Anda di halaman 1dari 24

Supervisor :

dr. Muh Husen Prabowo MPH

Narasumber :
dr. Megantara Sp.P

KLINIK PRATAMA REJOSARI HUSADA


DELANGGU
2015
Nama : Tn. AY

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Pekerjaan : Pengrajin

Alamat : Karen Keprabon

No. RM : 034794

Masuk RS : 23 Oktoberi 2015 (pukul 21.00 WIB)


Bangsal : Sadewa
Keluhan Utama

Sesak nafas
Keluhan Penyerta

Demam, batuk
Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)
Pasien pria, usia 53 tahun, keluhan sesak nafas.

Selama 6 bulan terakhir pasien sesak nafas yang hilang timbul.

Pemicu sesak nafas : posisi berbaring, aktivitas intensitas sedang-berat.

Sesak nafas tidak diperberat dengan cuaca dingin dan paparan debu.

Sesak nafas selalu didahului dengan batuk yang disertai dahak.

Tidak disertai bunyi nafas mengi, hanya terasa berat di dada

Nyeri dada disangkal. Batuk darah disangkal.

Pasien biasanya lebih nyaman tidur dengan 3 sampai 4 bantal.

Keringat pada malam hari disangkal. Penurunan berat badan disangkal.

3 hari sebelum masuk RS, pasien telah periksa dengan keluhan demam, batuk,
dan sesak nafas ringa, karena tidak membaik maka kembali lagi.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat pengobatan TB : (+) 10 tahun yang
lalu, pengobatan 3 kali,sudah dinyatakan sembuh

Riwayat Kebiasaan
• Riwayat merokok : (+) kadang - kadang

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga


• Riwayat sakit gula : (+) pada ibu
• Pasien tampak sesak, posisi setengah
duduk sedikit membungkuk, bicara
satu dua patah kata, terengah-

Kesan engah. Kesadaran compos mentis, gizi


kesan cukup.
• GCS : E4V5M6
Umum • Tensi : 160/110 mmHg
• Nadi: 125 x/ menit
• Laju pernafasan : 40 x/menit
• Suhu : 36,5 0C (per axiller)
Warna sawo matang, turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-),
Kulit
ikterik (-), pucat (-).
Bentuk mesocephal, rambut warna putih, uban (+), mudah rontok (-), luka (-),
Kepala
rontok (-), atrofi M.Temporalis (-/-),
Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
Mata
subkonjugtiva (-/-)
Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri
Telinga
tekan tragus (-/-)
Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi penghidu baik

Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah
Mulut
atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-),
trachea ditengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
Leher
JVP tidak meningkat
Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
intercostal (+), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar
(+), pembesaran KGB axilla (-/-)
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis tidak teraba dan tidak kuat angkat

Perkusi Batas jantung kesan tidak melebar


Auskultasi Bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, HR 124x/menit, bising (-)

Pulmo
Inspeksi Normochest, simetris, sela iga melebar (+), iga mendatar (-), retraksi
intercostal (+), retraksi subcostal (+), retraksi epigastrium (+), retraksi
suprasternal (+)
Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan=kiri, fremitus raba kanan (batas SIC 4-5) <
kiri
Perkusi Sonor-Redup (batas SIC 4-5) / Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+↓/+), ronki basah halus (+/+) basal paru, wheezing
(+/+)
Abdomen

Inspeksi Dinding perut // dinding dada,spider nevi(-),venectasi (-)

Auskultasi Bising usus (+) normal

Perkusi Timpani, pekak alih (-)

Palpasi Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Punggung Nyeri ketok kostovertebra (-/-)

Extremitas superior Extremitas inferior


Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Ekstremitas: Pucat - - - -
Akral
+ + + +
dingin
Luka - - - -
Deformitas - - - -
Pemeriksaan 23 Oktober 2015 Satuan Rujukan
Hematologi rutin
Hb 13,8 g/dl 14-18
Hct 42,3 % 40-50
AE 4,98 106 /mm3 4,5-6
AL 5,0 103 /mm3 4-10
AT 197 103/ mm3 150-400
Hitung jenis leukosit
Batang 1 % 3-5
Segmen 80 % 38-70
Limfosit 16 % 20-40
Monosit 3 % 2-10
Kimia klinik
GDS 196 g/dL 70-150
Irama : sinus takikardi
Rate : 134 kali per menit
Aksis : normo aksis
Atrial extra sistol, gelombang p bifasik di V1, gelombang p pulmonal di lead II.
Foto thorax PA, Bronkiektasis dengan

Kesan :
RONTGEN THORAKS

erect, inspirasi cukup, efusi pleura bilateral


kondisi cukup, hasil : Cardiomegaly ringan
• Tampak perselubungan
semiopaque inhomogen,
dengan lesi kistik multiple
/ insersi kecil-kecil di
pericardial bilateral
dengan bronkovaskuler
meningkat
• Kedua sinus costofrenicus
menumpul
• Diafragma dextra
tertutup perselubungan,
sinistra relative kecil
• Cor CTR = 0.51
• Sistema tulang intak
Tidak Tidak Tidak

