+

RS IBNU SINA
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Universitas Muslim Indonesia
2017
+
DAFTAR KASUS

NO. NAMA/UMUR DIAGNOSIS

1. Tn. A/ 60 tahun Pneumonia DD/ TB, DM tipe 2, Konstipasi

2. NY. ST. M/ 70 tahun Gastritis, DM tipe 2?, susp ISK

3. NY. R/ 62 tahun Gout Arthritis, OA sekunder, Anemia e.c GI bleeding,

Gastropathy NSAID, HT On Treatment, Immbalance
Elektrolit, Hipoalbuminemia

4. Tn. M/35 tahun DHF Grade II

5. Ny.SB/43 tahun Anemia Megaloblastik

+ KASUS 1
IDENTITAS
NAMA/UMUR : TN. A/ 60 THN
PEKERJAAN : PNS
TANGGAL MASUK : 3/10/2017

Keluhan utama : Demam

Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan Panas sejak seminggu yang lalu terus menerus, Awalanya pasien minum obat
dan panasnya turun setelah itu demamnya naik lagi hingga sekarang disertai mengiggil dan badan terasa pegal-pegal,
pasien juga batuk sudah beberapa hari yang lalu, lendir (+) warna putih kadang-kadang warna hijau disertai nyeri dada
sebelah kanan saat batuk dan terasa sedikt sesak, flu (+), sakit kepala (+) terasa berdenyut-denyut, cepat haus (+),
sering terbangun untuk buang air keci (+), riwayat BB menurun (+). BAB belum pernah sejak 4 hari yang lalu, BAK baik,
riwayat pengobatan 6 bulan sejak beberapa bulan yll, riwayat DM (+), riwayat post KLL (+) dan riwayat jatuh waktu kecil
yg menyebabkan dada kanannya agak cekung (diatas mammae), riwayat HT dan kolesterol disangkal
Review Of Sistem
Demam (+) sejak seminggu yll terus menerus, menggigil (+) Pegal-pegal dibadan (+), batuk (+) berlendir warna putih
kadang-kadang Hijau, Nyeri dada sebelah kanan dan sesak saat batuk (+), flu (+), sakit kepala (+) terasa berdenyut
denyut, cepat haus (+), poliuri (+), riwayat BB menurun (+), belum BAB (+), riwayat pengobatan 6 bulan (+), riwayat post
KLL (+) dan riwayat jatuh waktu kecil (+),
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sosial ekonomi :
+
 Riwayat Maag : disangkal Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

 Riwayat penyakit yang sama : disangkal

 Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat Pribadi :

 Riwayat diabetes melitus : ada mengkonsumsi alcohol(-), merokok(+)

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat operasi sekitar perut : disangkal

 Riwayat penyakit Hati : disangkal

 Riwayat batuk lama : ada

 Riwayat trauma : ada

Riwayat penyakit keluarga :

 Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat Hipertensi & alergi : disangkal

Riwayat pengobatan :

 Riwayat berobat 6 bulan

+ PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : sakit sedang Kepala
• Gizi : cukup • Ekspresi : biasa
• GCS : E4M6V5 • Simetris wajah : simetris kiri dan kanan
• BB : 63 kg • Deformitas : tidak ada
• TB : 170 cm
Mata
Tanda – tanda vital : • Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• TD : 110/70 mmHg • Gerakan : dbn
• N : 82x/mnt • Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• P : 22x / mnt • Kelopak mata : edema palpebra (-)
• S : 37,5 C • Konjungtiva : anemis (-/-)
THT • Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
• Faring : normal
• Lidah : normal
• Bibir : sianosis (-), pucat (-)
+
Thoraks Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tdk nampak
 Inspeksi
• Bentuk : normochest, simetris kiri dan kanan
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Sela iga dalam batas normal • Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 line parasternalis
dekstra, batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicularis
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
sinistra
• Lain lain (-)
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler
 Palpasi
Abdomen
• Nyeri tekan (-)
• Inspeksi : datar, ikut gerak napas
• Fremitus raba menurun kiri dan kanan
• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
 Perkusi
• Palpasi : nyeri tekan ( -) daerah epigasrium , massa (-), hepar dan
• Paru kiri dan kanan hipersonor di mediobasal. lien tidak teraba
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Perkusi : Timpani, undulasi (-)
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra
• Lain –lain : ascites (-)
thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra
thorakal X sinistra Rectal touche
 Auskultasi tidak dilakukan pemeriksaan
• Bunyi nafas : bronkial
• Bunyi tambahan : ronchi +/+, wheezing -/- Ekstremitas : udem (-/-), akral hangat, deformitas (-)
+
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin Kimia Darah
WBC : 12.5 G2PP : 232 mg/dl
Lym : 14.7 % GDP : 182 mg/dl
HbA1C : 10.3 mg/dl
Mon : 0.4 %
Gra : 10.2
Gra ; 81.9
RBC :4.430.000
Hb : 12, 6 gr/dl
Ht : 20,1 %
PLT : 284.000

