Anda di halaman 1dari 49

Peritoneal Dialysis

(PD)
Definisi:
 PD adalah suatu proses
dialisis dalam rongga perut
yang bekerja sebagai
penampung cairan dialisis
dan peritoneum sebagai
membran semi permeabel
yang berfungsi sebagai
tempat yang dilewati cairan
tubuh yang berlebihan dan
solute yang berisi racun
ureum yang akan dibuang.
• (Gutch, Stoner & Corea, 1999)
Lapisan epitel

Aliran molekul Peritoneum


dari darah ke dialisat

Kapiler

Peritoneal
Jaringan ikat Dialisat

Aliran molekul
dari dialisat ke darah
ANATOMI/FISIOLOGI PERITONIUM
 Membran peritonium adalah membran semi
permeabel yang terdiri dari 2 bagian yaitu
bagian yang menutupi dinding rongga perut
(parietal peritonium) dan bagian yang
menutupi organ-organ didalam perut
(visceral peritonium).
 Ukuran dari membran peritonium kira-kira (1-
2 m2) sesuai luas permukaan tubuh.
 Bagian parietal peritonium menerima supplay
darah dari arteri-arteri dinding perut. Darah
ini mengalir kesirkulasi sistemik.Bagian
visceral peritonium menerima darah dari
arteri-arteri mesenterika dan celiac yang
mengalir kedalam vena porta.
PROSES DIALISIS

 Difusi adalah proses perpindahan solute


dari daerah yang berkonsentrasi tinggi ke
daerah yang berkonsentrasi rendah, dimana
proses ini berlangsung ketika cairan dialisat
dimasukkan dalam rongga peritonium.
 Perpindahan larutan dipengaruhi oleh
kualitas membran, ukuran, dan
karakteristik larutan, volume dialisat, serta
aliran darah ke membran peritoneum.
PROSES DIALISIS

Osmosis
 Osmosis adalah perpindahan air melewati membran
semi permeabel dari daerah solute yang
berkonsentrasi rendah ke daerah solute
berkonsentrasi tinggi.
 Osmosis dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik
gradien dan osmotik gradien antara darah dan
cairan dialisat.
 Meningkatkan konsentrasi glukosa dari cairan
dialisat adalah meningkatkan osmotik gradien
antara darah dan cairan dialisat
INDIKASI
1. Diabetes Melitus
2. Penyakit Kardiovaskuler
► Angina
► Katup Jantung Buatan
► Aritmia
3. Penyakit Kronis
► Hepatitis
► HIV Positif
► Kelainan Perdarahan
KONTRAINDIKASI DARI PD
Kontraindikasi absolut berdasarkan
Dialysis outcomes Quality Initiative
(DOQI) yaitu :

Hilangnya fungsi membran peritoneum


Pasien tidak dapat merawat diri sendiri
baik secara fisik maupun mental
Mechanical defects yang tidak dapat
dikoreksi atau dapat meningkatkan
resiko infeksi
KONTRAINDIKASI DARI PD

Kontraindikasi relatif berdasarkan DOQI,


yaitu :

Kebocoran peritoneal
Penyakit peradangan pada bowel atau
ischaemic bowel
Infeksi dinding abdomen atau infeksi
kulit
Malnutrisi yang berat
KEUNTUNGAN PERITONEAL
DIALISIS

Lebih baik dalam mempertahankan


fungsi ginjal sisa (residual renal
function)
Peningkatan jumlah HB dan Hematokrit
Gula darah pada pasien diabetik dapat
dikontrol dengan menggunakan insulin
IP
Tekanan darah lebih stabil
Pembuangan sisa metabolik lebih stabil
Jadwal yang fleksibel
PERITONEAL ACCESS

 Cilicon dan polyurethane adalah material


yang biasa digunakan sebagai bahan dasar
untuk catheter, bahan ini tahan lama,
biocompatible dan tahan terhadap Biofilm
 Cuff catheter terbuat dari dacron yang
memungkinkan pertumbuhan jaringan ke
dalam cuff yang menyebabkan catheter
menjadi stabil
PERITONEAL ACCESS
 Ada 3 jenis penanaman catheter yaitu :
surgical method, peritoneoscopic method,
blind method
 Untuk mencegah komplikasi post operasi dan
mempertahankan kepatenan dari catheter,
maka sangatlah dibutuhkan seorang ahli
bedah yang berpengalaman.
PERITONEAL ACCESS

