PARADE CASE

PEMBIMBING:
LOGO
dr. Muhamad Ikhlas, Sp. B,. M.Kes
 www.themegallery.com

 No. RM : 488738
 Ruangan : Kenari
 Nama : Ny. M
 Umur : 53 Tahun
 Tanggal Masuk : 04 Oktober 2017
 Dokter : dr. Arief Husain, Sp. B
 www.themegallery.com

ANAMNESIS
 Keluhan utama : Benjolan diwajah
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk RS Anutapura dengan rujukan dari poli
dengan diagnosis tumor regio fasialis dextra. Menurut pasien
benjolan ini awalnya kecil seperti jerawat, kemudian lama
kelamaan dirasakan membesar dalam 3 bulan terakhir ini.
Tampak bintik hitam seperti mata ikan didaerah benjolan (+),
warna benjolan tampak sama dengan warna kulit sekitar (+),
nyeri pada benjolan (-), mengeluarkan darah (-), mengeluarkan
nanah (-), pusing (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-),
penurunan BB (-), napsu makan biasa, BAB biasa, BAK biasa.
Riw. Hipertensi (+) kurang lebih sudah 4 tahun dengan minum
obat rutin : amlodipin 10 mg, riw. DM (-).
 www.themegallery.com

Riwayat penyakit terdahulu :

 HT (+), DM (-), ASMA (-), Alergi (-), App (-)

Riwayat penyakit dalam keluarga :

 Tidak ada keluarga dirumah yang sakit serupa.

Riwayat berobat :
 Amlodipin 10 mg 1 kali sehari dimalam hari.

Company Logo
 www.themegallery.com

Pemeriksaan fisis :
 Keadaan umum : Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6

Tanda Vital :
 Nadi : 62 kali/menit
 Tensi : 140/80 mmHg
 Suhu : 36,5 0C
 Respirasi : 20 kali/menit
 Vas :1

Company Logo
 www.themegallery.com

Kepala :
 Wajah : Pucat (-)
 Bentuk : Normochepal
 Rambut : Hitam ikal

Mata :
 Exophtalmus : Tidak ada
 Enopthalmus : Tidak ada
 Tekanan bola mata : Ketidak sediaan alat (tidak dilakukan pemeriksaan)
 Conjunctiva : Anemis (-/-)
 Sclera : Ikterik (-/-)
 Corneal Reflex: (+/+)
 Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
 Lensa : Tidak diperiksa
 Fundus : Tidak diperiksa
 Visus : Tidak diperiksa
 Gerakan : Nistagmus (-)

Company Logo
 www.themegallery.com

Telinga :
 Sekret : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada

Hidung :
 Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
 Epistaksis : Tidak ada
 Sekret : Tidak ada

Mulut :
 Bibir : Mukosa bibir kering dan tidak sianosis
 Lidah : Tremor tidak ada
Lidah kotor (-)
Tepi kemerahan (-)
 Selaput mulut : Normal
 Gusi : Normal
 Bau pernafasan : Normal
 www.themegallery.com

Tonsil :
 Disfagia : Tidak ada
 Tonsil : T1-T1
 Pharynx : Hiperemis (-)

Leher :
 Trachea : Normal
 Kelenjar : Normal
 Kaku kuduk : Negatif
 Lain-lain : Meningismus (-)
 Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Company Logo
 www.themegallery.com

Thorax :
 Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris bilateral
 Palpasi : Vokal fremitus sama kiri &kanan
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezeng (-/-)

Jantung :
 Detak jantung : Ictus cordis tidak terlihat
 Ictus Cordis :Ictus cordis teraba pada SIC V linea midklavikula sinistra
 Batas atas : ICS II parasternal dextra et sinistra
 Batas kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
 Batas kanan : ICS IV parasternal dextra
 Bunyi jantung Apex : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
 Bunyi jantung Aorta : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
 Bunyi jantung pulmo : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
 Bising : Negatif
 www.themegallery.com

Abdomen :
 Inspeksi : Tampak cembung, asites (-)
 Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
 Perkusi : Tympani
 Palpasi : Nyeri tekan (-) Organomegali (-) : Hepar/lien tidak
teraba

 Genitalia : Tidak dilakukan

 www.themegallery.com

Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Ekstremitas
 Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
 Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Tulang Belulang : Normal

Otot-otot
 Atrofi (-)

Refleks-refleks
 Fisiologis : N/N/N/N
 Patologis : -/-/-/-
 www.themegallery.com

Status lokalis :
 Regio : Facialis Dextra
 Inspeksi : Tampak Cembung (+), warna sama dengan
kulit sekitar, tampak bintik hitam seperti mata ikan
didaerah benjolan.
 Palpasi : Nyeri tekan (-), berbatas tegas, imobille,
konsistensi keras, ukuran 2x1 cm.

