Nn. Wulan Mardiana

PARADE CASE
PEMBIMBING:
LOGO
dr. Muhamad Ikhlas, Sp. B,. M.Kes
www.themegallery.com
 No. RM : 295814
 Ruangan : Kenari
 Nama : Nn. W
 Umur : 21 tahun
 Tanggal Masuk : 03 Oktober 2017
 Dokter : dr. Muhamad Ikhlas, Sp. B
ANAMNESIS
 Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk RS Anutapura dengan rujukan dari poli dengan
diagnosis tumor mammae sinistra. Menurut pasien benjolan ini
awalnya kecil seperti kelelereng, kemudian lama kelamaan
dirasakan membesar dalam 1 tahun terakhir ini. Warna
benjolan tampak sama dengan warna kulit sekitar (+), nyeri
pada benjolan (+), mengeluarkan darah (-), mengeluarkan
nanah (-), pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-),
penurunan BB (-), napsu makan biasa, BAB biasa, BAK biasa.
Company Logo
Riwayat penyakit terdahulu :

 HT (-), DM (-), ASMA tidak ada.
Riwayat penyakit dalam keluarga :

 Tidak ada keluarga dirumah yang sakit serupa.
Riwayat berobat :
 Belum pernah berobat maupun cek darah sebelumnya.
Pemeriksaan fisis :
 Keadaan umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6
Tanda Vital :
 Nadi : 80 kali/menit
 Tensi : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,6 0C
 Respirasi : 20 kali/menit
 Vas :4
Company Logo
Kepala :
 Wajah : Pucat (-)
 Bentuk : Normochepal
 Rambut : Hitam lurus
Mata :
 Exophtalmus : Tidak ada
 Enopthalmus : Tidak ada
 Tekanan bola mata : Ketidak sediaan alat (tidak dilakukan pemeriksaan)
 Conjunctiva : Anemis (-/)
 Sclera : Ikterik (-/-)
 Corneal Reflex : (+/+)
 Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
 Lensa : Tidak diperiksa
 Fundus : Tidak diperiksa
 Visus : Tidak diperiksa
 Gerakan : Nistagmus (-)
Telinga :
 Sekret : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
Hidung :
 Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
 Epistaksis : Tidak ada
 Sekret : Tidak ada
Mulut :
 Bibir : Mukosa bibir kering dan tidak sianosis
 Lidah : Tremor tidak ada
Lidah kotor (-)
Tepi kemerahan (-)
 Selaput mulut : Normal
 Gusi : Normal
 Bau pernafasan : Normal
Tonsil :
 Disfagia : Tidak ada
 Tonsil : T1-T1
 Pharynx : Hiperemis (-)
Leher :
 Trachea : Normal
 Kelenjar : Normal
 Kaku kuduk : Negatif
 Lain-lain : Meningismus (-)
 Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Company Logo
Thorax :
 Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris bilateral
 Palpasi : Vokal fremitus sama kiri & kanan
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezeng (-/-)
Jantung :
 Detak jantung : Ictus cordis tidak terlihat
 Ictus Cordis : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midklavikula sinistra
 Batas atas : ICS II parasternal dextra et sinistra
 Batas kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
 Batas kanan : ICS IV parasternal dextra
 Bunyi jantung Apex : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
 Bunyi jantung Aorta : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
 Bunyi jantung pulmo : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
 Bising : Negatif
Abdomen :
 Inspeksi : Tampak datar, asites (-)
 Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
 Perkusi : Tympani
 Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (-)
Nyeri tekan hipokondrium dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan umbilicus (-)
Nyeri tekan iliaca dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan suprapubik (-)
Nyeri tekan inguinal dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan MC Burney (-)
Nyeri tekan Rovsing sign (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba
 Genitalia : Tidak dilakukan

Kelenjar : Tidak ada pembesaran
Ekstremitas
 Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
 Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Tulang Belulang : Normal
Otot-otot
 Atrofi (-)
Refleks-refleks
 Fisiologis : N/N/N/N
 Patologis : -/-/-/-
Status lokalis :
 Regio : Mammae Sinistra
 Inspeksi : Tidak tampak benjolan, warna sama dengan
kulit sekitar, ulkus (-)
 Palpasi : Teraba benjolan dengan ukuran ± 5 x8 cm,
konsistensi keras, Nyeri tekan (+), imobille,
berbatas tegas.
Company Logo
Resume :
 Anamnesis :
 Pasien perempuan, 21 tahun masuk RS Anutapura dengan rujukan
dari poli dengan diagnosis tumor mammae sinistra. Menurut pasien
benjolan ini awalnya kecil seperti kelelereng, kemudian lama kelamaan
dirasakan membesar dalam 1 tahun terakhir ini. Warna benjolan
tampak sama dengan warna kulit sekitar (+), nyeri pada benjolan (+),
napsu makan biasa, BAB biasa, BAK biasa.
 Pemeriksaan fisik :
 Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, Nadi: 80
kali/menit, Tensi :120/80 mmHg, Suhu : 36,60C, Respirasi :20
kali/menit, Vas : 4.
 Regio : Mammae Sinistra

 Inspeksi : Tidak tampak benjolan, warna sama dengan
kulit sekitar, ulkus (-)
 Palpasi : Teraba benjolan dengan ukuran ± 5 x8 cm,
konsistensi keras, Nyeri tekan (+), imobille,
berbatas tegas
Company Logo
 Diagnosis Kerja :
Tumor mammae sinistra
 Terapi :
 Rencana oprasi besok
Hematologi
Tanggal 22 Agustus 2017
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
RBC 4,90 x106 /m2 4 – 6 x106 /m2