Exit site adalah suatu lokasi di mana sebagian


kateter muncul dari dalam abdomen.
PEMERIKSAAN SEBELUM DILAKUKAN PENANAMAN
KATETER

 Pemeriksaan fisik pasien


 X-Ray dada
 ECG
 Test darah
-DL (Hb, Ht, golongan darah, trombosit, leukosit,
LED, APTT, PTT)
-Kimia darah (ureum, kreatinin, albumin, kolesterol,
trigliserid, PTH, hepatitis, Ca, P, Cl, Mg, K)
-Gula darah
 Nasal swab
 Pemeriksaan cross match darah (untuk transfusi)
 Konsultasi dokter Anaesthesi
 Dilakukan HD satu hari sebelum operasi (bila perlu)
 Pastikan umbilikus pasien dalam keadaan bersih
N.B: -idealnya Hb>8
-Albumin>3
-GDS terkontrol
PERSIAPAN OP
(BERVARIASI DI BEBERAPA CENTER)

Puasa 8-12 jam sebelum dilakukan


operasi (tergantung Anaesthesi)
Pasien mandi menggunakan
Chlorhexidine
Cukur bulu-bulu/rambut (dari dada
bagian bawah sampai daerah pubic)
Kosongkan kandung kemih
Sebelum diantar ke kamar bedah,
cek kelengkapan status/alat-alat
PROSEDUR POST OPERASI
Pasien bedrest selama 24 jam post operasi
Pasien istirahat biasa selama satu minggu
Hindari gerakan yang dipaksakan, seperti
batuk
Hindari terjadinya konstipasi
Idealnya peritoneal dialisis dilakukan
sampai hari ke-14 post operasi, kecuali
keadaan emergensi
Jika peritoneal dialisis segera digunakan,
lakukan dengan volume sedikit secara
bertahap dalam posisi supine
CATHETER EXIT SITE
MANAGEMENT
Action Rasional
1. pre-operative management
 Identifikasi daerah exit site dan  Menghindari daerah yang bisa
terjadi penekanan, seperti daerah
beri tanda belt line, daerah bekas luka atau
 Lakukan pemeriksaan nasal lipatan lemak pada abdomen
swab  Pengobatan terhadap kuman staph
 Cukur bulu-bulu rambut aureus dari hidung dengan
menggunakan topikal antibiotika
abdomen yang berlebihan sehingga menurunkan resiko
kontaminasi pada daerah exit site
dan juga meminimalkan bakteri
yang ada di kulit
 Persiapan bowel enema  Untuk menghindari terjadinya
 Pengosongan bladder perforasi pada bowel dan masalah
pada`aliran catheter
 Pemberian antibiotik  Meminimalkan terjadinya sepsis
propilaktik

2. post operative – early management


 Mengurangi resiko trauma pada
 Fiksasi kateter
kateter dan meningkatkan
pertumbuhan jaringan
MANAGEMENT
 Bilas kateter segera  Mempertahankan kepatenan catheter
denganmengunakan heparin sampai
cairan yang keluar jernih
Dyalysis
 Mengurangi terjadinya tekanan intra
 Tunda dialisis paling sedikit 2
abdomen dan kebocoran catheter
minggu
 Jika dialisis diperlukan lakukan pada
hari ke 3 dengan small volume,
secara IPD, dan posisi pasien supine
 Meminimalkan terjadinya kolonisasi
Balutan
pada daerah exit site dan tunnel
 Gunakan teknik aseptik
 Meminimalkan trauma pada kateter
 Biarkan balutan paling sedikit 7 hari
dan kontaminasi bakteri
kecuali terjadi perdarahan
 Mencegah penggumpalan dari cairan
 Ganti balutan setiap minggu pada 3-
pada daerah exit site
4 minggu pertama
 Hindari penggunaan citotoxic cleaning
 Gunakan non occlusive atau
agent
absorbent dressing sampai exit site
sembuh
 Meminimalkan masuknya bakteri dari
air yang menyebabkan infeksi pada
 Cuci daerah exit site dengan normal
daerah exit site
salin
 Hindari merendam kateter sampai
exit site sembuh
CATHETER EXIT SITE MANAGEMENT-REFERENSI

