Anda di halaman 1dari 57

Meningoencephalitis

Oleh
Shillea Olimpia
Melyta,S.Ked
FAA 111 0040

Pembimbing: dr. Bambang, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI


RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
2016 1
MENINGOENSEFALITIS

MENINGENS ENSEFALON

cerebromeningitis, encephalomeningitis, meningocerebrit2is


Anatomi

3
...Anatomi

4
Infeksi SSP

• Meningitis
Inflammation of the subarachno
space with meningeal involvement

• Encephalitis
Infection of brain

• Meningoencephalitis
Inflammation of brain with meningeal involvement

• Brain Abscess
Pathogens may be bacterial, TB, viral, fungal, or parasitic 5
Definisi
• Meningitis :
inflammation
• Encephalitis : infection of the
brain parenchyma of the
• Meningoencephalitis meninges
:
inflammation of brain +
meninges
• Aseptic meningitis :
inflammation of meninges with
sterile CSF
Epidemiologi
• Insiden bervariasi sesuai dengan etiologi
• Insiden tertentu.
negara bebang meningitis didugarendahnya
karena lebih tinggi akses
pada ke
negara- seperti vaksinasi.
pelayanan pencegahan,
• Di negara berkembang, meningitis dilaporkan 10 kali
lebih tinggi daripada negara-negara maju.

7
Faktor Risiko
 Infeksi sistemik maupun
fokal
 Trauma dan tindakan
tertentu
 Pemakaian bahan-bahan yang menghambat
pembentukan Penyakit berupa
antibodi
kelainan darah dan hati
 Immunosupressan

8
Etiologi
Organism Site of entry

Neisseria meningitidis Nasopharynx

Streptococcus pneumoniae Nasopharynx or direct extension across


skull fracture

Listeria monocytogenes GI tract, placenta

Haemophilus influenzae Nasopharynx

Staphylococcus aureus Bacteremia, skin, or foreign body

Staphylococcus epidermidis Skin or foreign body

9
...Etiologi

Meningitis Bacterial Pathogens


• Mechanical Barriers Intact
S. pneumoniae (pneumococci)
N. meningitidis (meningococci, Groups A,B,C,Y, & W135)
H. influenzae (type B or Hib)
Immunizations may also affect likely pathogen
Special situations B. anthracis

• Traumatic alteration or other risk factors


S. aureus
E. coli or P. aeruginosa
May depend on circumstances

10
Etiologi
Risk and/ or Predisposing Factor Bacterial Pathogen
Age 0-4 weeks S. Agalactiae (group B streptococci),
E. coli, L. monocytogens
Age 4-12 weeks S. Agalactiae, E. coli, H. influenza, S.
pneumoniae, N. meningitidis
Age 3 months to 18 years N. Meningitidis, S. pneumoniae, H.
influenza
Age 18-50 years S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenza
Age older than 50 years S. pneumoniae, N. meningitidis, L.
monocytogenes, Aerobic gram
negative bacilli.

11
Etiologi
Risk and/ or Predisposing Factor Bacterial Pathogen
Immunocompromised state S. pneumoniae, N. meningitidis, L.
monocytogenes, Aerobic gram
negative bacilli.
Intracranial manipulation, including Staphylococcus aureus, coagulase-
neurosurgery negative staphylococci, Aerobic gram
negative bacilli, including
Pseudomonas aeruginosa
Basilar skull fracture S. Pneumonia, H. influenza group A
streptococci
CSF Shunt Coagulase- negative staphylococci, S.
aureus, Aerobic gram negative bacilli,
Propionibacterium acnes.

