Anda di halaman 1dari 37

Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan

Gangren Pedis Dextra


Supervisor Pembimbing:
Prof. DR. Dr. Karel Pandelaki, SpPD, KEMD
Residen Pembimbing:
dr. Tulus Amudi

Oleh:
Holy Poluan - 16014101088
Havriray Tewu – 16014101129
Pendahuluan
 Diabetes mellitus  penyakit hiperglikemia yang ditandai
oleh ketiadaan absolute insulin atau insensivitas terhadap
insulin.

 Terdapat dua tipe utama diabetes melitus yaitu Diabetes


Melitus tipe 1 dan Diabetes Melitus tipe 2.

 Diabetes Mellitus tipe 2  resistensi insulin, gangguan


produksi insulin dan peningkatan produksi glukosa.
Pendahuluan
 Prevalensi Diabetes melitus (DM) 8.5% diseluruh
dunia. Menurut statistik dari Riskesdas prevalensi DM
di Indonesia sebesar 6.9 %

 Metode pengendalian glukosa pada DM  HbA1c


bersama dengan gula darah sewaktu dan gula darah
puasa

 Penanganan yang tidak adekuat  komplikasi


berbagai organ tubuh seperti mata, ginjal, jantung,
dan syaraf
Pendahuluan
 Penderita DM juga rentan terhadap infeksi kaki luka yang
kemudian dapat berkembang menjadi gangren .

 gangren  kondisi serius yang muncul ketika banyak


jaringan tubuh mengalami nekrosis atau mati
 Penyebab utama  berkurangnya suplai darah ke jaringan

 Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta


amputasi pada penyandang diabetes setiap tahun
Identitas
 Nama : Tn. LN
 Umur : 58 tahun
 Tanggal lahir : 29 September 1958
 Alamat : Mantehage
 Pekerjaan : Swasta
 Status : Menikah
 Bangsa : Indonesia
 Agama : Kristen Protestan
 Tanggal MRS : 21 Juli 2017
Anamnesis
Keluhan Utama

keluhan luka di kaki kanan menghitam.

Riwayat Penyakit Sekarang


Luka disertai rasa nyeri dan kebal, dan terbatas pada
pergelangan kaki pasien. Di akui pasien luka meluas
dalam 6 bulan terkahir. Demam sumer – sumer hilang
timbul, sembuh dengan pemberian obat. Dalam 6 bulan
terakhir pasien mengaku mengalami penurunan berat
badan sekitar 10 kg. Nyeri perut, mual dan muntah tidak
dirasakan pasien. BAB dan BAK biasa.
• Pada awalnya luka menghitam hanya terbatas pada jari
kelingking kanan pasien . Dilakukan amputasi pada bulan
februari.
• Namun luka terus menjalar pada telapak kaki pasien dilakukan
perawatan luka dan jaringan-jaringan yang nekrosis di
keluarkan. Pasien pulang pada bulan maret.
• Pada bulan april, pasien masuk ke RSUP prof kandou karena
luka memburuk dan dijadawalkan untuk operasi, tetapi tidak
dilakukan karena keadaan pasien tidak memungkinkan, di akui
keluarga pasien karena hemoglobin pasien yang rendah.
• Pasien kemudian meminta untuk pulang dan memperbaiki
kondisi dirumah, pada bulan mei pasien pulang.
• Pasien masuk kembali pada tanggal 26 juni dan dilakukan
perawatan hingga tanggal 19 juli,
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes mellitus selama 5 tahun dengan obat oral dan novorapid dan
levemir.
Riwayat hipertensi tidak terkontrol selama 2 tahun.
Riwayat Kebiasaan: riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
penderita

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-), minum alkohol (-)

Riwayat Keluarga

Hanya penderita yang menderita penyakit seperti ini.