SEWAKTU
SEWAKTU
PAGI
PEWARNAAN BTA SPUTUM

PEWARNAAN BTA SPUTUM

PEWARNAAN BTA SPUTUM


ditemukan ditemukan ditemukan
bakteri bakteri bakteri
tahan asam tahan asam tahan asam
Lekosit > Lekosit > Lekosit >
25/LPK 25/LPK 25/LPK
Epitel > Epitel > Epitel >
10/LPK 10/LPK 10/LPK
Anamnesis

•Sesak nafas
•Batuk berdahak
•Demam
•Orthopneu (sesak pada posisi berbaring)
•Dispneu de effort (sesak saat aktivitas)

Pemeriksaan Fisik

•Vital sign : TD 160/110, nadi 125x permenit, RR 40x permenit


•Thoraks : sela iga melebar, retraksi subcostal, intercostal, suprasternal dan epigastrial.
•Pulmo : fremitus raba kanan (batas SIC 4-5) < kiri, perkusi redup pada paru kanan
(batas SIC 4-5), suara dasar vesikuler (+↓/+), ronki basah halus (+/+) basal paru,
wheezing (+/+)
•Ekstremitas superior et inferior akral dingin

Pemeriksaan Penunjang

•Peningkatan hitung jenis netrofil segmen 80%.


•EKG : sinus takikardi dengan denyut jantung 134 kali per menit, AES, RAE.
•Radiologi rontgen thoraks didapatkan BBonkiektasis dengan efusi pleura bilateral
•Cardiomegaly ringan
Klinis PPOK terinfeksi dd pneumonia
dd TB paru kasus kambuh dd
bronkiektasis terinfeksi dd bronkitis
asmatis dd CHF NYHA III
Mondok

Bed rest setengah duduk

O2 3 liter/menit

Pasang DC

Diet 1700 kkalori, rendah garam

Infus RL 10 tpm

Nebulizer pulmicort 1 ampul (extra)

Infus levofloxacin 750 mg/ 24 jam (skin test)

(Aminofilin 100 mg, salbutamol 2 mg, GG 100 mg) dtd da in cap 3 dd cap I

Injeksi furosemide 1 ampul / 24 jam

Digoxin 0,25 mg 1 dd tab I


DIAGNOSIS
•BTA SPS, kultur dahak

MONITORING
•Keadaan umum, vital sign, dan
balance cairan tiap 8 jam

EDUKASI
•Edukasi mengenai terapi dan
prognosis

TERAPI
•Fisioterapi latihan nafas dan batuk
efektif
Ad
Ad sanam :
Ad vitam : fungsionam:
dubia ad
bonam dubia ad
malam
malam
23 OKTOBER 2015 24 OKTOBER 2015
Subjektif Sesak nafas masih berat Sesak nafas mulai ringan
Objektif KU: tampak sesak KU: tampak sesak

VS: VS:

T : 110/70 mmHgN : 104 x/menit T : 100/60 mmHgN : 100 x/menit


Rr: 24 x/menit
Rr: 36 x/menit
S : 36,5oC
S : 36,5oC
Pulmo :
Pulmo :
Inspeksi retraksi intercostal (+),subcostal Inspeksi retraksi intercostal (+),subcostal

(+),epigastrium (+),suprasternal (+) (+),epigastrium (+),suprasternal (+)

Palpasi fremitus raba kanan (batas SIC 4-5) < kiri Palpasi fremitus raba kanan (batas SIC 4-5) < kiri

Perkusi Sonor-Redup (batas SIC 4-5) / Sonor Perkusi Sonor-Redup (batas SIC 4-5) / Sonor

Auskultasi SDV (+↓/+), RBH (+/+) basal paru, wheezing Auskultasi SDV (+↓/+), RBH (+/+) basal paru, wheezing
(+/+) (+/+)

DIAGNOSIS -TB kasus kambuh -TB kasus kambuh

-PPOK -PPOK

-Ro : Bronkiektasis -Ro : Bronkiektasis

TERAPI -Bedrest setengah duduk -Bedrest setengah duduk

-Oksigen 5 lpm -Oksigen 5 lpm

-Inf RL + aminofilin 1 amp drip 20 tpm -Inf RL + aminofilin 1 amp drip 20 tpm
-Inf levofloxacin 750 mg/24jam
-Inf levofloxacin 750 mg/24jam
-Inj MP 6,25mg/8jam
-Inj MP 6,25mg/8jam
-Nebu combivent/ 6 jam
-Nebu combivent/ 6 jam
-Ambroxol tab 3 dd I
-Ambroxol tab 3 dd I
25 OKTOBER 2015 26 OKTOBER 2015
Subjektif Sesak nafas masih berat Sesak nafas mulai ringan
Objektif KU: tampak sesak KU:lemah, sesak berkurang, batuk