12
...Etiologi
Meningitis virus
Umumnya tidak terlalu berat Infeksi virus lain yang dapat
dan dapat sembuh secara menyebabkan meningitis ,
alami tanpa pengobatan yaitu :
 Virus mumps
spesifik. Di Amerika, terutama
 Herpes virus, epstein
selama musim panas
barr virus, herpes
disebabkan oleh enterovirus.
simplex, varicella zoster,
 measles, influenza
 Arbovirus
Lymphocytic
choriomeningitis virus
yang disebarkan melalui
tikus
14
...Etiologi
Meningitis jamur
Jamur yang menginfeksi manusia 2 kelompok,
terdapat dan Opportunistik
yaitu : Jamur Patogenik

Common fungal Pathogen


Yeast forms
Candida albicans
Crytococcus
neoformans
Dismophic forms
Blastomyces
dermatidis
Coccidiodes
dermatitis
Histoplasma
15
capsulatum
Initial Symptoms and Signs
Symptoms or Sign Relative frequency (%)
Fever ≥ 90
Headache ≥ 90
Meningismus ≥ 85
Altered sensorium >80
Kernig’s or Brudzinzki’s sign ≥ 50
Focal finding 10-20
Papiledema <1

Gejala lainnya dapat diikuti dengan nausea, vomiting, sleepiness, kebingungan,


irritability, delirium, dan koma. Pasien dengan meningitis virus dapat memiliki riwayat
gejala sistemik seperti myalgia, fatigue dan anoreksia.

16
Symptoms and Signs
Meningitis
Learn the Symptoms - Meningitiscan Kill in 24 Hours

cold halds & <r cry r


feet vomitin whifl1)eling
g

leldedor aldling of
fretfu back

to wale, m~lexio
lelhagic n
Symptoms can appear in any order, & may not all be present.
*Young children Vvith meningitis may not have a snff neck *Young children with meningitis may not be hght
sensmve 17
Ensefalitis
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai
jaringan otak/ parenkim otak oleh berbagai
macam mikroorganisme, misalnya viral, bakteri,
fungi, protozoa dan metazoa.

Penyebab tersering adalah virus, karena itu


sering disebut ensefalitis
virus

18
Epidemiologi
Insidensi  masih belum dapat ditentukan
secara pasti karena tidak diberlakukannya
standar pelaporan
beberapa ribu kasus ensefalitis yang
dilaporkan ketat.
ke CDC Di tahunnya.
tiap Amerika,

Centers for • Pertahun ditemukan kasus 7.3/ 100.000


• Pertahun lebih dari 200.000 hari perawatan di RS
Diseases • 1.400 kematian. Insidens tertinggi terjadi pada
Control anak-anak dibawah usia 1 thn.

(CDC)
Centers for • Menurut statistik dari 214 ensefalitis 54% (115
orang) dari penderitanya ialah anak-anak.
Diseases • Virus paling sering ditemukan ialah virus herpes
Control simpleks 31 %

(CDC) 19
Etiologi

Klasifikasi menurut Robin


berdasarkan Etiologi virus :
VIRUS 1. Infeksi virus yang bersifat
epidemik
2. Infeksi virus yang bersifat
PARASIT sporadik
3. Ensefalitis pasca infeksi

BAKTERI FUNGAL

20
Ensefalitis
Etiologi Epidemiologi Gejala Klinis Pemeriksaan
Adenovirus Anak-anak dan pasien Berhubungan dengan Kultur virus
immunocompromised pneumonia Kultur spesimen paru
Kultur spesimen otak atau cairan
serebrospinal
La crosses virus Vektor nyamuk, Kejang, kelumpuhan, Periksa darah
chipmunk kelemahan bicara IgM cairan serebrospinal
Amerika bagian barat
dan timur
Anak usia sekolah
Japanese Vektor nyamuk, Kejang, kelumpuhan Serum IgM, IgG dengan ELISA
ensefalitis virus ditularkan oleh burung seperti poliomyelitis Serebrospinal IgM, serebrospinal antigen.
dan babi MRI menunjukkan gabungan intensitas atau
gambaran lessi hipodens pada talamus,
ganglia basalis, dan otak tengah pada daerah
T1 dimana hiperintensitas di T2.
21
Ensefalitis (2)
Etiologi Epidemiologi Gejala Klinis Pemeriksaan
CMV Pada pasien Bukti meluas penyakit Kultur virus dari biopsi otak.
(Cytomegalovirus) immunocompromised CMV (pneumonitis,
(terutama pasien AIDS) adrenalitis, myelitis,
Infeksi kongenital polyradiculopathy,
retinitis)

EBV Terpajan ludah yang Kejang, koma, perubahan Pemeriksaan darah.