Pemeriksaan Fisik
 Status Praesens
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu badan : 37,00C
Kepala : Normocephali
Mata : Pupil isokor, conj. anemis -/-, sclera ikterik -/-
Hidung : Rinore -/-, epistaksis -/-, secret -/-
Mulut : Sianosis (-), atrofi papil (-)
Gigi : Caries (-)
Telinga : Serumen -/-, cairan -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Pemeriksaan Fisik
Thoraks :
Cor: BJ I-II regular, bising (-)
Pulmo: Inspeksi: simetris, retraksi (-).
Palpasi: stem fremitus paru kiri dan
kanan simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi: sonor pada paru kiri dan
kanan.
Auskultasi: Suara pernapasan
vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abd : Datar, lemas, bising usus (+) N, H/L ttb
Ekstremitas : Ekstremitas ditemukan gangrene dan ulkus pada
seluruh pedis dextra sebatas regio talocrural, nekrosis (+), pus
(+), pulsasi arteri pedis tidak teraba, tidak terdapat edema dan
jari tabuh
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium (22/03-2017)
Hb : 10.3 gr/dL, GDP : 176
Eritrosit : 3.78x106/uL, Ureum : 13 mg/dL,
Leukosit : 10.000/uL, Kreatinin : 0.4 mg/dL,
SGOT : 29 U/L,
Trombosit : 552.000,
SGPT : 29 U/L,
MCH : 27.2 pg, Klorida : 100 mEq/L,
MCHC : 33.1g/dL , Kalium : 3.4 mEq/L,
MCV : 82.3 fL. Natrium : 131 mEq/L
GDS : 272 mg/dL,

Hasil EKG irama sinus, heart rate 92x/menit, axis normal


 X-Foto Thorax
Dalam batas normal
Diagnosis
Diabetes mellitus tipe 2 dengan gangrene pedis dextra,
hipertensi tidak terkontrol dan anemia ec chronic
disease.
Tatalaksana
 IVFD Nacl 20 tpm
 inj ceftriaxone 1gr/12 jam (H1)
 clindamycin 300mg/8 jam
 inj ranitidine 50mg/12 jam
 micardis 80mg/24 jam
 amlodipine 10mg/24 jam
 cilostazol 100mg/12 jam
 Novorapid 3 x 4u SC
 Levemir 1 x 10u SC

Konsul bedah untuk penanganan dan perawatan


gangren
Perawatan H-2 Perawatan H-3 Perawatan H-4
S luka di kaki kanan luka di kaki kanan luka di kaki kanan
O KU sedang, Kes CM KU sedang, Kes CM KU sedang, Kes CM
T 150/90, N 72, R 24, S 36,0 T 150/90, N 80, R 20, S 36,4 T 150/90, N 80, R 20, S 36,4
Konjungtiva anemis. Konjungtiva anemis. Konjungtiva anemis.
Gangrene dextra sebatas Gangrene dextra sebatas Gangrene dextra sebatas
regio talocrural, regio talocrural, regio talocrural,
nekrosis(+), pus (+), nekrosis(+), pus (+), nekrosis(+), pus (+),
pulsasi arteri (-),Gula pulsasi arteri (-),Gula pulsasi arteri (+),Gula
darah sewaktu 220 darah sewaktu 180 darah sewaktu 203
A Diabetes mellitus tipe 2 Diabetes mellitus tipe 2 Diabetes mellitus tipe 2
dengan gangrene dan dengan gangrene dan dengan gangrene dan
ulkus pedis dextra ulkus pedis dextra ulkus pedis dextra
diabetikum, hipertensi diabetikum, hipertensi diabetikum, hipertensi
tidak terkontrol dan tidak terkontrol dan tidak terkontrol dan
anemia ec chronic disease anemia ec chronic disease anemia ec chronic disease
P Tx lanjut. Tx lanjut. Tx lanjut.

