.30 1,2 memonitor KU KU lemah, GCS E2M4V2

13.00 1,2 memberikan diit cairan susu masuk melalui NGT

cairan sebanyak 200ml

13.30 1,2 memberikan posisi posisi pasien semifowler

nyaman
F. EVALUASI

TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1/11/16 1 S:-
O: pasien masih belum bisa lega dalam
bernafas, masih membutuhkan O2
A: Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif,
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- berikan nebulizer 3jam
- suction secret tiap 3jam
- berikan posisi senyaman mungkin
1/11/16 2 S:-
O: suhu tubuh pasien mengalami penurunan,
36,2°C,
A: masalah hipertermi teratasi
P: hentikan intervensi pemberian paracetamol