Epstein Barr Virus) terinfeksi EBV kepribadian, cerebral Pemeriksaaan cairan serebrospinal
ataksia, kelumpuhan PCR dari EBV.
nervus cranialis. MRI dapat menunjukkan
hiperintensitas di daerah white dan
gray matter pada spinnal cord.

22
Ensefalitis (3)
Etiologi Epidemiologi Gejala Klinis Pemeriksaan
HSV 1 dan 2 5%-10 % dari total kasus Demam, Pusing PCR serebrospinal untuk HSV-1 dan HSV-2
ensefalitis. setengah bagian, (ensitif dan spesifik >95% dan >99%) MRI
Mengenai semua usia dan perubahan cara bicara dengan infeksi HSV-1 memberi gambaram
semua musim. dan kebiasaan. edema dengan intensitas tinggi pada
HSV-1 umumnya mengenai temporal dan/atau lobus frontal inferior.
orang dewasa. Bila dibutuhkan kultur virus dari biopsi
HSV-2 umumnya mengenai jaringan otak.
Neonatal.

Paramyxovirid Australia Demam, rasa


ae Host asli berasal dari mengantuk, kejang, dan
kelelawar buah. koma, flu like syndrome
Kuda yang terinfeksi dari parah.
sekret kelelawar.
Cairan tubuh manusia atau
zat sisa kuda. 23
Ensefalitis (4)
Etiologi Epidemiologi Gejala Klinis Pemeriksaan
Masles virus Orang dewasa dan anak yang Kejang, perubahan sifat, Test darah untuk measles virus.
tidak di vaksin. gerakan mioclonik, koma, Kultur spesiment nasofaring dan urin.
kematian PCR cairran serebrospinal.
Mendeteksi RNA virus di jaringan otak.

Mumps Orang yang tidak tervaksinasi Parotitis (+/- 50%) Test serologi
Sakit kepala dan muntah, Kultur
serebrospinal
kejang, perubahan kesadaran, MRI yang memberikan gambaran fokal
kehilangan pendengaran. lesi pada otak, terutama daerah
subkortikal dan deep white matter dari
hemisfer serebral.

Mycoplasma Umumnya mengenai anak-anak Umumnya menyerang saluran Serum IgM, test IgG serologi.
pneumoniae nafas atas dan bawah. PCR dari sekret pernapasan.

24
Etiologi
Penyebab Ensefalitis Akut Penyebab Ensefalitis subakut
– Adenovirus: Eastern equine encephalitis, – HIV
Western equine encephalitis, St. Louis – JC virus
encephalitis, California encephalitis, West – Prion-associated encephalopathies
(Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)
Nile encephalitis, Colorado tick fever,
Venezuelan equine encephalitis, Japanese
encephalitis, Tick-borne encephalitis,
– Murray Valley encephalitis
– Enterovirus
Herpesvirus: Herpes simplex virus,
Epstein-Barr virus, Varicella-zoster
– virus,Human herpesvirus-6, Human
herpesvirus-7
Lain-lain: HIV, Influenza viruses,
Lymphocytic choriomeningitis virus,
Measles virus (native atau vaccine),
Mumps virus (native atau vaccine), Virus
rabies, Virus rubella

25
Patofisiologi
ISPA, Sinusitis, Mastoiditis, Otitis Media atau Bakteri dan Virus penetrasi ke Cairan Serebrospinal
(CSS)
Fraktur Tulang kepala Penetrasi melalui pleksus Choroideus

