Anda di halaman 1dari 21

KEHAMILAN EKTOPIK:

MENGUBAH TREN DALAM


TATALAKSANA
Hendy Nugraha (NIM. I4A013035)

Pembimbing :
dr. Ferry Armanza, Sp.OG (K)

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FK UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Maret, 2018
1
RINGKASAN
• Wanita dapat memilih tatalaksana hamil yang lebih baik daripada tatalaksana
farmakologis untuk kasus stabil dengan ambang yang sama dari kadar b-hCG
serum 5000 iu/l.
• Tidak ada perbedaan dalam kriteria tatalaksana medis dibandingkan dengan
kriteria tatalaksana hamil.
• Jika ada kompromi hemodinamik atau pasien memiliki kondisi lain (seperti
massa panggul atau perut)  pilihan bedah
• Mungkin dengan obat sitotoksik oral atau sistemik yang memiliki khasiat
superior dibandingkan dengan methotrexate tatalaksana kehamilan ektopik
yang tidak terganggu.
• Laparotomi (dicadangkan untuk kasus yang rumit dan kompleks) daripada
laparoskopi.
• Metotreksat sistemik memiliki khasiat yang sama terhadap laparoskopi.
• Fakta bahwa KE dapat pecah pada kadar serum b-hCG yang rendah, bahkan
pada 100 iu/l
• Mengapa kemudian pasien mengalami laparoskopi bila metotreksat
intramuskular dapat mengobati pasien dengan kehamilan ektopik
dengan khasiat yang sama, menghemat biaya dengan tingkat
kesakitan dan kematian yang kurang?
PILIHAN BEDAH
• Mayoritas KE tuba  diterapi secara operasi.
• Laparoskopi lebih disukai daripada laparotomi karena banyak
kelebihannya, seperti;
o Waktu operasi yang lebih pendek,
o Kehilangan darah intraoperatif yang lebih sedikit,
o Perawatan di rumah sakit yang lebih pendek,
o Biaya yang lebih rendah,
o Persyaratan analgesik yang lebih sedikit, dan
o Pembentukan adhesi yang lebih sedikit.
• Tidak ada perbedaan manfaat kesehatan antara laparoskopi dan
laparotomi.
• Laparotomi dicadangkan untuk kasus rumit
• Salpingotomy tidak signifikan meningkatkan prospek kesuburan
dibandingkan dengan salpingektomy saat tabung kontralateral sehat
tanpa ditemukannya faktor penurunan kesuburan.
• Faktor penurunan kesuburan diidentifikasi sebagai:
o Kehamilan ektopik sebelumnya,
o Operasi abdominal atau pelvis sebelumnya,
o Penyakit radang panggul sebelumnya, dan
o Kerusakan pada tabung kontralateral.
• Bila ada faktor penurunan kesuburan dan tabung kontralateral yang
dikompromikan  Tingkat kehamilan kumulatif menyatakan
salpingotomy (60,75%) lebih unggul dari salpingektomy (56,2%). Studi
lain, tingkat kehamilan kumulatif 75% untuk salpingotomy dan 40%
untuk salpingektomy dalam situasi klinis yang sama.
tatalaksana MEDIS DAN HAMIL
• Sebagian kasus KE ditatalaksana dengan cara hamil dan secara medis
 dapat mencegah morbiditas dan paparan sitotoksik / metotreksat
antineoplastik, efek sampingnya dan konsekuensinya.
• Intervensi medis  karena trofoblast yang persisten terjadi lebih
sering pada kelompok salpingotomy, 7% versus <1%; risiko relatif [RR]
15,0, 95% CI 2,0-113,4).
• KE berulang terjadi pada 8% wanita yang mengalami salpingotomi
dibandingkan dengan 5% dari mereka yang dilakukan salpingektomy
(RR 1,6, 95% CI 0,8-3,3).
• Tingkat trofoblas yang persisten berkisar 3,9-11,0% setelah
salpingotomi.
• Trofoblas persisten  terjadi kegagalan dari kadar b-hCG
serum turun seperti yang diharapkan setelah perawatan
bedah awal.
• Trofoblas persisten  masalah yang terjadi setelah
salpingotom, lebih sering daripada salpingektomy.
• Jika jaringan trofoblastik bertahan, kadar b-hCG serum dapat
kembali normal tanpa intervensi medis  ditindak lanjuti
dengan pengukuran serial b-hCG setelah salpingotomy, lalu
pemberian methotrexate jika kadar plateau atau mulai naik.
• NICE  merekomendasikan agar wanita yang
menjalani salpingotomy memiliki kadar b-hCG serum
yang diambil 7 hari setelah operasi dan kemudian
mingguan sampai hasil negatif diperoleh.
• Kadar b-hCG yang menurun  kondisi pasien
membaik.
Intervensi medis harus memenuhi kriteria:
Tidak ada rasa sakit yang berarti
KE yang tidak terganggu, dengan massa lebih kecil
dari 35 mm tanpa detak jantung yang terlihat.
Serum b-hCG antara 1500 dan 5000 iu/l.
Tidak ada kehamilan intrauterine (seperti
dikonfirmasi pada pemeriksaan ultrasound).
RCOG Green-top Guideline  kandidat untuk
metotreksat memiliki karakteristik sebagai berikut:
 Haemodinamik stabilitas
 Serum b-hCG yang rendah , idealnya kurang dari 1500 iu/l
tapi bisa naik sampai 5000 iu/l
 Tidak ada aktivitas jantung janin yang terlihat pada
pemeriksaan ultrasound
 Kepastian bahwa tidak ada kehamilan intrauterine
 Kesediaan hadir untuk ditindaklanjuti
 Tidak diketahui kepekaan terhadap metotreksat
• Efek samping methotrexate:
 Kembung yang berlebihan dan kembung akibat
pembentukan gas usus,
 Peningkatan ringan transien pada enzim hati,
 Stomatitis,
 Penekanan sumsum,
 Fibrosis paru,
 Pneumonitis nonspesifik,
 Sirosis hati,
 Gagal ginjal, dan
 Ulserasi gastrik.
Pasien yang akan menerima metotreksat biasanya
disarankan:
1.Hindari hubungan seks tanpa kondom sampai b-hcg
menjadi tidak terdeteksi
2.Hindari kehamilan selama tiga bulan
3.Hindari alkohol
4.Hindari pemeriksaan panggul
5.Hindari makanan dan vitamin yang mengandung asam
folat
6.Hindari paparan sinar matahari
7.Hindari obat antiinflamasi nonsteroid.
• Penggunaan metotreksat profilaksis pada saat salpingotomi
laparoskopi  mengurangi tingkat trofoblas persisten
dibandingkan dengan pemberian salpingotomi sederhana
saja (1,9% berbanding 14,5%; RR 0,13, 95% CI 0,02 -0.97)
• Kriteria untuk tatalaksana hamil adalah:
 Pasien harus rela dan mampu mengikuti tindak lanjut,
 Memiliki sedikit rasa sakit, dan
 Memiliki kadar b-hcg serum yang rendah atau menurun.
• Kriteria seleksi untuk tatalaksana hamil dinyatakan:
 Stabilitas klinis tanpa rasa sakit pada perut;
 Tidak ada bukti haemoperitoneum signifikan pada pemeriksaan
ultrasound;
 Kehamilan ektopik dengan diameter rata-rata berukuran kurang
dari 30 mm tanpa bukti aktivitas jantung embrionik;
 Kadar b-hcg serum kurang dari 1500 iu/l dan persetujuan wanita
tersebut.
• Semua wanita ditindaklanjuti sampai kadar b-hCG
serum kurang dari 20 iu/l.
• Tingkat keberhasilan  57-100% untuk tatalaksana
hamil, 90,7% tatalaksana medis
• Studi lain, tingkat keberhasilannya  65-95%
• Apakah ada manfaat klinis yang signifikan untuk pemberian
dosis metotreksat sistemik tunggal daripada tatalaksana
hamil?