Advis dari bedah Direncanakan kultur darah


amputasi bellow knee. dan sensitivitas test, dan
Keluarga menolak kultur pus
Perawatan H-5 Perawatan H-6
S luka di kaki kanan luka di kaki kanan
O KU sedang, Kes CM KU sedang, Kes CM
T 150/90, N 80, R 20, S 36,4 T 140/70, N 80, R 20, S 36,4
Konjungtiva anemis. Gangrene dextra Konjungtiva anemis. Gangrene
sebatas regio talocrural, nekrosis(+), pus dextra sebatas regio talocrural,
(+), pulsasi arteri (-), Lab :Leu 7800 uL, Eri nekrosis(+), pus (+), pulsasi arteri
3.42 10^6 uL, Hb 9.4 g/dl, Ht, 28.4%, (-),Gula darah sewaktu 322
Trombosit 408 10^3/uL, MCH 27.5, MCHC
33.1, MCV 83.0, SGOT 25, SGPT 23, Ur 17,
Cr 0.5, GDS 165, Hba1c 5.8%, Alb 2.19, Cl
94.6, K 3.12, Na 136, PT 15.6, INR 1.33, APPT
41.1
A Diabetes mellitus tipe 2 dengan gangrene Diabetes mellitus tipe 2 tidak
dan ulkus pedis dextra diabetikum, terkontrol dengan gangrene dan
hipertensi tidak terkontrol dan anemia ec ulkus pedis dextra diabetikum,
chronic disease, hipoalbumin hipertensi terkontrol dan anemia
ec chronic disease, hipoalbumin
P Terapi ditambahkan PRC 1 bag/hari, Tx lanjut.
pretransfusi furosemide 1 amp, human alb Direncanakan amputasi.
20% 100cc Keluarga setuju
Perawatan H-7 Perawatan H-8 Perawatan H-9
S luka di kaki kanan luka di kaki kanan luka di kaki kanan
O KU sedang, Kes CM KU sedang, Kes CM KU sedang, Kes CM
T 140/70, N 82, R 24, S 36,1 T 140/70, N 84, R 20, S 37,4 T 150/80, N 82, R 20, S 36,4
Konjungtiva anemis (-). Konjungtiva anemis. Konjungtiva anemis.
Gangrene dextra sebatas Gangrene dextra sebatas Gangrene dextra sebatas
regio talocrural, regio talocrural, regio talocrural,
nekrosis(+), pus (+), nekrosis(+), pus (+), nekrosis(+), pus (+),
pulsasi arteri (-),Gula pulsasi arteri (-),Gula pulsasi arteri (+),Gula
darah sewaktu 222 darah sewaktu 174 darah sewaktu 118
A Diabetes mellitus tipe 2 Diabetes mellitus tipe 2 Diabetes mellitus tipe 2
dengan gangrene dan dengan gangrene dan dengan gangrene dan
ulkus pedis dextra ulkus pedis dextra ulkus pedis dextra
diabetikum, hipertensi diabetikum, hipertensi diabetikum, hipertensi
terkontrol dan anemia ec terkontrol dan anemia ec terkontrol dan anemia ec
chronic disease, chronic disease, chronic disease,
hipoalbumin hipoalbumin hipoalbumin
P Tx lanjut. Tx lanjut. Tx lanjut.

Tindakan amputasi
ditunda Karena
hipoalbumin dan anemia
Perawatan H-10 Perawatan H-11
S luka di kaki kanan luka di kaki kanan
O KU sedang, Kes CM KU sedang, Kes CM
T 150/90, N 88, R 24, S 36,4 T 150/80, N 92, R 20, S 36,2
Konjungtiva anemis. Gangrene dextra Konjungtiva anemis. Gangrene
sebatas regio talocrural, nekrosis(+), pus dextra sebatas regio talocrural,
(+), pulsasi arteri (-),Gula darah sewaktu nekrosis(+), pus (+), pulsasi arteri (-
150 ),Gula darah sewaktu 211
Leu 7800 uL, Eri 3.42 10^6 uL, Hb 9.4
g/dl, Ht, 28.4%, Trombosit 408
10^3/uL, MCH 27.5, MCHC 33.1, MCV
83.0, Alb 2.45 g/dl
A Diabetes mellitus tipe 2 dengan Diabetes mellitus tipe 2 dengan
gangrene dan ulkus pedis dextra gangrene dan ulkus pedis dextra
diabetikum, hipertensi terkontrol dan diabetikum, hipertensi terkontrol
anemia ec chronic disease, hipoalbumin dan anemia ec chronic disease,
hipoalbumin
P Tx lanjut. Tx lanjut.