Foto Xray Thoraks:

• TB lama aktif lesi luas
+ ASSESMENT PLANNING DIAGNOSTIK
• Pneumonia DD/ Susp TB
Darah rutin, GDS, Sputum
• DM tipe II
• Konstipasi

PLANNING TERAPI
• Diet DM 1700 kkal
• NaCl 0,9% 28 tpm
• Ambroksol 30mg/8jam/oral
• Dulcolax tab 5mg
• Cetirizine 0-0-1
• Paracetamol tab 500mg/8jam/oral
• Cefadroxil 500mg/12jam/oral
• Glimepirid 4mg/24jam/oral
+ KASUS 2
IDENTITAS
NAMA/UMUR : NY. ST. M/ 70 THN
PEKERJAAN : IRT
TANGGAL MASUK : 3/10/2017

Keluhan utama : luka di kaki kanan

Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan , Sakit perut sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya pasien merasa
panas diperut bagian atas serta mereda ketika sudah makan, pasien juga merasa ada demam, mual tapi tidak muntah
dan ada BAB encer sekali sebelum masuk rumah sakit dengan volume yang sedikit, sakit kepala (+) terasa berdenyut-
denyut, riwayat penyakit yang sama pada keluarga tidak ada, riwayat chlesterol (+), riwayat DM (+), riwayat HT (-), BAK
lancar tapi mengeluh sakit setelah buang air kecil , pernah diopname dengan kasus yang sama.

Review Of Sistem
Sakit perut (+) sejak 3 hari, demam (+), mual (+), muntah (-), BAB encer (+), Sakit kepala (+), terasa berdenyut-denyut
dan BAK lancar (+) mengeluh sakit setelah buang air kecil
+ Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat hipertensi : disangkal

 Riwayat diabetes melitus :ada

 Riwayat Cholesterol : ada

 Riwayat Asam urat : disangkal

 Riwayat trauma : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

 Keluarga tidk ada yang mengalami keluhan serupa.

 Riwayat DM :+

 Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal

Riwayat pengobatan : -

Riwayat sosial ekonomi :

Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi baik

Riwayat Pribadi :

 Riwayat pasien sering telat makan

+ PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : sakit sedang Kepala
• Gizi : cukup • Ekspresi : biasa
• GCS : E4M6V5 • Simetris wajah : simetris kiri dan kanan
• BB : 49 kg • Deformitas : tidak ada
• TB : 155 cm
Mata
Tanda – tanda vital : • Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• TD : 130/80 mmHg • Gerakan : dbn
• N : 84x/mnt • Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• P : 18x / mnt • Kelopak mata : edema palpebra (-)
• S : 36,8 C • Konjungtiva : anemis (-/-)
THT • Sklera : ikterus (-/-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-) • Kornea : jernih
• Faring : normal • Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm

• Lidah : normal
• Bibir : sianosis (-), pucat (-)
+
Thoraks Jantung
 Inspeksi • Inspeksi : ictus cordis tdk nampak
• Bentuk : normochest, simetris kiri dan kanan • Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Sela iga dalam batas normal • Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 line parasternalis dekstra, batas
• Pembuluh darah tidak ada kelainan kiri jantung ICS 5 linea midclavicularis sinistra
• Lain lain (-) • Auskultasi : S1/S2 murni reguler
 Palpasi
• Nyeri tekan (-) Abdomen
• Fremitus raba simetris kiri dan kanan • Inspeksi : datar, ikut gerak napas
 Perkusi
• Auskultasi : peristaltik (+) kesan sedikit meningkat
• Paru kiri dan kanan sonor. • Palpasi : nyeri tekan ( +) daerah epigasrium , massa (-), hepar
dan lien tidak teraba
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra
• Perkusi : Timpani, undulasi (-)
thorakal ix dekstra • Lain –lain : ascites (-)
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra
thorakal X sinistra Rectal touche
 Auskultasi tidak dilakukan pemeriksaan
• Bunyi nafas : vesikuler
• Bunyi tambahan : ronchi -/-, wheezing -/- Ekstremitas : udem (-)
+
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin
WBC : 4.1
Lym: 0,6
Lym%: 20,5
RBC: 3.690.000
Hemoglobin : 11,6 gr/dl
PLT: 209.000