Kolonisasi bakteri atau virus CSS berespon kurang baik pada invasi
(komplemen rendah dan antibodi
sedikit)

Invasi secara hematogen Muncul respon inflamasi yang menyebabkan lisisnya


dinding bakteri

Ruang Subaraknoid Zat patogen dibebaskan dalam CSS

26
Patogenesis Nasopharyngeal colonization

Local invasion

Bacteremia

Meningeal invasion

Bacterial replication in the subarachnoid space

Release of bacterial components (cell wall, LOS)

Cerebral microvascular endothelium Macrophages, neutrophils, other CNS Cells

Cytokines
Cerebral
Increased BBB Subarachnoid space inflammation vasculitis
permeability
Increased CSF outflow resistance
Cytotoxic edema
Vasogenic edema Hydrocephalus
Cerebral
Interstitial edema infarction

Increased intracranial pressure

Decreased cerebral blood flow and loss of cerebrovascular autoregulation 27


Patogenesis

Virus menyebar ke SSP melalui


dua mekanisme utama

Penyebaran
hematogen

Penyebaran
neuronal

28
Trias Ensefalitis
1. Demam
2. Kejang
3. Penurunan kesadaran

Manifestasi klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat. Masa prodormal
berlangsung antara 1-4 hari. ditandai dengan demam, sakit kepala, muntah, nyeri
tenggorokan, malaise. Kemudian diikuti dengan tanda ensefalitis yang berat dan
ringannya tergantung distribusi dan luasnya lesi pada neuron.

29
Meningoensefalitis
MANIFESTASI KLINIS MENINGOENSEFALITIS
MENINGITIS ENSEFALITIS
Kesadaran Compos Mentis sampai Somnolen sampai Koma
Somnolen
Demam Hipotermia atau Hiperpireksia
Hiperpireksia
Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk (+) Kernig Tidak ada tanda rangsang
Sign (+) meningeal apabila
Brudzinski Sign (+) peradangan tidak mencapai
meningen.
Kejang Ada, kejang umum atau fokal.
Peningkatan Tekanan Intra Muntah, diplopia, sakit kepala, ptosis, ubun-ubun
Kranial (TIK) membumbung, bradikardia dengan hipertensi, apneu.
Gejala Prodormal Apatis, iritabilitas, nyeri Batuk, sakit tenggorokan,
(muncul beberapa hari kepala, malaise, anoreksia. demam, sakit kepala, dan
sebelum gejala spesifik) keluhan perut, lesu,
perubahan perilaku. 30
Diagnosis

DIAGNOSIS

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN
FISIK

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

31
Diagnosis
• Anamnesis
- Adanya kontak dalam 2-3 minggu
terakhir terhadap penyakit tertentu
- Pemaparan dengan binatang
(kutu,nyamuk)
- Perjalanan meninggalkan wilayah tempat
tinggal
- terpapar logam berat/pestisida/bahan
mencurigakan lain
- Penyakit yang baru diderita
- Suntikan yang baru didapat
32
Diagnosis

Keluhan yang sering timbul :


- Perubahan tingkah laku dan
kepribadian serta penurunan
kesadaran
- Leher kaku, fotofobia dan letargi
- kejang umum atau fokal
- Status amnetikus/kebingungan
akut
- Paralisis flasid
33
Pemeriksaan Fisik

Suhu yang mendadak naik, kesadaran yang cepat


menurun, nyeri kepala, muntah, kejang umum/fokal
dapat berlangsung selama berjam-jam,adanya defisit
neurologis misalnya paresis/paralisis