3. POST OPERATIVE-CHRONIC MANAGEMENT


 Fixsasi kateter • Mencegah trauma catheter
 Cuci tangan sebelum melakukan • Mencegah infeksi exit site
perawatan exit site
 Cuci daerah exit site • Mengurangi bakter pada daerah exit
menggunakan sabun site
 Keringkan daerah exit site
dengan kassa dan tutup dengan • Lembab akan meningkatkan
kassa steril atau semipermeabel pertumbuhan bakteri
dressing
 Lakukan pengamatan setiap hari • Pendeteksian dini dari infeksi akan
pada daerah exit site meminimalkan komplikasi
 Jangan melakukan • Menghindari kerusakan kulit dan resiko
penganggkatan crust secara terjadinya infeksi
paksa
 Hindari menuang desinfectan
• Hindari kontaminasi silang
pada daerah exit site
Ada 2 jenis dari PD, yaitu:
1. Continous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD)
Merupakan regimen paling sederhana
menggunakan gaya gravitasi untuk
inflow dan outflow yang dilakukan
secara manual.
2. Automated Peritoneal Dialysis (APD)
Memerlukan mesin terprogram untuk
mengatur inflow, dwell time, dan
outflow.
Dalam CAPD dilakukan 3-4x2 liter pergantian
cairan setiap hari dan 7 kali dalam seminggu.
Pergantian cairan dilakukan setiap 4-6 jam
pada siang hari dan 8-10 jam pada malam hari.
Ada beberapa jenis dari APD,
yaitu:
Continous Cyclic Peritoneal
Dialysis (CCPD)
Umumnya dilakukan pada malam
hari, menggunakan mesin yang
terprogram 4x2 liter - 2,5 liter.
Pergantian cairan selama 8-10
jam. Pada akhir terapi kantong
cairan yang terakhir berisi 2
liter, didiamkan di dalam perut
selama siang hari .
Night Intermittent Peritoneal
Dialysis (NIPD)
Dilakukan pada saat malam hari
ketika pasien tidur sebagaimana
pada CCPD, siang hari rongga
peritoneum dikosongkan.
Tidal PD
Tidal PD adalah di mana cairan tidak
seluruhnya dikeluarkan dan diikuti inflow
volume parsial. Cara ini dilakukan pada
pasien dengan drainase lambat atau rasa
sakit waktu drainase.
IPD (Intermittent Peritoneal Dialysis)
IPD adalah PD yang berbasis rumah sakit
di mana ada siklus mutilple short
exchange. Dwell time biasanya 40 menit
setiap terapi, 1 s/d 2 hari, 2 x / minggu
atau tergantung kebutuhan pasien.
PD PLUS
PD Plus sama dengan CCPD dan
mendapat
tambahan terapi pada siang hari
dengan siklus manual. Tambahan
terapi ini dapat
meningkatkan clearence pasien.
TAHAP-TAHAP PERGANTIAN CAIRAN PADA PD
Mengeluarkan cairan = Drain =
Outflow.
Proses pengeluaran cairan dari rongga
peritoneal berlangsung dengan
bantuan gaya gravitasi. Proses ini
memerlukan waktu sekitar 20 menit.

Pembilasan = Flush
Dibutuhkan 5 detik untuk melakukan
proses pembilasan yang bertujuan
untuk membilas dan mengeluarkan
udara dari selang.
Memasukkan cairan = Fill = in flow.
Cairan dialisis dialirkan ke dalam
rongga peritoneal melalui kateter
prosesnya = 10 menit

Waktu tinggal = Dwell time


Ini adalah tahapan dimana cairan
dialisis disimpan / didiamkan di dalam
rongga peritoneal selama 4-6 jam
pada siang hari dan 8-10 jam pada
malam hari atau tergantung
kebutuhan pasien
Exch 4 exchange 5 exchanges 6 exchanges
# Inflow Drain Dwell Inflo Drain Dwell Inflo Drain Dwell
w w
1 07.00 11.30 4.5 07.00 10.30 3.5 07.00 10.00 3.0