Urinalisa Rujukan
Warna :Kuning N
pH :5.5 N
BJ : 1.030 N
Urobilinogen : +1 Negatif
+ ASSESMENT
• Gastritis
• DM tipe 2?
• ISK

PLANNING TERAPI
IVFD Nacl 0,9% 28 tpm
Cotrimoxazole 960mg/12jam/oral
Ranitidine 150mg/8jam/oral
Antasida 500mg/8jam oral
Paracetamol 500mg/8jam oral (KP)

PLANNING DIAGNOSTIK
Cholesterol
GDS
Endoskopi
+ KASUS 1
IDENTITAS
NAMA/UMUR : NY.R/62 THN
PEKERJAAN : IRT
TANGGAL MASUK : 29/9/2017

Keluhan utama : Nyeri lutut kiri

Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri lutut sebelah kiri yang dialami sejak kurang lebih 1 bulan terakhir,
Awalnya pasien telah merasakan nyeri sendi lutut kiri dan berjalan terpincang-pincang sejak kurang lebih 6 tahun lalu,
namun pasien tidak dapat lagi menggerakkan kaki kirinya sejak 1 bulan terakhir Nyeri dirasakan berdenyut dan tidak
hilang walaupun istirahat, dan tidak terpengaruh aktivitas. Kemudian diikuti timbulnya bengkak kemerahan pada lutut
tersebut. Disamping itu, pasien juga mengeluh tidak enak badan dan sedikit demam. Nyeri ulu hati ada. Pasien mengaku
tidak ada riwayat cedera sebelumnya. Keluhan dikatakan berkurang setelah minum obat anti nyeri as. mefenamat.
Pasien mengaku memiliki riwayat asam urat yang tinggi ›11, Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol, Riwayat DM
disangkal. Pasien mengaku tidak menjaga pola makan serta gemar makan daging, jeroan, dan seafood.. Riwayat BAB
hitam (+). Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti ini.
Review Of Sistem
Demam (+) kadang-kadang sejak kemarin, menggigil (-) sakit kepala (-) pusing (-) batuk (-) sesak (-) nyeri dada (-)
nyeri lutut (+) sebelah kiri 1 bulan terakhir, bengkak kemerahan (+) pada lutut sebelah kiri, lemas (+) mual (-) muntah
(-) Nyeri ulu hati (+) Riwayat BAB hitam (+) BAK normal, Riwayat asam urat (+) Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol
sejak 1 tahun terakhir.
 THT
+ PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : sakit sedang
•
•
Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
• Lidah : Kotor (-)
• Gizi : cukup • Bibir : sianosis (-), pucat (-)
• GCS : E4M6V5
• BB : 78 kg Kepala
• TB : 175 cm • Ekspresi : biasa
• Simetris wajah : simetris kiri dan kanan
Tanda – tanda vital :
• Deformitas : tidak ada
• TD : 140/70 mmHg
• N : 82x/mnt
Mata
• P : 22x / mnt
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• S : 37,5 C
Status Rheumatologi • Gerakan : dbn
• G : Unable to walk • Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• A : Normal • Kelopak mata : edema palpebra (-)
• L : Genu (D)= Krepitasi (+) • Konjungtiva : anemis (++-)
• Sklera : ikterus (-/-)
Genu (S)= Rubor (+) color (+)
dolor (+) tumor (+) • Kornea : jernih
Swalling sign (+), VAS: 6/10 • Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
+Thoraks
 Inspeksi
• Bentuk : normochest, simetris kiri dan kanan
• Sela iga dalam batas normal
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
• Lain lain (-)
 Palpasi
• Nyeri tekan (=)
• Fremitus raba menurun kiri dan kanan
 Perkusi
• Paru kiri dan kanan hipersonor di mediobasal.
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna
vertebra thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra
thorakal X sinistra
 Auskultasi
• Bunyi nafas : bronkial
• Bunyi tambahan : ronchi +/+, wheezing -/-
Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tdk nampak
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 line
parasternalis dekstra, batas kiri jantung ICS 5
linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler
Abdomen
• Inspeksi : datar, ikut gerak napas
• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
• Palpasi : nyeri tekan ( -) daerah epigasrium ,
massa (-), hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani, undulasi (-)
• Lain –lain : ascites (-)
Ekstremitas
Edema (+/+), akral hangat (+)
+
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin Profil lipid Elektrolit

