Gauging =D&T cause arrest, D salvageability

Human Mentation: stabilazation xtra organ Function: cerbral & extra

cerebral
Intensive Care= monitoring A-Z, looking & eliminate etiology
 CV-P support : Monitor hemod, BGA, EKG,
CVP
 Brain Support (BS)standar (kesadaran turun):
hemod, BGA, balans cairan (st hidrasi),
elektrolit, # kejang
 BS khusus: psn khusus/ potential risk
 Renal Support: Balans c, TFG, albumin ,
berkaitan dg tindakan invasif< obat@,
alimentasi,inotropik, insulin
 GIT support: TFH, NGT, elektrolit , GD,
prevent haemorrage, alimentasi
 Bleeding & Clotting: PTT, APTT, INR, ggn
komponen pembekuan yg dicurigai, obat2an,
transfusi& substitusi lainnya
 Infection Control: kultur darah, sputum,
urine, eliminate focus infx
 Scoring 7 monitor evaluation: apache, saps
 Brain death determintion & Certification
 Permenkes 2011: SKALA PRIORITAS I-II-III:
bedah dan non bedah intinya terapi intensif>
pemantauan intensif: Reversibel, ABC tidak
stabil, mengancam nyawa membutuhkan:
 Skala Prioritas I:
1. Alat bantu suportif: ventilator
2. Obat2 vasoaktif kontinyu tertitrasi dg efek
samping
3. Kriteria spesifik mandiri: alat2 monitor invasif,
sepsis berat, pembedahan spesifik, penurunan
tk kesadaran, ancaman gagal nafas/ sirkulasi
 Skala Prioritas II:
1. Post Pembedahan mayor
2. Ggn kardio-vaskuler-Pulmoner
3. Impending Sepsis
4. Gangguan Fungsi Ginjal akut reversible

Skala Prioritas III:

1. Manfaat terapi ICU minimal
2. Kasus2 terminal/ ireversible/ atasi kegawatan
akutnya saja
 Pengecualian:
masuk dg pertimbangan khusus Ka ICU or
Wadir Pelayanan RS
1. Ps memenuhi kriteria tp menolak resusitasi
(DNR)
2. Vegetatif permanen
3. MBO (dgn test MBO +)
Dg catatan dapat dikeluarkan sewaktu2 apabila
prioritas 1/2/3 lebih membutuhkan
SkoringTindakanTerapi:
Nilai 4:
Ventilasi mekanik (kendali)
Henti jantung or counter shock th/ dlm 48 jam
Swan-Ganz cath (hemodialisa)
Induksi Hipothermia
Transfusi trombosit
Pacing atrial/ventrikular
Nilai 3:
Bantuan nafas (assisted)
PEEP spontan
Hiperalimentasi
Infus K+ pekat
Penilaian multiple Arterial Blood Gas
Perdarahan aktif
Kardioversi
Blanket Hipotermia
Arteri line
Terapi aktif metabolik asidosis/alkalosis, balans metabolik kompleks
Terapi kejang /ensefalopati metabolik (4-8 jam dr onset)
Diuresis akut edema intrasel
Infus kontinyu antiaritmia , obat2 vasoaktif
Punksi Toraks & perikardiosintesis darurat
 Nilai 2:
Kateter VS
Lebih 1 jalur IV
Nafas tidak spontan adekuat
Nilai 1:
Terintubasi
Bronchial washing
Fisioterapi pernafasan
Terapi oksigen
Monitoring ketat EKG
Monitoring ketat tanda Vital

