Tutorial Klinik

Azkya Noor Fadhilla S

20100310098

Dokter Pembimbing :
dr. Lucky H. Sp.KK
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan
muncul bercak putih pada kulit pada ruas jari
tangan dan bahu ± sejak 2 tahun yang lalu.
Awalnya bercak hanya sedikit akan tetapi
makin lama makin meluas. Keluhan gatal (-),
panas (-) dan nyeri (-). Pasien belum pernah
berobat sebelumnya.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan makula
hiperpigmentasi berbatas tegas pada jari
tangan dan permukaan dada, skuama (-)
 Keluhan utama : bercak putih
 RPS : Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan
muncul bercak putih pada kulit ± sejak 2 tahun yang
lalu. Awalnya bercak hanya sedikit akan tetapi makin
lama makin meluas. Keluhan gatal (-), panas (-) dan
nyeri (-). Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
 RPD : Pasien belum pernah mengalami keluhan
serupa sebelumnya. Rw. Alergi (-), DM (-), HT (-)
 RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa.
 KU : baik, komposmentis

 Predileksi : ruas jari tangan dan bahu

 UKK : makula hipopigmentasi berbatas tegas
pada jari tangan dan permukaan dada,
skuama (-), likenifikasi (-).
1. Vitiligo
2. Tinea versicolor
3. Pityriasis alba
4. Nevus depigmentosus
5. Morbus Hansen
6. Piebaldism
7. Albinism
8. Lupus erythematosus
 Vitiligo
Merupakan kelainan depigmentasi yang didapat disebabkan tidak adanya melanosit pada
epidermis, membran mukosa, mata maupun bulbus dari rambut Karakteristik lesi berupa
makula ataupun bercak depigmentasi yang berbatas tegas dan biasanya asimptomatik.
Kelainan ini cenderung progresif dan jarang mengalami regresi spontan.

Tinea Versikolor
Lesi berupa bercak hipopigmentasi dengan skuama pada permukaanya. Lesi biasanya
terdapat pada punggung atas dan dada yang dapat meluas ke leher dan lengan. Dengan
pemeriksaan potassium hydroxide (KOH) menunjukan adanya hypa dan spora.

Pityriasis Alba
Lesi berupa bercak hipopigmentasi dan dijumpai adanya skuama. Lesi biasanya terdapat
pada pipi, lengan dan paha bagian atas. Biasanya terdapat pada penderita dermatitis
atopik. Pada pemeriksaan histopatologi tidak ditemukan melanin di stratum basal dan
terdapat hiperkeratosis dan parakeratosis. Kelainan ini dapat dibedakan dari vitiligo
dengan adanya batas yang tidak tegas dan lesi yang tidak amelanotik serta pemeriksaan
menggunakan lampu wood.
 Nevus Depigmentosus
Merupakan bercak hipopigmentasi yang besar, dijumpai pada semua
umur, tidak mengalami depigmentasi dan biasanya tidak berkembang.
Pada pemeriksaan histologi dijumpai melanosit dan melanin tetapi
dengan jumlah sel dan pigmen yang berkurang dibandingkan pada kulit
yang normal

Morbus Hansen
Makula hipopigmentasi yang terdapat pada penderita Morbus Hansen
mempunyai ciri-ciri khas yaitu makula anestesi, alopesia, anhidrosis dan
atrofi. Lesi dapat satu atau banyak, berbatas tegas dengan ukuran
bervariasi. Terdapat penebalan saraf perifer. Kelainan ini terjadi karena
menurunnya aktivitas melanosit. Pada pemeriksaan histopatologi jumlah
melanosit dapat normal atau menurun. Terdapat melanosit dengan
vakuolisasi dan mengalami atrofi serta menurunnya jumlah melanosom.
 Piebaldism
Merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara dominan autosomal. yang timbul sejak lahir
atau segera setelah lahir, dimana tidak dijumpainya melanosit pada kulit dan rambut. Lokasi lesi
selalu pada permukaan tubuh bagian ventral dan rambut bagian depan sering berwarna putih,
kemudian bercak depigmentasi dapat meluas hingga ke dahi. Perkembangan lesi depigmentasi
biasanya stabil. Riwayat keluarga selalu dijumpai pada penyakit ini

Albinism
Merupakan kelainan genetik yang sering terdeteksi pada saat lahir. Dijumpai adanya melanosit tetapi
mengalami mutasi atau tidak mampu mensintesis melanin. Dapat mengenai seluruh permukaan
kulit, rambut maupun mata. Penderita akan menderita kelainan pada mata seperti nystagmus,
strabismus dan berkurangnya ketajaman penglihatan.