VS: VS:

T : 110/70 mmHgN : 104 x/menit T : 100/70 mmHgN : 100 x/menit


Rr: 36 x/menit
Rr: 36 x/menit
S : 36,5oC
S : 36,5oC
Pulmo :
Pulmo :
Inspeksi retraksi intercostal (+),subcostal Inspeksi retraksi intercostal (+),subcostal

(+),epigastrium (+),suprasternal (+) (+),epigastrium (+),suprasternal (+)

Palpasi fremitus raba kanan (batas SIC 4-5) < kiri Palpasi fremitus raba kanan (batas SIC 4-5) < kiri

Perkusi Sonor-Redup (batas SIC 4-5) / Sonor Perkusi Sonor-Redup (batas SIC 4-5) / Sonor

Auskultasi SDV (+↓/+), RBH (+/+) basal paru minimal, Auskultasi SDV (+↓/+), RBH (+/+) basal paru minimal.
wheezing (+/+)

DIAGNOSIS -TB kasus kambuh -TB kasus kambuh

-PPOK -PPOK

-Ro : Bronkiektasis -Ro : Bronkiektasis

TERAPI -Bedrest setengah duduk -Bedrest setengah duduk

-Oksigen 5 lpm -Oksigen 5 lpm

-Inf RL + aminofilin 1 amp drip 20 tpm -Inf RL 20 tpm


-Inf levofloxacin 750 mg/24jam
-Inf levofloxacin 750 mg/24jam
-Inj MP 6,25mg/8jam
-Inj MP 6,25mg/8jam
-Nebu combivent/ 6 jam
-Nebu combivent/ 6 jam
-Ambroxol tab 3 dd I
-Ambroxol tab 3 dd I
27 OKTOBER 2015 28 OKTOBER 2015
Subjektif Sesak nafas masih berat Sesak nafas mulai ringan
Objektif KU: lemah, tampak sesak berkurang KU:lemah, sesak berkurang, batuk

VS: VS:

T : 110/70 mmHgN : 104 x/menit T : 100/70 mmHgN : 100 x/menit


Rr: 36 x/menit
Rr: 36 x/menit
S : 36,5oC
S : 36,5oC
Pulmo :
Pulmo :
Inspeksi retraksi intercostal (+),subcostal Inspeksi retraksi intercostal (+),subcostal

(+),epigastrium (+),suprasternal (+) (+),epigastrium (+),suprasternal (+)

Palpasi fremitus raba kanan (batas SIC 4-5) < kiri Palpasi fremitus raba kanan (batas SIC 4-5) < kiri

Perkusi Sonor-Redup (batas SIC 4-5) / Sonor Perkusi Sonor-Redup (batas SIC 4-5) / Sonor

Auskultasi SDV (+↓/+), RBH (+/+) basal paru minimall Auskultasi SDV (+↓/+), RBH (+/+) basal paru minimal.

DIAGNOSIS -TB kasus kambuh -PPOK

-PPOK -Ro : bronkiektasis dengan efusi pleura, cardiomegaly

-Ro : bronkiektasis dengan efusi pleura, cardiomegaly ringan

ringan
TERAPI -Bedrest setengah duduk -Bedrest setengah duduk

-Oksigen 5 lpm -Oksigen 5 lpm

-Inf RL : D5 20 tpm -Inf RL 20 tpm


-Inf levofloxacin 750 mg/24jam
-Inf levofloxacin 750 mg/24jam
-MP 8 mg p.o 3x1
-Inj MP 6,25mg/8jam  MP 8 mg p.o 3x1
-Cefixim 2x1
-Nebu combivent/ 6 jam  STOP
-Teofilin 3x1
-Ambroxol tab 3 dd I
-Ambroxol tab 3 dd I
29 OKTOBER 2015
Subjektif Sesak nafas masih berat
Objektif KU: tampak sesak
VS:
T : 110/70 mmHgN : 104 x/menit
Rr: 36 x/menit
S : 36,5oC
Pulmo :

Inspeksi retraksi intercostal (+),subcostal


(+),epigastrium (+),suprasternal (+)
Palpasi fremitus raba kanan (batas SIC 4-5) < kiri

Perkusi Sonor-Redup (batas SIC 4-5) / Sonor

Auskultasi SDV (+↓/+), RBH (+/+) basal paru minimall

DIAGNOSIS -TB kasus kambuh


-PPOK
-Ro : bronkiektasis dengan efusi pleura, cardiomegaly ringan
TERAPI -Bedrest setengah duduk
-Oksigen 5 lpm
-Inf RL 20 tpm
-cefixim 2x1
-MP 8 mg p.o 3x1
-teofilin 3x1
-Ambroxol tab 3 dd I