Company Logo
 www.themegallery.com

Resume :
 Anamnesis :
Pasien masuk RS Anutapura dengan rujukan dari poli dengan
diagnosis tumor regio fasialis dextra. Menurut pasien tumor ini awalnya
kecil seperti acne, kemudian lama kelamaan dirasakan membesar dalam
3 bulan terakhir ini. Tampak bintik hitam seperti mata ikan didaerah
benjolan (+), warna tumor tampak sama dengan warna kulit sekitar (+).
Riw. Hipertensi (+) kurang lebih sudah 4 tahun dengan minum obat rutin :
amlodipin 10 mg.

 Pemeriksaan fisik :
 Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, Nadi: 62
kali/menit, Tensi :140/80 mmHg, Suhu : 36,5 0C, Respirasi :20
kali/menit, Vas : 2.
 www.themegallery.com

Status lokalis :
 Regio : Facialis Dextra
 Inspeksi : Tampak Cembung (+), warna sama dengan
kulit sekitar, tampak bintik hitam seperti mata ikan
didaerah benjolan.
 Palpasi : Nyeri tekan (-), berbatas tegas, imobille,
konsistensi keras, ukuran 2x1 cm.

Company Logo
 www.themegallery.com

Diagnosis Kerja :
Kista Ateroma

Terapi :
 Eksisi Tumor

Company Logo
 HEMATOLOGI
Tanggal 10 Agustus 2017
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

RBC 5,20 x106 /m2 4 – 6 x106 /m2

WBC 8,80 x103/ m2 4 – 10 x103/ m2
HGB 14,4 g/dl 14 – 18 g/dl
HCT 43,1 % 42 – 52 %
MCV 83,0 % 80 – 99 %
MCH 27,7% 27 – 31 %
MCHC 33,5% 33 – 37 %
PLT 252 x103/uL 150-450 x 103/uL

Company Logo
Tanggal 10 Agustus 2017
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

Creatinin 0,98 mg/dl 0,50 – 0,90 mg/dl

SGOT 56 µ/l 6 – 30 µ/l

SGPT 52 µ/l 7 – 32 µ/l

Company Logo
 www.themegallery.com

Tanggal 10 Agustus 2017

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

GDS 115 80 – 199 mg/dl

HbsAG Nonreaktif Nonreaktif

Anti HCV Nonreaktif Nonreaktif

CT 7.00 4 – 12 Menit
BT 2.00 1 – 4 Menit

Company Logo
 www.themegallery.com
 Foto Thorax :

 Corakan brochovascular normal

 Tidak tampak proses Spesifik
 Cor : Membesar, apex terangkat,
aorta dilatasi dan elongasi
 Sinus dan diafragma baik
 Tulang-tulang intak

Kesan :
Cardiomegaly dengan dilatatio et
elongatio aortae
 www.themegallery.com

Laporan Operasi Bedah

 Pasien baring supine di meja operasi dengan general anesthesia
 Desinfeksi dan draping procedure
 Insisi di sekeliling tepi tumor, diperdalam hingga tumor dicapai
 Dilakukan eksisi ( tumor dibebaskan dari jarinngan sekitar secara tumpul menggunakan klem
tumpul, sampai seluruh tumor terangkat) diameter tumor 3 cm batas cukup tegas.
 Kontrol perdarahan.
 Lesi bagian dalam dijahit dengan plain cutgut no 2-0
 Kulit dilengketkan dan dijahit dengan benang prolone 3-0
 Luka oprasi ditutup dengan betadine, kasa dan hypafix
 Operasi selesai
 www.themegallery.com

 FOLLOW UP
Tanggal, 29 agustus 2017:
 S :
Nyeri Post op (+), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-), muntah (-),
Sesak (-), kejang (-) BAB biasa, BAK lancar.
 O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 140/100 MmHg, Suhu: 36 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
22kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
 www.themegallery.com

 Kepala – Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)

 Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

 Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

 Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

 Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
 www.themegallery.com

 A: Post excision tumor facialis dextra

 P:
 Ivfd RL 20 tpm
 Ceftriaxone 1 g / 12 jam/ iv
 Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
 Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
 Makan nasi biasa
 GV

 Oral :
 Amlodipin 10 mg 0-0-1
 www.themegallery.com

 FOLLOW UP
Tanggal, 30 agustus 2017:
 S :
Nyeri Post op (+) berkurang, Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-),
muntah (-), Sesak (-), kejang (-) BAB biasa, BAK lancar, tidak ada keluhan.

 O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 160/ 90 MmHg, Suhu: 37,1 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan: 20
kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
 www.themegallery.com

 Kepala – Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)

 Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

 Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

 Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

 Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
 www.themegallery.com

 A: Post excision tumor facialis dextra

 P:
 Ivfd RL 20 tpm
 Ceftriaxone 1 g / 12 jam/ iv
 Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
 Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
 Makan nasi biasa
 GV
 Pasien boleh pulang

 Oral :
 Amlodipin 10 mg 0-0-1
 www.themegallery.com

Dokumentasi saat GV

Company Logo
LOGO