Pro Amputasi. Keluarga setuju


Perawatan H-12 Perawatan H-13
S luka di kaki kanan luka di kaki kanan
O KU sedang, Kes CM KU sedang, Kes CM
T 140/80, N 86, R 20, S 36,5 T 140/80, N 86, R 20, S 36,5
Konjungtiva anemis. Gangrene Konjungtiva anemis. Gangrene dextra sebatas
dextra sebatas regio talocrural, regio talocrural, nekrosis(+), pus (+), pulsasi
nekrosis(+), pus (+), pulsasi arteri (-),Gula darah sewaktu 316
arteri (-),Gula darah sewaktu
220

A Diabetes mellitus tipe 2 dengan Diabetes mellitus tipe 2 dengan gangrene dan
gangrene dan ulkus pedis dextra ulkus pedis dextra diabetikum, hipertensi
diabetikum, hipertensi terkontrol dan anemia ec chronic disease,
terkontrol dan anemia ec hipoalbumin
chronic disease, hipoalbumin

P Tx lanjut. Tx lanjut.

Advis dari anesetesi puasa 6 jam. Dilakukan


tindakan amputasi bellow knee pada jam 20.50
selesai jam 23.50
Perawatan H-14
S Post operasi amputasi bellow knee, pasien mengalami penurunan
kesadaran
O KU sedang, Kes CM
T 138/78, N 92, R 20, S 36,5
Konjungtiva anemis (-). Gula darah sewaktu 360 Hasil AGD pHtc 7.525,
pCO2 32.2, pO2tc 164.2, HCO3 27.1, TCO2, 28.1, BEecf, 3.9, BEb 4.6, SBC
28.5, O2Ct 102.1, O2Cap 98.4, A 314.3, A-Ado2 150.2, a/A 0.5, RI 0.9,
PO2/FIO2 339.3

A Penurunan kesadaran ec suspek sepsis dd ketoasidosis diabetikum,


diabetes mellitus tipe 2, hipertensi terkontrol, anemia ec perdarahan

P Pasien masuk ICU dan Diterapi dengan Nacl 0.9% 500cc drips + novorapid
50 unit dimulai dari titrasi 2 unit per jam dengan target gds 200-250 mg/dl
, amlodipine 1x10 mg, telmisartan 1x8mg, ceftriaxone 2x1gr, metronidazole
3x 500mg, asam tranexamat 3x1, Vit K 1 x 1amp, Levemir tunda
Perawatan H-15
S pasien sudah tidak mengalami penurunan kesadaran
O KU sedang, Kes CM
T 151/80, N 86, R 20, S 36,5
Konjungtiva anemis.
Leu 38200 uL, Eri 2.58 10^6 uL, Hb 7.8 g/dl, Ht, 21.9%, Trombosit 340
10^3/uL, MCH 30.2, MCHC 35.6, MCV 84.9, SGOT 18, SGPT 32, Ur 63, Cr
0.6, Gds 121, Fosfor 4.0, Mg 1.46, Alb 2.44, CL 93.0, Ka 3.34, Na 136, Ca 7.52
(Ca Corrected 8.76).
A Penurunan kesadaran ec suspek sepsis dd ketoasidosis diabetikum,
diabetes mellitus tipe 2, hipertensi terkontrol, anemia ec perdarahan,
hipoalbumin

P Insulin drips dihentikan, diganti dengan IVFD Nacl 0.9 % 20 tpm dan
novorapid 3x6 unit sc, Levemir 1 x 18 unit s dan ditambahkan human
albumin 20% 100cc dan transfuse PRC dengan target hb > 10gr/dl. Terapi
lain dilanjutkan
Perawatan H-16 Perawatan H-17
S nyeri di kaki kanan nyeri di kaki kanan
O KU sedang, Kes CM KU sedang, Kes CM
T 140/80, N 82, R 24, S 36,5 T 140/80, N 84, R 20, S 36,5
Konjungtiva anemis. Gula darah Konjungtiva anemis. Gula darah sewaktu
sewaktu 134 174
A Post penurunan kesadaran ec sepsis ec Post penurunan kesadaran ec sepsis ec
ulkus pedis dextra (post amputasi), post ulkus pedis dextra (post amputasi), post
amputasi bellow knee pedis dextra ec amputasi bellow knee pedis dextra ec
gangrene, diabetes mellitus tipe 2, gangrene, diabetes mellitus tipe 2,
hipertensi terkontrol, anemia ec chronic hipertensi terkontrol, anemia ec chronic
disease, hipoalbumin disease, hipoalbumin

