Anda di halaman 1dari 32

Laporan Jaga IGD

12 Februari 2018
Dokter Onsite:
dr. T. M. Thaib, M.Kes, Sp.A (K)

PPDS Jaga:
dr. T. Ade, dr. Riny, dr. Hirsa
dr. Nurul, dr. Yeni, dr. Budi
Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/ RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2018
IDENTITAS
• Nama : Daffa Al Iqram
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 18 April 2009
• Umur : 8 tahun 9 bulan 24 hari
• Alamat : Lamlo, Pidie
• No. CM : 1-16-15-98
• Tanggal Masuk : 12 Februari 2018, jam 18.00
WIB
• Tanggal Pemeriksaan : 12 Februari 2018, jam 18.00
WIB
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Berat badan tidak sesuai dengan usia
Keluhan Tambahan : Perut membesar, sulit bernapas, mendengkur saat tidur, luka di kaki
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien kiriman RS daerah datang ke IGD RSUDZA Banda Aceh
dengan diagnosis pneumonia, hipertensi dan Pickwickian syndrome. Pasien diantar oleh
keluarga dengan keluhan sulit bernapas dan berat badan tidak sesuai dengan usia. Badan pasien
terlihat lebih besar dibandingkan anak seusianya. Keluarga pasien juga mengeluhkan perut
pasien yang semakin membesar sejak 15 hari SMRS. Pasien juga dengan keluhan sulit bernapas
terutama ketika tidur. Hal ini memberat dalam 1 bulan terakhir. Sejak 7 hari SMRS, pasien
hanya dapat tidur dalam posisi duduk, namun sekarang pasien dapat tidur terlentang. Pasien
juga mendengkur saat tidur. Hal ini dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Sejak 1 minggu SMRS,
suara dengkuran semakin besar. Pasien mudah jatuh tertidur, terutama di siang hari dan saat
beraktivitas. Keluarga pasien mengeluhkan muncul luka di kaki dan bekas luka yang lama
sembuh. BAK lancar tidak ada keluhan. BAK terakhir saat tiba di rumah sakit, berwarna kuning
dan jernih. BAB tidak ada keluhan.
Surat Rujukan
Riwayat perjalanan penyakit

1 bulan SMRS 15 hari SMRS 7 hari SMRS

-Pasien sulit
bernapas Pasien - Pasien hanya
terutama saat merasakan perut dapat tidur
tidur membesar dalam posisi
-Pasien duduk
mendengkur saat - Pasien mudah
tidur jatuh tertidur
terutama pada
siang hari

5
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :

-Pasien pernah dirawat di RSUD Sigli 6 hari sebelumnya karena pneumonia dan hipertensi

-Pasien dengan riwayat berat badan semakin meningkat sejak usia 3 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga dari ayah pasien memiliki tubuh yang besar dan tinggi

Riwayat Pengobatan:

-inj Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam iv

-inj. Furosemid 1 amp

-inj. Ranitidin 1 amp

-Ventolin 1 resp

-Amlodipin 1x 5 mg
ANAMNESIS
Riwayat Persalinan :

Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, lahir secara pervaginam,


pasien lahir segera menangis dengan berat badan lahir 3200 gram. Riwayat
kuning tidak ada, riwayat biru tidak ada.

Riwayat Imunisasi :

Ibu pasien hanya membawa pasien untuk imunisasi hanya sampai usia 9 bulan

Riwayat Pemberian Makanan :

Pasien tidak terlalu suka nasi, namun pasien lebih suka jajanan seperti mie dan
mie bakso. Pasien juga tidak terlalu suka memakan buah-buahan

Riwayat Perkembangan:

Saat ini pasien duduk di kelas 4 SD memiliki prestasi cukup dan tidak suka
olahraga.
TANDA VITAL
Kesadaran Compos Mentis (E4 M6 V5) GCS 15

Tekanan Darah 100/60 mmHg


84 x/menit, regular, t/v cukup, kuat
Nadi
angkat
Laju
24 x/menit
Pernafasan
Temperatur Aksila : 36,8 ºC

Task Force:
Sistolik: 95-109
Diastolik: 57-72
Data Antropometri
• BBS : 55 kg
• BBI : 23 kg
• TB : 120 cm
• Lila : 29,5 cm
• BMI : 38,19 kg/m2
• BB/U : 55/28 196 %
• TB/U : 120/132 91 %
• BB/TB : 55/23  239 %
• LK : 50,5 cm (normocephali)
• HA : 6 tahun 9 bulan