2 12.00 16.30 4.5 11.00 14.30 3.5 10.30 13.30 3.0

3 17.00 21.00 4.5 15.00 18.30 3.5 14.00 17.00 3.0

4 22.00 06.30 8.5 19.00 22.30 3.5 17.30 20.00 2.5

5 23.00 06.30 7.5 20.30 22.30 2.0

6 23.00 06.30 7.5

Total 22.0 21.5 21.0


CAIRAN PERITONEAL DIALISIS
Standar cairan peritoneal
dialisis berisi:

 Elektrolit dengan kadar


seperti pada plasma darah
normal
 Umumnya tidak mengandung
Kalium
 Mengandung glukosa
sebagai osmotic agent
 Tersedia konsentrasi : 1.5%,
2.3%, 2.5%, 4.25%.
KOMPOSISI CAIRAN DIALISIS
PERITONEAL
Cairan Standar
Sodium (meq/l) 132
Calsium (meq/l) 3.5
Magnesium (meq/l) 1.5
Chlorida (meq/l) 102
Lactate (meq/l) 3.5
PH 5.2 – 5.5
Osmolility (mOsm/l)
1.5 % Dextrose 347
2.5 % Dextrose 398
4.25 % Dextrose 486

Blood
280-295 mOsm/l
ULTRAFILTRATION RATES

1.5 % Dextrose = 100 - 200 ml


2.5 % Dextrose = 200 - 400 ml
4.25 % Dextrose = 600 - 800 ml
MENJAGA KESEIMBANGAN CAIRAN
1. Periksa apakah ada pembengkaan
(disekitar mata, tangan dan kaki)
2. Jaga / monitor Berat Badan
3. Periksa tekanan darah secara berkala
4. Perhatikan pola makan
Kurangi konsumsi garam dan
makanan yang banyak mengandung
garam.
5. Asupan cairan harus balans

Asupan cairan
 Tergantung status cairan
UF pada PD diharapkan mencapai 1.5
– 2 liter/hari
 Bila UF mudah terjadi asupan cairan =
2 lt / hari
 Bila UF tidak mudah dicapai = jumlah
urine + 500 ml + UF / 24 jam
DIET DAN OLAHRAGA
1. Protein = 1.2 gr / kg BB / hari
50 % Protein bernilai Biologis tinggi dan
komplit
(Protein yang memiliki kandungan asam
amino esensial yang tinggi), menyisakan
sedikit sampah, misalnya:ikan, daging, telur
dan susu
2. Energi
60 th = 35 kkal / kg BB hari
60 th = 30 s/d 35 kkal / kg BB / hari
3. Lemak
Untuk menambah daya tarik dan rasa,
dianjurkan lemak tak jenuh ganda, misalnya:
minyak jagung dan minyak kedelai
4. Natrium (Nilai normal 135 – 145 meq / l
Bila UF mudah dibuang dianjurkan 3-4 gr /
hari
( 1 sdt garam mengandung 200 gr Natrium
DIET DAN OLAHRAGA
5. Kalium (Nilai normal 3.3 meq / l – 4.9
meq / l)
PD mengendalikan Kalium dengan baik,
namun kalium harus tetap dikendalikan.
Pasien dianjurkan makan buah, tetapi
tetap dibatasi. Monitor kalium tiap 2-3
bulan

Olah raga
Dianjurkan olahraga ringan secara teratur.
ADEKUASI PERITONIAL DIALISIS
Adekuasi pada PD didefinisikan sebagai berikut:
 Tidak adanya gejala-gejala uremia
 Tekanan darah stabil
 Keseimbangan cairan adekuat
 Penanganan anemia yang baik
 Metabolik terkontrol
 Status nutrisi optimal

Adekuasi dialisis dapat dicapai dengan


pemberian dosis pengobatan yang sesuai
dengan karakteristik membran serta
memonitor Kt/v dan klirence kreatinin dari
terapi yang diberikan kepada pasien.
Karakteristik membran / Peritoneal
Membran
Function berbeda pada setiap individu.
PET adalah cara yang digunakan untuk
memeriksa peritoneal transport rate.