Lupus Erythematosus
Pada tipe sistemik maupun cutaneous, dapat dijumpai bercak depigmentasi dengan pinggir
hiperpigmentasi. Kadang-kadang dijumpai plak berwarna merah dan bersisik. Penderita mempunyai
riwayat penyakit yaitu terdapat lesi inflamasi yang dicetuskan oleh sinar matahari. Lokasi sering pada
daerah yang terpapar sinar matahari seperti wajah, kulit kepala dan lengan. Pemeriksaan biopsi dan
antinuclear antibodi (ANA) dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa.
VITILIGO
 Sol. Bergamot 12,5%
(sebagai fotosensitizer, digunakan 5 menit sebelum lesi dijemur matahari)

 Glisodin
(antioksidan berfungsi untuk menangkal radikal bebas)
1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada
kasus ini?
2. Apakah vitilgo bisa diobati? Bagaimana
penatalaksanaannya?
3. Bagaimana prognosis kasus vitiligo?
 Kelainan warna kulit akibat berkurang atau
bertambahnya pembentukan melanosit pada
kulit

 Hipermelanosis (melanoderma)
Hipomelanosis (leukoderma)
 Vitiligo is a condition which
affects the skin’s
pigmentation and results in
loss of the normal skin color.
It affects people of all races
and approximately one third
of patients with vitiligo have
family members with the
same condition.
Although depigmentation
can begin in childhood the
average age of onset is 20
years.
 “vitiligo” “vitium” atau “vitellum“ : artinya
cacat
 Vitiligo adalah suatu hipomelanosis yang
didapat bersifat progresif, seringkali familial
 Vitiligo merupakan kelainan depigmentasi
yang didapat disebabkan tidak adanya
melanosit pada epidermis, membran mukosa,
mata maupun bulbus dari rambut
 Karakteristik lesi berupa makula ataupun
bercak depigmentasi yang berbatas tegas
dan biasanya asimptomatik. Kelainan ini
cenderung progresif dan jarang mengalami
regresi spontan.
 Pada vitiligo, penyebab hilangnya melanosit
pada epidermis belum diketahui dengan
pasti
Diduga merupakan penyakit herediter yang
diturunkan secara autosomal dominan.
 1. Autoimmune hipotesis
Merupakan teori yang banyak diterima, dimana immune
sistem tubuh akan menghancurkan melanosit. Pada vitiligo
dapat dijumpai autoantibodi terhadap antigen sistem
melanogenik yang disebut autoantibodi anti melanosit, yang
bersifat toksik terhadap melanosit dan menghambat
pembentukan melanin.

 2. Neurogenik hipotesis
Beberapa bahan yang lepas dari ujung syaraf perifer pada kulit
seperti Neuropeptide-Y, merupakan bahan toksik terhadap
melanosit dan dapat menghambat proses melanogenesis.
Kemungkinan Neuropeptide-Y memegang peranan dalam
patogenesis vitiligo melalui mekanisme neuroimmunity atau
neuronal terhadap melanosit.
 3. Self- destruct teori oleh Lerner
Mekanisme pertahanan yang tidak sempurna pada sintesis melanin di
dalam melanosit, menyebabkan menumpuknya bahan toksik (campuran
phenolik) yang menghancurkan melanosit. Hipotesis ini berdasarkan
pengaruh bahan toksik yang dihasilkan oleh campuran kimia (phenol)
terhadap fungsi melanosit.

 4. Autocytotoxic hipotesis
Berdasarkan observasi, sewaktu terjadinya sintesis melanin, terbentuk
bahan kimia yang bersifat cytotoxic terhadap citoplasma dari sel sehingga
menyebabkan timbulnya kerusakan struktur yang penting seperti
mitochondria.