Perubahan status mental atau kepribadian, Gangguan


pergerakan, ataxia, disfungsi sensorimotor unilateral

34
Clinical signs of meningeal irritation

35
Pemeriksaan Penunjang
Pungsi Lumbal
• Pemeriksaan CSS rutin: hitung Leukosit, diff.
count, protein, glukosa, dan gram stain.
• CSS harus dikultur untuk mengetahui bakteri,
jamur, virus, dan mikobakteri yang
menginfeksi.
PCR digunakan untuk mendiagnosis enterovirus
dan HSV karena lebih sensitif dan lebih cepat
dari biakan virus.
36
Pemeriksaan Penunjang
Pungsi Lumbal
• Contraindications:
– increase risk of
herniation(suspected space
occupying lesion in CNS)
– Skin & soft tissue infection at area
of tap
– Bleeding disorder, ↑ TIK
– Respiratory distress (positioning)
– KV tidak stabil
• Complications
– Cerebral herniation
– Postdural puncture headache
– Traumatic tap , Spinal trauma

37
CSF Finding in Meningitis by Etiologic
Agent

38
Pemeriksaan Penunjang
Pungsi Lumbal
Jenis Infeksi Hasil Pemeriksaan
Bakterial meningitis Pleositosis neutrophilic, kadar protein
tinggi, kadar glukosa rendah.
Viral meningitis Pleositosis limfositik ringan sampai
sedang, kadar protein normal atau sedikit
lebih tinggi, dan kadar glukosa normal.
Encephalitis Pleositosis limfositik, kadar protein
meningkat, dan kadar glukosa normal.
Infeksi HSV. Peningkatan jumla eritrosit dan protein
Infeksi tuberkulosis, infeksi kriptokokus, Peningkatan protein dan rendahnya kadar
atau carcinomatosis meningeal. glukosa.

39
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Electroencephalogram (EEG) dapat
mengkonfirmasi komponen ensefalitis.
• EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas
gelombang lambat, walaupun perubahan fokal
mungkin ada.
Hasil neuroimaging mungkin normal atau dapat
menunjukkan pembengkakan otak difus parenkim atau
kelainan fokal pada ensefalitis.

40
Diagnosis Banding
• Kejang demam
• Intracranial
• Sekueleabscess
dari edema otak
• Infark cerebral
• Perdarahan cerebral
• Keganasan

42
Diagnosis Banding

43
Penatalaksanaan
• Rawat di ICU atau di ruangan biasa dengan
pengawasan/observasi ketat.
• Monitoring: TTV dan cairan.

• Terapi cairan:
– Cairan rendah natrium:
• Glukosa 5-10% : NaCl 0,9% = 3:1
– Pantau kadar elektrolit (magnesium dan kalsium)

44
Penatalaksanaan

Diawali dgn terapi empiris

lalu disesuaikan dgn hasil biakan &


uji
resistensi
45
Penatalaksanaan
Terapi empiris
1. Antibiotik
1-3 bln  Ampisilin 200-400 mg/kgBB/hr setiap 4 jam i.v.
atau Sefotaksim 200 mg/kgBB/hr setiap 6 jam i.v. Atau
Seftriakson 100 mg/kgBB/hr setiap 12 jam i.v.
> 3 bln  Sefotaksim 200 mg/kgBB/hr setiap 6-8 jam i.v.
Atau Seftriakson 100 mg/kgBB/hr setiap 12 jam i.v. Atau
Ampisilin 200 mg/kgBB/hr setiap 6 jam i.v. Plus
Kloramfenikol 100 mg/kgBB/hr setiap 6 jam

46
• Recommended Empiric Antibiotics According to Predisposing
Factors for Patients With Suspected Bacterial Meningitis
• Recommended Empiric Antibiotics for Patients With
Suspected Bacterial Meningitis and Known CSF Gram
Stain Results
Penatalaksanaan
• Terapi untuk Meningitis
– Antibiotik
bakterial:
yang digunakan harus dapat menembus sawar
darah otak. Contoh: rifampisin, kloramfenikol, dan
golongan kuinolon.
– Pada anak dengan BB 10-20 kg, berikan Benzyl penisilin 8
juta unit/hari.
– Pada anak dengan BB <10 kg, berikan Benzyl penisilin 4
juta unit/hari.