P Ceftriaxone hari ke-16 dihentikan ganti Tx lanjut.


ciprofloxacin 2x400 mg iv
Perawatan H-18 Perawatan H-19
S nyeri di kaki kanan, sesak (+), batuk (+) nyeri di kaki kanan , sesak (-), batuk (-)
O KU sedang, Kes CM KU sedang, Kes CM
T 140/70, N 76, R 24, S 36,5 T 140/80, N 76, R 20, S 36,3
Konjungtiva anemis. ditemukan Rh+/+. Konjungtiva anemis (-). Gula darah
Hasil kultur darah tidak ditemukan sewaktu 114 mg/dl
adanya kuman. Lab : Leu 10000 uL, Erit
2.58 10^6 uL, Hb 9.6 g/dl, Trombosit
300 10^3/uL, MCH 30.2, MCHC 35.6,
MCV 84.9, SGOT 21, SGPT 22, Ur 18, Cr
0.4, GDS 121, Alb 3.44, Cl 93.0, K 3.44,
Na 130. Hasil urinalisis Leukosit +3,
Darah +5, Protein +3, Glukosa +4
A Sepsis ec hospital acquired pneumonia Gangrene pedis dextra dan ulkus pedis
dd ulkus dm pedis (post amputasi), post dextra diabetikum (post amputasi),
amputasi bellow knee pedis dextra ec Diabetes mellitus tipe 2, hipertensi
gangrene, diabetes mellitus tipe 2, terkontrol dan anemia ec chronic
hipertensi terkontrol, anemia ec chronic disease.
disease dan urosepsis
P Terapi ditambahkan gentamycin 1x 2 Tx lanjut. Rencana rawat jalan
amp iv dan ketorolac extra 1 amp untuk
nyeri, terapi lain dilanjutkan
Perawatan H-20
S nyeri di kaki kanan , sesak (-), batuk (-)
O KU sedang, Kes CM
T 140/80, N 76, R 20, S 36,3
Konjungtiva anemis (-). Gula darah sewaktu 114 mg/dl

A Gangrene pedis dextra dan ulkus pedis dextra diabetikum (post


amputasi), Diabetes mellitus tipe 2, hipertensi terkontrol dan anemia ec
chronic disease.

P Rawat jalan, Pengobatan untuk pulang cefixime 200mg 2x1, Parasetamol


500mg 3x1, Novorapid 3 x.6u, Levemir 1 x 10 u.
Anamnesis
KASUS TEORI
• Penderita DM rentan terhadap infeksi
• Pada pasien ini didapatkan riwayat
kaki luka yang kemudian dapat
diabetes mellitus tidak terkontrol
berkembang menjadi gangren yaitu
selama 5 tahun.
kondisi serius yang muncul ketika
• Pada pasien ini didapatkan riwayat banyak jaringan tubuh
gangren pada digitus minimus mengalami nekrosis atau mati.
pedis dextra dan di amputasi pada
bulan ferbuari di rumah sakit • Proses terjadinya kaki diabetik diawali
pancaran kasih
oleh angiopati, neuropati, dan infeksi.
KASUS TEORI
Anamnesis
• Pada pasien diakui awalnya  Gejala diabetes melitus dibedakan
menjadi akut dan kronik.
kaki pasien awalnya berwarna
merah dan bengkak, disertai  Gejala kronik diabetes melitus
rasa kesemutan, rasa kebal yaitu : Kesemutan, kulit terasa
dan nyeri pada kaki kanan. panas atau seperti tertusuk tusuk
jarum, rasa kebas di kulit, kram,
kelelahan, mudah mengantuk,
• Kemudian mulai terbentuk pandangan mulai kabur,
luka yang bermula pada
 Tanda dan gejala gangrene
digitus minimus dextra dan awalnya tampak tanda infeksi
merah dan bengkak
• Kemudian meluas dan
 Muncul luka atau lepuhan yang
menghitam pada seluruh kaki berdarah atau disertai nanah yang
berbau busuk.
 Perubahan warna kulit, misalnya
pucat, merah, ungu, atau bahkan
hitam
Diagnosis
KASUS TEORI
• Pada pasien ditemukan riwayat
penyakit diabetes selama 5 tahun
Keluhan dan gejala yang khas +
dan GDP 176 mg/dl
glukosa darah sewaktu >200
• Pada pasien terdapat gangrene- mg/dl, glukosa darah puasa >126
gangrene dan ulkus diseluruh kaki mg/dl.
bagian bawah  klasifikasi wagner
derajat V Untuk gangrene pedis pada
pasien dapat diklasifikasikan
• Pasien ini didiagnosis dengan
menurut klasifikasi wagner
diabetes mellitus tipe 2 dengan
gangrene pedis dextra derajat V
Klasifikasi wagner
 Derajat 0 : kulit tanpa ulserasi dengan satu atau lebih faktor risiko
berupa neuropati sensorik