Kategori:
I. Sangat gawat Nilai >42 poin ---- ICU
II. Gawat sedang Nilai 23- 42 poin -----ICU / HCU
III. Observasi Nilai 12-22 poin -----HCU/ bangsal
IV. Tidak gawat Nilai < 12 poin -----Bangsal
 Triage ICU, menentukan admission dg skoring
 Menentukan advis/tindakan dlm kegawatan (konsul +/-)
 Menguasai manajemen Airway/Breathing pd critically ill:
setting – weaning ventilator (intubasi/ekstubasi, On
Ventilator konsultasi SpAn) / kolaborasi
 Manajemen Cairan / sirk sesuai kondisi pasien/ kolaborasi
 Menaikan/menurunkan obat2 vasoaktif /titrasi dl kegawatan
(kolaborasi)
 Mengenal kondisi pasien dengan underlying disease, u
melakukan koreksi metabolik dl kegawatan (kolaborasi)
 Melakukan konsultasi dengan spesialis terkait
 Melakukan Resusitasi (kolaborasi)
 Memberikan perhitungan & advis alimentasi PO/ NGT
 Memberikan obat/terapi sedatif pd kondisi tertentu
 Determinasi resusitasi & pernyataan MBO (min 2 dokter)
 Surat kematian
 Patokan : Spontan adekuat--- bgmn? RR, TV,
pola (ritme), SaO2, PaO2,-----MV?

 7an MV: 1)maint pertukaran gas dg – kerja

nafas, 2) kontrol eliminasi CO2, 3) – kerja CV, 4)
vent profilaksi ----apapun penyebabnya dg
syarat MV adalah supportif bukan terapi! Shg
as soon is better

 Kriteria tradisional (Te OH):1). RR>35 2).TV< 5,

3). VC <15 4).PaO2<25 5).PaCO2>60
6).AaD02>350 7). gejala klinis
Langkah2 awal:
 Memahami fisiologi/patofisiologi psn dg VM:
indikasi?
 Langkah2 setting vent: kenal mesin, parameter,
mode vent?
 Mengatasi penyulit vent/ ef samping: monitoring?
waspada!, penyulit
 Target: normoventilasi- weaning
 Tindakan Kolaborasi: tidak mungkin diawasi
sendirian
 Mengapa butuh nafas buatan?:1. tidak
nafas- 2.nafas tak adekuat- 3.ancaman
gangguan nafas
 Nafas adekwat?:
Mampu mempertahankan:
PaO2 : 80-100mmHg ----Oksigenasi (FiO2)
PaCO2 : 35-45 mmHg -----Ventilasi (Ve)
pH : 7,35 -7,45
Insufisiensi nafas : u mencapai tsda--- usaha
nafas - FiO2 > - Ve
 Gagal nafas?:
 PaO2< 60 ; PaCO2 >45
 Rule of fifty: PaO2 <50 ; PaCO2>50
 PaO2/FiO2 : < 200 --ARDS (PCWP<18)
<300 --ALI
 GN Hiperkapnik (Non Pulmonal):
 Hipoventilasi----PaCO2 meningkat
 Hipoksemia + (CO2 menggeser O2 di alveoli)
 Hipoksemia – b/ diberi O2

 GN Hipoksemik (pulmonal)
 Ggn Oksigenasi
 Hipoksemia ----- PaO2 menurun
 Hiperkapnik -/+
 Gagal Nafas