Tambahan dosis ampisilin sebanyak 100-200 mg/kgBB.

• Terapi meningitis TB
– Berikan prednison 1-2mg/kgBB/hari selama 4 minggu lalu
tappering off selama 8 minggu.
49
Penatalaksanaan
• Terapi viral meningitis
– Berikan antiemetik seperti ondansentron dosis 0,1
mg/kgBB maksimal 4 mg/kgBB/12 jam.
– Terapi antiviral (asiklovir), diberikan secepatnya pada
infeksi HSV dosis 10-20 mg/kgBB/8 jam selama 14 hari

• Terapi meningitis jamur


– Meningitis akibat kriptokokus diberikan Flukonazol
atau amfoterisin B.

50
Specific Antibiotics and Duration of Therapy for Patients
With Acute Bacterial Meningitis
Penatalaksanaan
2. Terapi suportif:
– Untuk kejang:
• Diazepam (0,25-0,5 mg maksimal 25 mg)
• Lorazepam (0,05-0,1 mg/kgBB maksimal 4 mg)
– Untuk mengontrol kejang:
• Fenitoin (15-20 mg/kgBB/IV maksimal 1 gr)
• Fenobarbital (10-20 mg/kgBB/IV maksimal 1 gr)
• Midazolam (0,1-0,2 mg/kgBB/5 menit IV dilanjutkan
infus 0,05 mg/kgBB/jam maksimal 0,4 mg/kgBB/jam)

52
Penatalaksanaan
• Terapi suportif:
– Untuk demam:
• parasetamol (10-15mg/kgBB/dosis – 4-5 kali sehari)
• ibuprofen (5-10 mg/kgBB/ dosis – 3-4 kali sehari)
– Untuk edema cerebri:
• diuretik osmosis atau kortikosteroid
• Anti radang (deksametason)
0,6 mg/kgbb/hr dibagi 4 dosis untuk 2 hr pertama (rekomendasi
American Academy of Pediatrics).
– Mengurangi TIK :
• Manitol 0.25-1 g/kg/dose IV

53
Prognosis
• Mortalitas mencapai
• 40% sembuh,
Gejala sisa terjadi
pada psikiatrik
– Gangguan perilaku, 50% pasien
atau kognitif.
diantaranya:
– Gangguan motorik.
– Gangguan penglihatan atau pendengaran
– Epileptik.

54
Prognosis
Prognosis bergantung pada beberapa
keadaan, antara lain jenis kuman dan hebatnya
penyakit pada permulaannya, umur penderita,
lamanya gejala atau sakit sebelum dirawat,
kecepatan ditegakkannya diagnosis, antibiotika
yang diberikan, serta adanya kondisi patologik
lainnya yang menyertai meningitis.

55
Pencegahan
• Vaksinasi:
– Polio
– MMR (Mumps, Measles dan Rubella)
– Varicella
– Japanese B

56
Daftar Pustaka
1. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Jakarta : Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf
2. Indonesia UGM. 2008. 161-69.
Dhamija RM, Bansal J. Bacterial Meningitis
3. (Meningoencephalitis):
Tunkel AR, Glaser A Review.
CA. The Management of Encephalitis: Clinical Practice
Guidelines byJIACM 2006;7(3):Diseases
the Infectious 225-35. Society of America. Clinical Infectious
Diseases 2008;47: 303-27.
4. Thigpen MC, Whitney CG. Bacterial Meningitis in the United States 1998–2007.
The new engl and journal of medicine. 2011.
5. Razonable R. Meningitis: Overview. Mayo Clinic College of Medicine. 2009.
6. Tsumoto, S. Guide to Meningoencephalitis Diagnosis. JSAI KKD Chalenge 2001.
7. WHO. Health Topics : Meningitis; Encepalitis. World health organization : 2016.
available from : Http://www.who.int

57
Terimakasih 

58