4 kategori karakteristik membran


transport:
 Low transport
 Low average transport
 High average transport
 High transport
KARATERISTIK MEMBRAN
Transport Ultrafiltrasi Dialiysis Model
type dialisis yang
sesuai
HIGH POOR ADEQUATE NIPD, PD Plus
.82-1.03
HIGH ADEQUATE ADEQUATE STANDARD
AVERAGE DOSE PD
.65-.81
LOW AVERAGE GOOD ADEQUATE STANDARD
.50-.64 INADEQUATE DOSE PD
HIGH DOSE PD
LOW AVERAGE EXCELLENT INADEQUATE HIGH DOSE PD
.34-.49 HEMODIALYSI
S
PERESEPAN PD:

Karakteristik membran
Luas permukaan tubuh
Sisa fungsi ginjal (residual
renal function)
KOMPLIKASI PERITONEAL DIALYSIS
I. Komplikasi Infeksi
Ada 3 jenis komplikasi infeksi pada PD:
1) Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan pada rongga peritoneum.

Tanda/gejala:
 cairan yang keluar keruh
 nyeri pada abdomen dan rasa keras pada saat diraba
 Suhu tubuh panas/ demam
 mual, muntah, diare

Peningkatan jumlah sel dalam cairan peritoneal (> 100


sel/Lpb) dengan dominasi sel neutrofil (50%)

Ditemukan bakteri dalam cairan peritoneal pada kultur atau


pewarnaan gram
Ada 5 cara bakteri masuk ke dalam
rongga peritoneum:
 Intra luminal :bakteri masuk ke dalam rongga
peritoneum melalui bagian dalam dari selang
kateter.
 Peri luminal :bakteri masuk ke dalam rongga
peritoneum melalui daerah exit site
dan tunnel.
 Trans mural :bakteri masuk ke rongga
peritonum melalui dinding usus.
 Hematogeneus :bakteri masuk ke rongga
peritoneum melalui aliran darah.
 Ascending :bakteri masuk ke rongga
peritoneum melalui alat reproduksi wanita.
2) Infeksi exit site
Infeksi exit site adalah
peradangan pada daerah exit
site.

Tanda/gejala:
 Nyeri pada waktu dilakukan
perabaan
 Kemerahan di daerah exit site
 Bengkak daerah exit site
 Keluar cairan atau nanah sekitar
exit site
 Demam

Perawatan exit site ditingkatkan


menjadi 2x sehari.
3) Infeksi tunnel
Infeksi tunnel adalah infeksi pada jaringan subkutan
di sepanjang kateter.

Tanda/gejala:
 Adanya pembengkakan, pengerasan, dan nyeri
pada daerah tunnel yang terasa saat diraba
 Adanya cairan purulent yang keluar melalui exit
site
 Panas atau peningkatan suhu pada daerah tunnel

Infeksi tunnel tidak dapat diobati sehingga jika


terjadi infeksi pada daerah ini kateter harus
diangkat
dan pasien harus menjalani HD. Pemasangan
kateter PD dapat dilakukan setelah 4-6 minggu dan
infeksi telah sembuh.
II. Komplikasi Non Infeksi