 5. Genetik hipotesis
Vitiligo diperkirakan dapat diturunkan secara khromosom autosomal.
Cacat genetik ini menyebabkan dijumpainya melanosit yang abnormal dan
mudah mengalami trauma, sehingga menghalangi pertumbuhan dan
diferensiasi dari melanosit.
1. Tipe lokalisata
 Fokal : terdapat satu atau beberapa makula depigmentasi pada beberapa lokasi
yang tersebar.
 Segmental : terdapat satu atau beberapa makula depigmentasi yang
lokalisasinya unilateral pada satu areal tubuh. Sering dijumpai pada anak-anak.
 Mukosal : makula depigmentasi hanya terdapat pada membran mukosa.

2. Tipe generalisata
Merupakan tipe yang sering dijumpai, berupa makula depigmentasi yang
distribusinya tersebar luas pada seluruh permukaan kulit. Pola yang sering
dijumpai yaitu bilateral dan simetris.
 Acrofacial : makula depigmentasi yang terdapat pada distal ekstremitas dan
wajah.
 Vulgaris : makula depigmentasi yang menyebar.
 Campuran : acrofacial dan vulgaris atau segmental dan acrofasial dan atau
vulgaris.

3. Tipe universalis : proses depigmentasi yang luas mengenai hampir seluruh

tubuh dan hanya menyisakan sedikit daerah yang mempunyai pigmentasi yang
normal. Tipe ini jarang ditemukan.
Acrofacial vitiligo. Vitiligo universalis. Segmental vitiligo of
the face and neck.
 Makula hipomelanosis pada vitiligo yang khas berupa bercak putih
seperti putih kapur, bergaris tengah beberapa milimeter sampai
beberapa sentimeter, berbentuk bulat atau lonjong dengan tepi
berbatas tegas dan kulit pada tempat tersebut normal dan tidak
mempunyai skuama.
Vitiligo mempunyai distribusi yang khas. Lesi terutama terdapat pada
daerah yang terpajan (muka, dada bagian atas, dorsum manus),
daerah intertriginosa (aksila, lipat paha), daerah orifisium
(sekitar mulut, hidung, mata, rektum), pada bagian ekstensor
permukaan tulang yang menonjol (jari-jari, lutut, siku).
Pada pemeriksaan histopatologi tidak ditemukan sel melanosit dan
reaksi dopa untuk melanosit negatif.
Pada pemeriksaan dengan lampu Wood makula amelanotik pada
vitiligo tampak putih berkilau.
 Depigmentasi dapat juga mengenai
rambut pada kulit kepala dimana rambut
menjadi berwarna abu-abu ataupun putih,
yang pada awalnya hanya melibatkan
sebagian kecil dari rambut. Perubahan
warna tersebut dapat juga terjadi pada
rambut, pubis dan axilla. alis mata, bulu
mata
 Dapat juga ditemukan variasi bentuk klinis
vitiligo yaitu :
• Trichrome vitiligo : vitiligo dengan lesi
yang berwarna coklat muda
• Quadrichrome vitiligo : adanya makula
peri-follicular atau batas hiperpigmentasi
yang terlihat pada proses repigmentasi
vitiligo
• Inflammatory vitiligo : lesi eritematosa
dengan tepi yang meninggi.
 Pada lesi yang mengalami depigmentasi, dilakukan
biopsi pada pinggir lesi dan dilakukan pemeriksaan
menggunakan mikroskop cahaya. Hasilnya menunjukkan
hilangnya sebagian atau seluruh sel melanosit pada
epidermis dan pada batas melanosit tampak dendrit yang
besar dan panjang.
 Pemeriksaan dapat juga dikonfirmasikan dengan
menggunakan pewarnaan histokimia yaitu pewarnaan
dopa untuk tyrosinase yang merupakan enzim khusus
untuk melanosit dan pewarnaan Fontana-Mason untuk
melanin. Pada pemeriksaan elektron mikroskop, dijumpai
jumlah sel-sel langerhans meningkat pada daerah
basal epidermis dibandingkan pada daerah tengah
epidermis
 Gambaran klinis yang khas yaitu adanya lesi
depigmentasi berupa makula atau bercak bewarna
putih, berbatas tegas dengan pinggir yang
hiperpigmentasi dan mempunyai distribusi yang khas.
 Penderita vitiligo dengan kulit yang terang (putih),
agak sulit membedakan lesi vitiligo dengan kulit
normal disekitarnya, untuk keadaan ini dapat
digunakan lampu wood yang memberikan hasil yaitu
makula yang amelanosit akan tampak putih berkilau.
 Pemeriksaan histopatologi, juga diperlukan untuk
menetapkan diagnosis dan membedakan vitiligo dari
penyakit depigmentasi yang lain
Prinsip pengobatan vitiligo adalah pembentukan
cadangan baru melanosit, dimana diharapkan
melanosit baru yang terbentuk akan tumbuh
kedalam kulit yang mengalami depigmentasi.
Pengobatan vitiligo membutuhkan waktu, dimana
sel baru yang terbentuk akan mengalami
proliferasi dan kemudian bermigrasi ke dalam kulit
yang mengalami depigmentasi, sehingga untuk
melihat respon pengobatan dibutuhkan waktu
minimal 3 bulan.
1. Memberikan keterangan mengenai penyakit, pengobatan
yang diberikan dan menjelaskan perkembangan penyakit
selanjutnya kepada penderita maupun orang tua