Status Gizi : Super obesitas


BBI

HA
BMI
38
Normochepali
LILA
PEMERIKSAAN FISIK
•Kepala : Normocephali, Lingkar kepala 50,5 cm , rambut hitam
halus sukar dicabut
• Wajah : Wajah membulat, pipi tembem, dagu rangkap
•Mata : mata tidak cekung, konj. palp. inf. pucat tidak ada
sklera ikterik tidak ada, pupil bulat isokor 3mm/3mm,
reflek cahaya positif
•Telinga : Normotia, sekret tidak ada
•Hidung : Napas cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada
•Mulut : mukosa bibir merah, Sianosis tidak ada
•Leher : Leher pendek, terdapat akantosis nigrikans, Tidak ada
pembesaran KGB
• Thorax anterior
I : Simetris, tidak ada retraksi
A : Vesikuler, Rhonki dan wheezing tidak dijumpai. Terdengar
stridor

• Thorax posterior
I : Simetris,
A : Vesikuler, rhonki dan wheezing tidak dijumpai, terdengar
stridor

• Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ics 5 midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler, Bising Jantung tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
I : Simetris, Distensi, tampak venectasi
P : Hepar teraba 10 cm BPX dan 7 cm BAC, konsistensi kenyal,
permukaan rata, tepi tajam. Lien teraba schuffner II.
P : timpani
A : Peristaltik 6x/menit

• Ekstremitas Superior Inferior


CRT 2’’/2” 2”/2”
Sianosis tidak dijumpai tidak dijumpai
Pitting edema (+) (+)

• Genetalia
Alat kelamin : Laki-laki, testis teraba kiri dan kanan, belum khitan,
skrotum tidak edema
Laboratorium
12/02/2018
Hematologi Nilai Rujukan
RSUDZA
Hemoglobin 11,8 12,0 – 14,5 g/dL
Hematokrit 40 45-55%
Eritrosit 4,9 4,7-6,1 .106/mm3
Leukosit 15,4 4,5-10,5.103/mm3
Trombosit 318 150-450.103U/L
MCV 81 80-100 fL
MCH 24 27-31 pg
MCHC 30 32-36 %
RDW 18,7 11,5-14,5 %
Hitung Jenis
Eosinofil 2 0-6%
Basofil 1 0-2%
Neutrofil Batang 0 2-6%
Neutrofil Segmen 70 50-70%
Limfosit 22 20-40%
Monosit 5 2-8%
Glukosa Darah sewaktu 83 <200 mg/dL

Ureum 22 13-43 mg/dL

Creatinin 0,83 0,67-1,17 mg/dL

Natrium 139 132-146 mmol/L

Clorida 88 98-106 mmol/L

Kalium 2,7 3,7-5,4 mmol/L

SGOT 72 <35 U/L

SGPT 26 <45 U/L


EKG
Foto Thorax
Diagnosa Banding
1. Super Obesitas
2. Dd/ 1. Pickwickian
Syndrome
2. Obstructive Sleep Apneu
Diagnosa Kerja
Super Obesitas + Sangkaan
Pickwickian syndrome
KEBUTUHAN CAIRAN

Kebutuhan cairan pada pasien dengan BBI 23 kg


= (1500 cc) + (n x 20 cc)
= 1500 cc + (3 x 20cc)
= 1500 cc + 60 cc = 1560 cc/hari

Kemampuan minum 1000 cc/hari


KEBUTUHAN NUTRISI

• Kebutuhan Kalori anak laki-laki, HA : 6 tahun 9


bulan (Berat Badan 55 Kg/ BBI 23 kg)
= (64 - 80) X 23 = 1.472- 1840 kkal
• Kebutuhan Protein anak laki-laki, HA : 6 tahun 9
bulan (Berat Badan 55 Kg/ BBI 23 kg)
= 23 x 1,1
= 25,3 gram/hari
TATALAKSANA

• TATALAKSANA SUPORTIF
– IVFD 2:1 500cc/hari
– Diet Rendah lemak, tinggi protein, tinggi serat
– Olahraga (aerobik, penguatan otot, dan penguatan
tulang)

• TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA
– inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
PLANNING

• DPJP Nutrisi
• Rawat Ruangan
• Analisa Gas Darah Arteri
• Cek KGD Puasa dan KGD 2 jam PP
• Cek lipid profile
• Pemeriksaan bone age
• USG abdomen
• Konsul Endokrin
• Konsul Bagian Kulit dan Kelamin
• Konsul Bagian THT
FOTO KLINIS PASIEN