WBC 4,30 x103/ m2 4 – 10 x103/ m2
HGB 13,5 g/dl 14 – 18 g/dl
HCT 40,5 % 42 – 52 %
MCV 83,0 % 80 – 99 %
MCH 27,6% 27 – 31 %
MCHC 33,4% 33 – 37 %
PLT 200 x103/uL 150-450 x 103/uL
Creatinin 0,69 mg/dl 0,50 – 0,90 mg/dl

SGOT 33 µ/l 6 – 30 µ/l
SGPT 42 µ/l 7 – 32 µ/l
Company Logo
Lab tanggal 02/6/2017

GDS 91 80 – 199 mg/dl
HbsAG Nonreaktif Nonreaktif

Anti HCV Nonreaktif Nonreaktif
CT 7.30 4 – 12 Menit
BT 2.30 1 – 4 Menit
Company Logo
GDS 87 80 – 199 mg/dl
HbsAG Nonreaktif Nonreaktif

Anti HCV Nonreaktif Nonreaktif
CT 7.00 4 – 12 Menit
BT 2.00 1 – 4 Menit
Company Logo
Foto thorax PA
 Corakan brochovascular normal
 Tidak tampak proses Spesifik
 Cor : Ukuran dan bentuk dalam
batas normal
 Sinus dan diafragma baik
 Tulang-tulang intak
Kesan :
Tidak tampak kelainan pada foto
thorax ini
Company Logo
 FOLLOW UP
Tanggal, 29 agustus 2017:
 S :
Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-), muntah (-), Sesak (-), kejang (-)
BAB. Belum. BAK lancar tidak ada keluhan.
 O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : E4 V5 M6
Tanda vital :
TD: 110/90 MmHg, Suhu: 36,5 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
 Kepala – Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)

 Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
 Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler
 Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba
 Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Company Logo
 A:
 P:
 Eksisi Tumor
LAPORAN OPERASI BEDAH
 Pasien baring dengan posisi supine di meja oprasi dengan general

anasthesia
 Di lakukan disinfeksi dan draping proceduse
 Insisi di sekeliling tepi tumor, diperdalam hingga tumor dicapai.
 Dilakukan eksisi ( tumor dibebaskan dari jaringan sekitar secara tumpul
menggunakan klem tumpul, sampai seluruh tumor terangkat) diameter
tumor 3 cm batas cukup tegas.
 Kontrol perdarahan.
 Lesi bagian dalam dijahit dengan plain cutgut no 2-0
 Kulit dilengketkan dan dijahit dengan benang prolone 3-0
 Luka oprasi ditutup dengan betadine, kasa dan hypafix
 Operasi selesai
Company Logo
Instruksi post operatif :

 Ivfd Rl 20 tpm
 Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
 Cefriaxone 1 gr/12 jam/Iv
 Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
 Transamin 250 mg/8 jam/iv
 Boleh minum jika tidak ada mual, muntah,
Peristaltik (+)
 Puasa makan
Company Logo
Post operatif :
GCS : E4V5M6
Nadi : 90×/menit
RR : 24×/menit
TD : 120/80 MmHg
Temperatur : 36,8 ºC
Skor Nyeri (VAS): 6
Company Logo
 FOLLOW UP
Tanggal, 30 agustus 2017:
 S :
Nyeri pada bekas oprasi (+), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-),
muntah (-), Sesak (-), kejang (-) BAB. Belum. BAK lancar tidak ada keluhan.
 O :
Tanda vital :
TD: 120/80 MmHg, Suhu: 37,0 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit


Perkusi : Tympani
 Ekstremitas
Company Logo
 A:
 P:
 Ivfd Rl 20 tpm
 Makan nasi biasa
 FOLLOW UP
Tanggal, 31 agustus 2017 :
 S :
Nyeri bekas oprasi (+) berkurang, Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-
), muntah (-), Sesak (-), kejang (-) BAB. Belum. BAK lancar tidak ada
keluhan.
 O :
Tanda vital :
TD: 110/ 80 MmHg, Suhu: 37 0C, Nadi: 83 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit


Perkusi : Tympani
 Ekstremitas
Company Logo
 A:
 P:
 Ivfd Rl 20 tpm
 Pasien boleh pulang
Dokumentasi saat GV
Company Logo
LOGO

Nn. Wulan Mardiana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nn. Wulan Mardiana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PARADE CASE

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat penyakit dalam keluarga :

 Genitalia : Tidak dilakukan

Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Tulang Belulang : Normal

 Regio : Mammae Sinistra

RBC 4,90 x106 /m2 4 – 6 x106 /m2

Tanggal 22 Agustus 2017

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Creatinin 0,69 mg/dl 0,50 – 0,90 mg/dl

SGPT 42 µ/l 7 – 32 µ/l

Lab tanggal 02/6/2017

GDS 91 80 – 199 mg/dl

HbsAG Nonreaktif Nonreaktif

Tanggal 22 Agustus 2017

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

GDS 87 80 – 199 mg/dl

HbsAG Nonreaktif Nonreaktif

 Kepala – Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)

 Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

 Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

LAPORAN OPERASI BEDAH

 Pasien baring dengan posisi supine di meja oprasi dengan general

Instruksi post operatif :

 Kepala – Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)

 Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

 Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

 Kepala – Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)

 Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

 Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

Anda mungkin juga menyukai