 Derajat I : grade 0 dan neuropati sensori perifer dan satu faktor risiko
seperti deformitas tulang dan mobilitas sendi yang terbatas, lesi kulit
terbuka, dasar kulit dapat bersih atau purulent

 Derajat II : grade I dan lesi kulit yang membentuk ulkus. Dasar ulkus
meluas ke tendon, tulang atau sendi

 Derajat III : grade II dan abses yang dalam dengan atau tanpa
terbentuknya drainase dan terdapat osteomyelitis

 Derajat IV ditandai dengan adanya gangren pada satu jari atau lebih,
atau pada sebagian ujung kaki

 Derajat V ditandai dengan adanya lesi/ulkus dengan gangren-gangren


diseluruh kaki atau sebagian tungkai bawah
KASUS
Tatalaksana TEORI
5 Prinsip penatalaksanaan
diabetes
• Pada pasien ini diberikan
• Pengelolaan diet, Exercise,
insulin short acting yaitu
Pendidikan kesehatan, Obat
novorapid dengan dosis 3 x 4
anti diabetic oral, Insulin
unit dan
Tatalaksana gangrene sesuai
• long-acting yaitu Levemir klasifikasi wagner
dengan dosis 1 x 10 unit • Tindakan eksisi pada pada kaki
diabetik derajat I dan II.
• Pasien ini telah memenuhi
• Tindakan Debridement pada
klasifikasi wagner derajat V
pada kaki diabetik derajat II, III,
sehingga memerlukan IV dan V.
tindakan amputasi
• Tindakan mutilasi pada pada kaki
diabetik derajat IV dan V.
• Tindakan amputasi dilakukan
pada pada kaki diabetik derajat V
KASUS TEORI
Pada infeksi gangrene
Pasien ini juga biasanya oleh bakteri
diberikan antibiotic clostridium perfringens
berspektrum luas yaitu sehingga diberikan
ceftriaxone untuk penanganan berdasarkan
infeksi yang dialami evidence-based yang
sesuai.
Prognosis
 Pasien dengan gangrene biasanya mempunyai
prognosis yang baik selama tidak mengalami infeksi
yang berat atau sepsis,
 Namun karena pasien sedang menjalani pengobatan
dabetes mellitus dan memiliki riwayat diabetes
mellitus, jika pengendalian gula darah tidak dilakukan
dengan baik maka angka kekambuhan dapat sebesar
50 %
Kesimpulan
 Telah dilaporkan sebuah kasus, laki-laki umur 58
tahun dengan Diabetes Mellitus tipe 2 dengan
gangrene pedis dextra derajat V dan ulkus pedis dextra
diabetikum, hipertensi tidak terkontrol dan anemia ec
chronic disease berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Telah diberikan
pengobatan insulin dan dilakukan tindakan Amputasi
bellow knee. Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad
bonam.
Click to add text