WBC : 7,3 • Kolestrol : 150 mg/dl Natrium : 131,2
Lym : 9,7 % mmol/L
• HDL : 18 mg/dl Kalium : 3,53 mmol/L
Mon : 3.6 %
• LDL : 58 mg/dl Klorida : 85,6 mmol/L
Gra : 86,7 % • Tridliserida : 52 mg/dl
RBC : 5.83
Hb : 10,6 gr/dl Kimia Darah
HCT : 35,4 % SGOT : 24 u/l
SGPT : 32 u/l
PLT : 340,000
Albumin : 2,6 g/dl
MCV : 82,0 Creatinin : 1.0 mg/dl
MCH : 27,7 Urea : 116 mg/dl
MCHC : 33,8 GDS : 47 mg/dl
Uric Acid : 7.0 mg/dl
Foto Genu Sinistral AP/Lateral:
• OA Genu Sinistra
+ ASSESMENT
• Gout Artritis
stad acute critical gout PLANNING DIAGNOSTIK
• OA sekunder Cek as.urat serum
• Anemia e.c Post GI Bleeding Foto genu (s) AP/LAT
• Gastropathy NSAID IA Steroid
• HT on treatment Aspirasi cairan sendi
• Immbalnce Elektrolit Darah rutin, Profil lipid, Cr/Ur, GOT/GPT, Elektrolit
• Hipoalbuminemia , Albumin

PLANNING TERAPI
• Diet rendah garam
• Diet Rendah Purin
• Colchicine tab 0,5 mg/6 jam/oral
• Valsartan 80 mg/24 jam/oral
• Tramadol 1 gr/12 jam/IV
• Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
• Vip Albumin Caps 3 x 2
• Sucralfat Syr (3 x 1 cth) 1 jam pc
+ KASUS 1
IDENTITAS
NAMA/UMUR : TN. M/ 35 THN
PEKERJAAN : WIRASWASTA
TANGGAL MASUK : 30/9/2017

Keluhan utama : Demam

Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan demam yang dialami sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan terus menerus
dan membaik setelah pemberian obat penurun panas, disertai menggigil pada malam hari. Selain itu pasien mengeluh
sakit kepala berat dan pusing. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan mual, muntah tidak ada. Nafsu makan menurun.
Dua hari setelah demam, pasien mengaku muncul bintik-bintik merah pada kulit yang tidak terasa gatal pada daerah
tangan dan kaki. Pasien merasa pegal-pegal pada seluruh badan, sakit pada otot badan dan sendi, BAB tidak lancar
sudah 3 hari. BAK lancar. Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini. Riwayat kontak dengan paien yang sama
tidak ada . Riwayat Hipertensi dan DM disangkal.
Review Of Sistem
Demam (+) 3 hari yang lalu terus menerus, menggigil (+) sakit kepala (+) terasa berdenyut-denyut pusing (+) nyeri ulu
hati (+) mual (+) muntah (-) Pegal-pegal dibadan (+), batuk (-) sesak (-), flu (-), lemas (+) nafsu makan menurun (+),
belum BAB (+) sudah 3 hari , BAK lancar
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sosial ekonomi :
+
 Riwayat Maag : disangkal Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

 Riwayat penyakit yang sama : disangkal

 Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat Pribadi :

 Riwayat diabetes melitus :disangkal mengkonsumsi alcohol(-), merokok(-)

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat operasi sekitar perut : disangkal

 Riwayat penyakit Hati : disangkal

 Riwayat batuk lama : disangkal

 Riwayat trauma : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

 Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat Hipertensi & alergi : disangkal

+ PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : sakit sedang Kepala
• Gizi : cukup • Ekspresi : biasa
• GCS : E4M6V5 • Simetris wajah : simetris kiri dan kanan
• BB : 60 kg • Deformitas : tidak ada
• TB : 158 cm
Mata
Tanda – tanda vital : • Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• TD : 110/80 mmHg • Gerakan : dbn
• N : 95x/mnt • Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• P : 22x / mnt • Kelopak mata : edema palpebra (-)
• S : 39,5 C • Konjungtiva : anemis (-/-)
THT • Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
• Faring : Hiperemis (-)
• Lidah : kototr (-)
• Bibir : sianosis (-), pucat (-)
+
Thoraks Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tdk nampak
 Inspeksi
• Bentuk : normochest, simetris kiri dan kanan
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Sela iga dalam batas normal • Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 line parasternalis
dekstra, batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicularis
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
sinistra
• Lain lain (-)
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler
 Palpasi
Abdomen
• Nyeri tekan (-)
• Inspeksi : datar, ikut gerak napas
• Fremitus raba menurun kiri dan kanan
• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
 Perkusi
• Palpasi : nyeri tekan ( -) daerah epigasrium , massa (-), hepar dan
• Paru kiri dan kanan hipersonor di mediobasal. lien tidak teraba
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Perkusi : Timpani, undulasi (-)
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra
• Lain –lain : ascites (-)
thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra
thorakal X sinistra Rectal touche
 Auskultasi tidak dilakukan pemeriksaan
• Bunyi nafas : bronkial
• Bunyi tambahan : ronchi +/+, wheezing -/- Ekstremitas : udem (-/-), akral hangat, deformitas (-)
+
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin
WBC : 7,3
Lym : 12,9 %
Mon : 7,2 %
Gra : 79,9 %
RBC : 4.49
Hb : 13,4 gr/dl
Hct : 40,5 %
PLT : 132.000
+ ASSESMENT PLANNING DIAGNOSTIK
• DHF Grade II Darah rutin/Hari