• Uji coba Randomized Control Trial  tidak ada perbedaan


tingkat keberhasilan pengobatan primer dari dosis
metotreksat sistemik tunggal dibandingkan dengan
tatalaksana hamil, melaporkan tingkat masing-masing
menjadi 76% dan 59%.
• Metotreksat  dosis tunggal 50 mg/m3 secara IM.
• Metotreksat  tidak boleh diberikan pada kunjungan
pertama pasien.
• Sebelum pemberian metotreksat  perlu didiagnosis pasti
KE  Karena kebanyakan kasus KE terlihat pada pemeriksaan
sebagai massa yang tidak homogen  pemeriksan serum b-
hCG diulang dalam 48 jam.
 Jika serum b-hCG turun tatalaksana hamil
 Jika serum b-hCG meningkat (66% atau lebih dari nilai awal) dalam
48 jam  dianjurkan pemeriksaan ulang untuk diagnosis pasti
• Tingkat serum b-hCG diukur pada hari ke 4 dan 7 setelah
methotrexate IM.
• b-hCG turun > 15% antara hari ke 4 dan 7  kadar serum b-hCG
diukur setiap minggu sampai < 15 iu/l.
• B-HCG tidak menurun sebesar 15%  disarankan pengulangan
ultrasound transvaginal. Tahap inilah dosis methotrexate kedua
akan dipertimbangkan.

• Pengobatan metotreksat dengan operasi laparoskopi 


memiliki khasiat yang sama. Namun metotreksat tetap
unggul dalam pengaturan klinis dan paling banyak
digunakan.
Ada sejumlah prediktor kesuksesan:
1. Tingkat serum b-hCG awal
2. Perubahan pretreatment dalam kadar b-hCG serum
3. Penurunan kadar b-hCG dari hari 1 sampai hari ke-4
setelah metotreksat
4. Tampilan ultrasound dari kehamilan ektopik
• Ada perhatian pada penggunaan obat lain seperti;
 Glukosa hyperosmolar (500 mg/ml)  paling efektif penurunan
kadar protein dan pengurangan sekresi progesteron.
 15-metil-prostaglandin-f2α (15-m-pgf2α; 10-7 sampai 10-3mol/l) 
mempengaruhi kelangsungan hidup sel dan mengurangi
kandungan protein dari sumur
 Prostaglandin-f2α (pgf2α; 10-5 sampai 5 x10-3mol/l)

• Efektivitas antara glukosa hiperosmolar dan prostaglandin


serupa tetapi efek in vitronya berbeda.
• Kombinasi glukosa hyperosmolar dan prostaglandin 
pendekatan yang menarik untuk terapi injeksi lokal untuk KE
tuba.