2. Penggunaan tabir surya (SPF15-30) pada daerah yang

terpapar sinar matahari. Melanosit merupakan pelindung
alami terhadap sinar matahari yang tidak dijumpai pada
penderita vitiligo.
3. Camouflage Cosmetik
Tujuan penggunaan kosmetik yaitu menyamarkankan
bercak putih sehingga tidak terlalu kelihatan. Yang biasa
digunakan adalah Covermark dan Dermablend
 Perkembangan dari lesi depigmentasi dapat
menetap, meluas ataupun terjadinya repigmentasi.
 Sering diawali dengan perkembangan yang cepat
dari lesi depigmentasi dalam beberapa bulan
kemudian progresifitas lesi depigmentasi akan
berhenti dalam beberapa bulan dan menetap dalam
beberapa tahun.

 Repigmentasi spontan terjadi pada 10-20% pasien

tetapi hasilnya jarang memuaskan secara kosmetik
 Membedakan macam-macam kelainan
hipopigmentasi
 Mengetahui penatalaksanaan yang tepat dan
sesuai pada kasus vitiligo
Usia dibawah 12 tahun
 Topikal Steroid
 Topikal Tacrolimus
 Topikal PUVA

Usia lebih dari 12 tahun

 SISTEMIK PUVA
 TERAPI BEDAH
 DEPIGMENTATION
 TATTOO (MIKROPIGMENTATION)
 Penggunaan steroid diharapkan dapat
meningkatkan mekanisme pertahanan terhadap
autodestruksi melanosit dan menekan proses
immunologis.
Topikal steroid merupakan bentuk pengobatan
yang paling mudah. Steroid yang aman digunakan
pada anak adalah yang potensinya rendah. Respon
pengobatan dilihat minimal 3 bulan. Penggunaan
topikal steroid yang berpotensi kuat dalam jangka
waktu lama, dapat menimbulkan efek samping
yaitu terjadinya atrofi pada kulit, telangectasi.
Tacrolimus adalah makrolid lakton yang diisolasi dari
hasil fermentasi Streptomyces tsukubaensis.
Merupakan suatu immunosupressor yang poten dan
selektif. Mekanisme kerja berdasarkan inhibisi
kalsineurin yang menyebabkan supresi dari aktivasi
sel T dan inhibisi pelepasan sitokin.
Berdasarkan penelitian, penggunaan topikal
tacrolimus 0,1% memberikan hasil yang baik pada
daerah wajah dan memiliki efek samping yang lebih
minimal dibandingkan dengan topikal steroid poten
yaitu adanya rasa panas atau terbakar dan rasa gatal,
namun biasanya menghilang setelah beberapa hari
pengobatan.
 Indikasi :
• anak yang berusia lebih dari 10 tahun
• vitiligo tipe lokalisata atau
• lesi yang luasnya kurang dari 20% permukaan tubuh.

