Morning Report

TGL 15-3-2018
Jumlah Pasien di ruangan Tanggal 19-03-2018
 Pasien Perinatologi : 3
 Pasien Jempiring : 6
IDENTITAS PASIEN
 NAMA : Ni Wyn Tapasya
 UMUR : 9 Bulan
 JENIS KELAMIN : Perempuan
 BB : 7100 gram
 ALAMAT : Br. Tabu, Songan
 No RM : 270497
Keluhan utama : mencret
 Anamnesis : Pasien datang diantar orang tuanya ke IGD rumah
sakit Bangli dengan keluhan mencret sejak kemarin sore. Mencret
dikatakan sudah lebih dari 6 kali, konsistensi cair dengan ampas
berwarna hijau. Darah (-), lendir (-). Pasien juga dikatakan
muntah-muntah setiap diberi asi dan makanan lainnya. Muntah
dikeluhkan muncul sejak kemarin sore. Pasien dikatakan muntah
sebanyak 3 kali.
 Pasien memiliki riwayat demam sejak 3 hari yang lalu, dikatakan
orang tuanya suhu anaknya 37-38 C. demam yang dirasakan terus
menerus sampai saat ini, bersamaan dengan demamnya pasien
dikatakan batuk tanpa dahak.
 Pasien pernah dibawa ke dokter umum saat pertama demam
muncul kemudian diberi sirup dan puyer. Namun karna muntah-
muntah obat tersebut tidak diberikan lagi sejak sore kemarin.
 Riwayat penyakit dahulu : pasien tidak pernah menderita
penyakit yang sama sebelumnya
 Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang menderita
keluhan yang sama seperti pasien.
 Riwayat sosial : Anak Ke : Ke 3 Dari 3 Bersaudara
 Riwayat pengobatan : Sirup (tidak diketahui mereknya) 3x 1
Cth, Puyer 3x1 sachet.
 Riwayat imunisasi :
 BCG : (+)
 Folio : 3 Kali
 Hepatitis B : 3 kali
 DPT : 1 Kali
 Campak : 1 Kali
 Riwayat persalinan : persalinan normal di bidan, dg BBL
2600 gr, PB 49 cm
 Riwayat nutrisi : MP+ASI
 Riwayat tumbuh kembang :
 Menegakan kepala: 4 Bulan
 Membalik badan : 6 Bulan
 Duduk : 8 Bulan
 Riwayat operasi : Tidak Ada
 Riwayat transfusi : Tidak Ada
Tanda Vital
 Keadaan Umum : Compos Mentis
 TD : -
 Nadi :110x/Menit
 RR : 22x/menit
 Suhu : 38 C
 BB : 7 Kg
 Pemeriksaan fisik
 Kepala : normocepali
 Mata : anemis (-), ikterus (-), Rp +/+
 THT : napas cuping hidung (-), mukosa mulut kering
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Dada :
Pulmo : Vesikuler (+/+) rh (-/-) wh (-/-)
Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)

 Abdomen : BU(+) N, distensi (-)

 Ektermitas : Akral hangat (+), Edema (-)
Pemeriksaan penunjang
WBC 16,8 3,5 : 10,0

RBC 3,90 3,50:5,50

HGB 9,5 11,5 : 16,5

HCT 30,3 35,0 : 55,0

PLT` 322 100 : 400

 Diagnosa :
Obs. Febris hari ke 3 ec Bacterial + Diare akut dehidrasi R-S
 Terapi :
 IVFD KAEN 3B 10 tpm macro
 Sanmol 3 x 70 mg i.v
 Ranitidin 2 x 1/3 ampl i.v
 Ceftriaxon 2 x 300 mg i.v
 Ondancentron 1 ml i.v (k/p)
 L bio 1 x 1 sachet
Terimakasih