Hiperkapnik Hipoksemi
PaCO2>45 k
paO2 <60

Paru

Pusat nafas Otot Nafas Jalan Nafas Alveoli

Saraf Perifer Dinding dada

Jantung
SETTING AWAL
V0LUME TIDAL : 6-8-10 ml/kgBB
FREKWENSI : 10-20x/menit
MINUTE VOLUME : VT x RR
FiO2 : 100% - 50%
I:E : 1:2
PEEP : 2,5 – 5 cmH2O
MODE : volume or pressure
 Mode Vent: Volume (kendali/bantuan)
Pressure (kendali/bantuan)
1. Volume kendali= SCMV(Synchronize Controlled
Mandatory Vent) = CMV= IPPV (Intermitt Positive Press
Vent)------ psn APNEU:
Kunci: semua dikendalikan, dg -/ + PEEP(CPPV)
2. Assisted Controlled Ventilation = A/C (triggering)
Kunci: kendali vol-RR minimal
3. Volume assisted= SIMV (Synchr intermittent
Mandatory Vent)= IMV
Kunci : sigh/trigger +, RR dan vol dibantu sesuai kebutuhan
psn, bisa dgn -/+PEEP/PS
3. Pressure Kendali: PCV (Press contr vent)
Kunci: vol cukup, bantu press (PS) 8-15
mengatur insp time
CPAP (PEEP pd nafas spont), BiPAP (iPAP + PEEP)
4. Pressure Bantuan : PSV (Press Supp Vent)= Insp Press
Supp , bisa kombinasi dg PEEP
Kunci: nafas spontan press bila dibutuhkan
PiP= IPAP= press pd awal inspirasi
5. Kombinasi: Bantuan Volume & Pressure: Bilevel
PEEP: # stand alone = end exp or baseline AW press>tek
atmosfer u memperbaiki oks/ PaO2
IRV: Inverse Ratio Ventilation
APRV: AW Press Release Vent = BIPAP
ILV: Independent Lung Vent
HFV: High Freq Vent
 Monitoring: 30 mnt - 1 jam pertama
1. Klinis pasien: N, T, RR,SaO2 hemod baik,
perfusi baik
2. Alarm mesin: fighting, auto PEEP
kooperatif, # alarm, psn tenang
3. Minute Vent tercapai
4. Diagram pernapasan pd mesin
5. Analisa gas darah : ideal 30 menit post MV
6. Target ventilasi tercapai kapan weaning?
 Langkah memilih pola ventilasi
 Gagal ventilasi (AW, disfs CNS or otot nafas)
Indikasi : PaCO2>45; Insp capacity < 15ml/kgBB
Variabel primer: TV, RR, dead space
Treatment: FiO2 30-50%, PEEP 0-5mmHg pada pola:
1. Nafas spontan
2. IMV
3. IPPV
4. IPPV + expirasi diperpanjang
Tujuan: pertahankan MV
 Gagal Oksigenasi (disfs alveolar)
Indikasi :PaO2<100mmHg (Fio2 50%)
Variabel primer: FiO2, MAP
Treatment: FiO2 100-50% (< 6 jam)
PEEP 5-20cmH2O (pelan2) pada:
1. Nafas spontan
2. Nafas spont + CPAP
3. IMV
4. IPPV
5. Perbaiki sirkulasi, metab, fluid elektrolit, tek
onkotik/osmotik, fs renal
Tujuan: SpO2 > 92%
 SETTING AWAL
RESPON: KLINIS
LABORAT

EVALUASI

ATUR LAGI

SaO2 > 90% PaCO2 35-45 mmHg MODE:

PaO2 > 70% Atur MV CMV – ACV –
Atur: FiO2 - PEEP - SIMV – PS/VS -
I:E CPAP
KOMPLIKASI:
 Alat: malfungsi, kontaminasi, pemakaian salah, setting salah
 Pasien:
 AW: Baro/Volu trauma, infeksi, kerusakan jaringan AW
 CV: COP turun , TIK
 Resp : VAP (pneumoni), injury paru,toksisitas O2, kelemahan
diafragma
 Neuromusc/psikiatrik: paralise, sedasi, perfusi otak turun, nyeri,
neurosis
PENYAPIHAN:
 Bertahap – cepat makin baik sesuai prosedur
 Pertimbangan: mmenuhi kriteria weaning, penyebab membaik,
otot nafas adekuat
Hipoksemia disaat VM, terjadi:
 FiO2 inadekuat: setting X, sirkuit bocor, gas suplai
terkontaminasi
 Hipoventilasi: setting X, effort psn inadekuat, ET malposisi
 Vent-Perf mismatch: ET kedalaman, pneumotx, pneumoni
Tidal Volume Tidak adekuat, terjadi:
 Nafas tdk sinkron
 Komplien paru jelek
 AW obstruksi
 Setting alat X: RR, pressure krg, I:E ratio kbesaran, bocor
High AW press, terjadi:
 Sama tsda
 Asites/tek intraabdomen tinggi
 Setting vol tll besar
 Obstruksi flow
 OXYGEN LARUT pO2