 Digunakan cream atau solution Methoxsalen (8-Methoxypsoralen,

Oxsoralen) dengan konsentrasi 0,1 –0,3 %. Dioleskan 15 -30 menit
sebelum pemaparan pada lesi yang depigmentasi. Pemaparan
menggunakan UV-A dengan dosis awal 0,12 joule dan pada
pemaparan berikutnya dosis dapat ditingkatkan sebanyak 0,12
joule sampai terjadi eritema yang ringan.
 Pemaparan dapat juga menggunakan sinar matahari. Lamanya
pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit pada
Indikasi penggunaan sistemik psoralen dengan
pemaparan UV-A yaitu pada vitiligo tipe
generalisata.
Obat yang digunakan yaitu Methoxsalen (8-
MOP, Oxsoralen), bekerja dengan cara
menghambat mitosis yaitu dengan berikatan
secara kovalen pada dasar pyrimidin dari DNA
yang difotoaktivasi dengan UV-A.
Dosis yang diberikan 0,2-0,4 mg/kg BB/ oral,
diminum 2 jam sebelum pemaparan.
 Pemaparan menggunakan UV-A yang berspektrum 320-400 nm.
Dosis awal pemberian UV-A yaitu 4 joule.
Pada setiap pengobatan dosis UV-A dapat ditingkatkan 2-3 joule
sehingga lesi yang depigmentasi akan berubah menjadi merah jambu
muda.
Dosis tersebut akan dipertahankan pada level yang konstan pada
kunjungan yang berikutnya, sehingga terjadi repigmentasi pada kulit.
 Pemaparan dapat juga menggunakan sinar matahari.
Lamanya pemaparan pada awal pengobatan selama 5 menit, pada
pengobatan berikutnya dapat ditambahkan 5 menit sehingga dicapai
eritema ringan dan maksimum selama 30 menit. Terapi ini biasanya
diberikan satu atau dua kali seminggu tetapi tidak dilakukan 2 hari
berturut-turut.
Note : Efek samping yang dapat timbul yaitu mual, muntah, sakit kepala,
kulit terbakar dan meningkatnya resiko terjadinya kanker kulit. Terapi
dilanjutkan minimum 3 bulan untuk menilai respon pengobatan.
 Pasien dengan area vitiligo yang tidak luas
dan aktivitasnya stabil, dapat dilakukan
transplantasi secara bedah yaitu :
 1. Autologous skin graft
 2. Suction blister
 Pada pasien yang gagal terapi PUVA atau pada vitiligo yang luas (lebih dari
50%) area permukaan tubuh atau mendekati vitligo tipe universalis.
 Pengobatan ini menggunakan bahan pemutih seperti 20% monobenzyl ether
dari hydroquinone (Benzoquin 20%), yang dioleskan pada daerah yang normal.
Dilakukan sekali atau dua kali sehari.
 Efek samping : iritasi lokal pada kulit berupa kemerahan ataupun timbul rasa
gatal.
 Dilakukan tes pengolesan hanya pada satu lengan bawah yang dioleskan sehari
sekali. Apabila dalam 2 minggu tidak terjadi iritasi selanjutnya cream dapat
dioleskan sehari dua kali. Kemudian setelah 2 minggu pengolesan tidak terjadi
iritasi maka cream tersebut dapat dioleskan pada tempat dimana saja pada
tubuh.

Note : Bahan ini bersifat cytotoxic terhadap melanosit dan menghancurkan

melanosit. Depigmentasi bersifat permanen dan irreversible. Kulit penderita akan
menjadi albinoid dan membutuhkan tabir surya.
 Tattoo merupakan pigmen yang ditanamkan
dengan menggunakan peralatan khusus yang
bersifat permanen.
 Tekhnik ini memberikan respon yang terbaik
pada daerah bibir dan pada orang yang
berkulit gelap.

Note : Efek sampingnya yaitu dapat terjadi

herpes simplex labialis.