Berhubungan dengan PD
 Peritoneal eusinophilia
 Hipovalemia
 Terdapat darah pada cairan dialisat
 Terdapat fibrin pada cairan dialisat
 Nyeri pada abdomen
 Nyeri pada bahu
Berhubungan dengan kateter
 Malfungsi kateter
 Nyeri pada rectal atau supra pubic
 Cuff yang menonjol keluar
 Kerusakan pada kateter
Berhubungan dengan adanya tekanan pada rongga
peritoneum
 Hernia, kebocoran
 Hydrotorax
PERAWATAN RUTIN EXIT SITE DAN
KATETER
Bersihkan kulit disekitar
kateter dengan gerakan
melingkar / membersihkan
dari daerah dalam (dekat
exit site) ke arah luar
Gunakan kasa steril dan
cairan anti septik atau
cairan fisiologis (NaCl
0,9%)
Keringkan dan tutup exit
site dengan kasa steril lalu
plester
Fiksasi kateter
Jangan menarik atau
memutar kateter
Petunjuk untuk menghindari
peritonitis dan infeksi exit site
 Mandi setiap hari
 Pakaian setiap hari diganti dengan yang bersih
 Selalu mencuci dan mengeringkan tangan sebelum
menyentuh kateter dan exit site (cuci tangan efektif)
 Lakukan perwatan harian exit site segeera setelah
mandi
 Perawatan kateter
 Jangan menarik atau memutar kateter
 Jangan menggunakan gunting di dekat kateter
 Jangan menggaruk exit site
 Jangan menggunakan bedak tabur, krim atau salep
disekitar exit site (tanpa instruksi dokter)
 Jangan gunakan ikat penggang tepat pada exit site
 Jangan mandi berendam
 Jangan ada binatang peliharaan pada saat
penggantian cairan
PULANG KE RUMAH DENGAN PD
 Pasien perlu tempat/ruangan yang
memenuhi syarat untuk melakukan
pertukaran cairan yaitu bersih
kering, ada penerangan yang
memadai dan tidak ada tumpukan
barang
 Perlu tempat yang kering dan
bersih untuk menyimpan cairan
dialisat
 Pasien harus mempunyai stok
cairan-cairan untuk satu bulan ke
depan
 Pasien dianjurkan kontrol ke dokter
secara berkala, selalu menghubungi
perawat CAPD bila ada masalah
Syarat-syarat dalam Melakukan Pergantian Cairan
CAPD
1. Cuci tangan (kurang lebih 1 menit menggunakan sabun
cair dan air mengalir, keringkan dengan tissue)
2. Gunakan masker, begitu juga dengan orang lain yang
berada dalam satu ruangan
3. Melakukan pergantian cairan pada tempat yang kering
dan bersih
4. Melakukan pergantian cairan dalam ruangan yang
tertutup (tutup pintu dan jendela, matikan fan dan AC)
5. Jangan ada binatang peliharaan pada saat melakukan
pergantian cairan
6. Hangatkan cairan yang akan digunakan, jika cairan yang
masuk ke dalam peritoneum dingin bisa mengakibatkan
keram dan menggigil
7. Gunakan penghangat kering, jangan menghangatkan
cairan dengan cara direndam di dalam air hangat
8. Jangan pernah menggunakan microwave atau penghangat
cairan yang sangat panas, karena bisa menyebabkan
cairan berubah warna dan rongga peritoneum terbakar
9. Jangan membekukan cairan di dalam lemari pendingin,
karena dapat merusak cairan dialisat
10. Jika ada salah satu alat jatuh (yang harus steril) jangan
gunakan alat tersebut
11. Jangan terburu-buru pada saat melakukan pergantian
cairan
12. Jangan pernah mempersingkat sistem pergantian cairan
13. Selalu memeriksa keadaan cairan dialisat setiap
melakukan pergantian cairan (warna, kadaluarsa,
konsentrasi, volume, dan kebocoran)
14. Pada pergantian cairan yang terakhir, lakukan pergantian
cairan pada saat sebelum tidur
15. Periksa keaadan exit site setiap hari
16. Catat setiap melakukan pergantian cairan pada buku
pencatatan CAPD dan harus dibawa pada saat kunjungan
ke rumah sakit
17. Harus selalu kontrol ke rumah sakit setiap satu bulan
sekali
18. Selalu minum obat yang telah diresepkan oleh dokter
KESIMPULAN

 Peritoneal Dialisis adalah salah satu


bentuk terapi pengganti ginjal
 Memanfaatkan peritoneum sebagai
ginjal buatan yang alami
 Proses dialisis berjalan secara alami
dan terus menerus
 Dilakukan dirumah secara mandiri oleh
penderita dan keluarga
 Penderita bebas melakukan ativitasnya
walaupun proses dialisis sedang
berlangsung
REFERENSI
Baxter.2000.Buku Panduan Pelatihan untuk Pasien dengan
Dialisis Peritoneal.Indonesia:Kalbe Farma Indonesia
Fresenius Medical Care.2004.Fresenius Fundamentals in
Peritoneal Dialysis.Indonesia:Fresenius Medical Care
Fresenius Medical Care.2004.Trouble Shooting on
Peritoneal Dialysis.Indonesia:Fresenius Medical Care
Kumpulan Makalah Pelatihan Baxter
Tim Ginjal RS Karyadi/FK Undip Semarang/ Fresenius
Medical Care.2005.Kumpulan Makalah Pelatihan CAPD.
Semarang
Something happens

GENETICS

THE BRAIN
EXPERIENCE
PROSSES
THE EVENT
DEVELOPMENT

NO THREAT NOT SURE IT’S THREAT


(VIGILANCE)

LOW COST THWARTED RESPONSE HIGH COST


RESPONSE OR RESPONSE
NO AVAIBLE RESPONSE

HELPLESSNESS

NO STRESS STRESS