Anda di halaman 1dari 18

Mini Compre Bangsal

5 – 11 MARET 2018
Tn. Jupri (68 tahun 7 bulan )
Bougenville 3
RM 00.08.57.27
 Tanggal masuk : 6 Maret 2018
 DPJP : dr. Ruyandi, Sp.U
 Diagnosis kerja : Urolithiasis dextra
distal
 PH :0
 Sikap : URS + Lithotropsi
Riwayat penyakit
• Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 3
bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan hanya pada 1
lokasi. Pasien mengaku jika pada saat tidur nyeri berkurang dan
semakin nyeri jika berdiri. Nyeri yang dirasakan tidak berubah
dengan perubahan posisi. Pasien mengaku sudah ke dokter saraf
dan diberikan obat penghilang nyeri. Pasien mengatakan pada
tahun 2015 pernah mengeluarkan batu saat berkemih disertai
kencing bercampur darah. Ukuran batu kira-kira 3mm dan
merasa perih saat itu. Pada tahun 2016 pasien juga pernah
mengeluarkan batu saat berkemih namun tidak disertai darah
dan 3 bulan yll pasien mengeluhkan nyeri di pinggang sebelah
kanan. Sulit berkemih (-), mengedan saat berkemih (-), pipis
tetes-tetes(-), pipis tidak lampias (-)
Riwayat penyakit dahulu
• Stroke tahun 2000 & 2016
• Hipertensi + teratur minum obat teratur
amlodipin 5 mg
• DM (-) , Asma (-), alergi obat (-)
Follow up 6/03/18
• S/ Nyeri saat berkemih
Setiap berkemih sakit dan terbangun
• O/
KU : TSS, E4M6V5
TD : N : x/menit; RR: x/menit; S: ˚C
Mata : konjungtiva anemis -/-, pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tak teraba membesar
• Thorax:
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b. Palpasi : vokal fremitus simetris kanan dan kiri
c. Perkusi : sonor/sonor
d. Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop -
• Abdomen:
a. Inspeksi : perut tampak datar
b. Auskultasi : bising usus ± 3x/menit
c. Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
d. Palpasi : supel, nyeri tekan (-) flatus (-)

• Extremitas :
– Akral hangat
– Capilarry refill time : < 2 detik
– Normotonus

• Status lokalis :
CVA: ballotement +/- , nyeri ketok -/-
Suprapubik : bulging - , nyeri perkusi +
Genitalia externa : tidak diperiksa
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 19/02/2018
• Hematologi
Hb: 14 g/dl
Leukosit: 8,2 ribu/ul
Hematokrit: 43,5 %
Trombosit 381 ribu/ul

• Hemostasis
Masa pendarahan 1 menit
Masa pembekuan 13 menit
• Urinalisa
Warna : Kuning
Berat Jenis : 1.015
pH : 6.5
Blood : Negatif
Leukosit : Esterase +1
Nitrit : -
Protein : -
Bilirubin : -
Aseton : -
Reduksi : -
Urobilinogen : 0.2
Leukosit : 3 – 5
Eritrosit : 1 – 3
Epitel : +1
Bakteri : -
Silinder : -
Kristal : -
• A/ Ureterolithiasis dextra
• P/ URS + Lithotripsi
IVFD : RL / 24 jam
Diet : Puasa 8 jam
Mm/ :
– Inj. Ceftriaxone 1 x 1gr 1 jam sebelum operasi
– Inj. Ranitide 1 x 1 amp 1 jam sebelum operasi
Follow up 7/03/18
• S/ Nyeri saat berkemih
Setiap berkemih sakit dan terbangun
• O/
KU : TSS, E4M6V5
TD : 140/100 N :65 x/menit; RR:20 x/menit; S: 36,4˚C
Mata : konjungtiva anemis -/-, pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tak teraba membesar
• Thorax:
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b. Palpasi : vokal fremitus simetris kanan dan kiri
c. Perkusi : sonor/sonor
d. Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop -
• Abdomen:
a. Inspeksi : perut tampak datar
b. Auskultasi : bising usus ± 4x/menit
c. Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
d. Palpasi : supel, nyeri tekan (-) flatus (-)

• Extremitas :
– Akral hangat
– Capilarry refill time : < 2 detik
– Normotonus

• Status lokalis :
CVA: ballotement +/- , nyeri ketok -/-
Suprapubik : bulging - , nyeri perkusi -
Genitalia externa : tidak diperiksa
• A/ Ureterolithiasis dextra distal
• P/ URS + Lithotripsi
IVFD : RL / 24 jam
Diet : Puasa 6 jam
cukur dan clisma
Mm/ :
– Inj. Ceftriaxone 1 x 1gr 1 jam sebelum operasi
– Inj. Ranitide 1 x 1 amp 1 jam sebelum operasi
Follow up 8/03/18
• S/ tidak ada keluhan
• O/
KU : TSS, E4M6V5
TD : 130/70 N :72 x/menit; RR:20 x/menit; S: 36,4˚C
Mata : konjungtiva anemis -/-, pupil bulat, isokor 3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tak teraba membesar
• Thorax:
a. Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
b. Palpasi : vokal fremitus simetris kanan dan kiri
c. Perkusi : sonor/sonor
d. Auskultasi : BND vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
BJ I & II regular, murmur -, gallop -
• Abdomen:
a. Inspeksi : perut tampak datar
b. Auskultasi : bising usus ± 4x/menit
c. Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
d. Palpasi : supel, nyeri tekan (-) flatus (-)

• Extremitas :
– Akral hangat
– Capilarry refill time : < 2 detik
– Normotonus

• Status lokalis :
CVA: ballotement -/- , nyeri ketok tidak dilakukan
Suprapubik : bulging - , nyeri perkusi -
Genitalia externa : tidak diperiksa
• A/ Post URS + lithotropsi H+1
• P/ URS + Lithotripsi
IVFD : RL 1 + dextrose 5% 1 + lasix 1 amp (bila tidak mual)
Diet : Boleh makan dan minum bila tidak mual
Mm/ :
– Ranitidin 2x1 amp
– Ceftriaxone 2x1 gr
– Ketorolac 3x1 dalam Nacl 500 cc
– Asam tranexamat 3x1