Oxy-Hb
pCO2
Oxy-Hb pH BE

Oxy-Hb
Saturasi O2

Oxy-Hb
HCO3

pO2 + SaO2 = Available O2

pCO2 = Ventilation Capacity
pH, BE = Tissue O2 Delivery
pH, HCO3 = Buffering Capacity
 Gagal nafas Gagal Sirkulasi/ Syok
Hipoksemik Gagal ginjal
 Hipoventilasi: GN Hiperkapnik:
retensi CO2  Usaha membuang
pCO2----- naik CO2>>
pH--------- turun  Ventilasi N/ naik
pO2-------- turun pCO2----N/ turun
pH--------turun
BE-------- sangat negatif
pO2------N
Hiperkarbi 45 pCO 35 Hipokarbi
respiratorik
Asidosis 7,35 pH 7,45 Alkalosis

Negatif -2 Base excess +2 Positif

metabolik
N ET RA L
1. Lihat pH ------Asidosis or Alkalosis?
2. Lihat pCO2 --searah pH = Respiratorik
3. Lihat BE------ searah pH = Metabolik
4. pCO2 searah BE = kelainan ganda
pCO2 berlawanan BE yg berlawanan pH
adalah suatu kompensasi
GANGGUAN pH PRIMER RESPON
KOMPENSASI
ASIDOSIS HCO3 pCO2
METABOLIK
ALKALOSIS HCO3 pCO2
METABOLIK
ASIDOSIS pCO2 HCO3
RESPIRASI
ALKALOSIS pCO2 HCO3
RESPIRASI
Hiperkarbi * 45 pCO2 35 Hipokarbi
respiratorik
Asidosis * 7,35 pH 7,45 Alkalosis

Negatif *
-2 Base excess +2 Positif
metabolik
PASIEN SYOK:
pH 7.25 ----pCO2 40 ------BE -10
Asidosis -----respiratorik-----metabolik------dekompensasi
Setting Ventilator? harusnya hiperventilasi sendiri ----sdh
capek
Bantu hiperventilasi agar pCO2 , disamping perbaikan syok
Hiperkarbi 45 pCO2 35 * Hipokarbi
respiratorik
Asidosis * 7,35 pH 7,45 Alkalosis

Negatif * -2 Base excess +2 Positif

metabolik
pH 7.05 ----pCO2 24 ------BE -12
Asidosis -----metabolik------terkompensasi
Naikkan pH---------resusitasi cairan
Turunkan BE-------monitor :perlukah bic nat? prx elektrolit,
alb
Naikkan pCO2-----naikkan FiO2---naikkan RR
pH atau (H+) dalam plasma ditentukan oleh

VARIABEL VARIABEL
INDEPENDEN DEPENDEN
CO2 -pCO2 H+ OH+ CO3+
A- AH HCO3-
STRONG ION DIFF (SID)

WEAK ACID—ALBUMIN &

PO4 (FOSFAT)
 GANGGUAN ASIDOSIS ALKALOSIS
I. RESPIRASI pCO2 pCO2
II. NON RESPIRASI
(metabolik)
1. Gangguan SID
a.Kelebihan/ kekurangan AIR (Na+), SID (Na+), SID
b. Ketidak seimbangan
anion kuat
i kelebihan/ kekurangan Cl- (Cl-), SID (Cl-), SID
ii ada anion tak terukur (UA-), SID
2. Gangguan ASAM LEMAH
a. Kadar Albumin (Alb) (Alb)
b. Kadar Fosfat (Pi) (Pi)
 RESPIRASI METABOLIK

Abnormal
pCO2 Abn SID Abn weak acid

air Anion
alb PO4-
Kuat

Cl- UA-

ALKALOS turun hipo hipo turun

IS
PH
ASIDOSIS meningkat hiper hiper positif meningkat