PLANNING TERAPI
• Rehidrasi adekuat
• IVFD RL 38 tpm
• Paracetamol 500 mg/8 jam/oral
• Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
• Inj. Neurobion 1 amp/24 jam/drips
• Maxiliv 1 caps/12jam/oral
+ KASUS 1
IDENTITAS
NAMA/UMUR : NY.SR/ 43 THN
PEKERJAAN : -
TANGGAL MASUK : 4/10/2017

Keluhan utama : Lemas seluruh badan

Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan lemas seluruh badan yang dialami sejak 2 minggu SMRS , Pusing ada
kadang pasien merasa oleng. Sesak ada kadang-kadang dirasakan. Pasien mengaku selalu merasa mual dan muntah
dengan frekuensi 2x sejak kemarin. Nafsu makan menurun dan pasien mengeluh berat badannya menurun. Pasien
merasakan sering kesemutan pada tangan atau kaki sejak 1 minggu terakhir. BAB/BAK biasa. Riwayat Hipertensi dan
DM disangkal
Review Of Sistem
Demam(-) pusing (+) Lemas seluruh badan (+) batuk (-) sesak (+) Nyeri perut (-) Mual (+) Muntah (+) Nafsu makan
menerun (+) kesemutan (+) BAB/BAK normal
Riwayat penyakit dahulu : Riwayat sosial ekonomi :
+
 Riwayat Maag : disangkal Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

 Riwayat penyakit yang sama : disangkal

 Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat Pribadi :

 Riwayat diabetes melitus : disangkal mengkonsumsi alcohol(-), merokok(-)

 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat operasi sekitar perut : disangkal

 Riwayat penyakit Hati : disangkal

 Riwayat batuk lama : disangkal

 Riwayat trauma : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

 Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.

 Riwayat DM : disangkal

 Riwayat Hipertensi & alergi : disangkal

Riwayat pengobatan :

 Tidak ada
+ PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : sakit sedang Kepala
• Gizi : cukup • Ekspresi : biasa
• GCS : E4M6V5 • Simetris wajah : simetris kiri dan kanan
• BB : 55 kg • Deformitas : tidak ada
• TB : 155 cm
Mata
Tanda – tanda vital : • Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• TD : 120/80 mmHg • Gerakan : dbn
• N : 72x/mnt • Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• P : 20x / mnt • Kelopak mata : edema palpebra (-)
• S : 37 C • Konjungtiva : anemis (+/+)
THT • Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
• Faring : normal
• Lidah : normal
• Bibir : sianosis (-), pucat (-)
+
Thoraks Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tdk nampak
 Inspeksi
• Bentuk : normochest, simetris kiri dan kanan
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Sela iga dalam batas normal • Perkusi : batas jantung kanan ICS 4 line parasternalis
dekstra, batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicularis
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
sinistra
• Lain lain (-)
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler
 Palpasi
Abdomen
• Nyeri tekan (-)
• Inspeksi : datar, ikut gerak napas
• Fremitus raba menurun kiri dan kanan
• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
 Perkusi
• Palpasi : nyeri tekan ( -) daerah epigasrium , massa (-), hepar dan
• Paru kiri dan kanan hipersonor di mediobasal. lien tidak teraba
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Perkusi : Timpani, undulasi (-)
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra
• Lain –lain : ascites (-)
thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra
thorakal X sinistra Rectal touche
 Auskultasi tidak dilakukan pemeriksaan
• Bunyi nafas : bronkial
• Bunyi tambahan : ronchi +/+, wheezing -/- Ekstremitas : udem (-/-), akral hangat, deformitas (-)
+
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin
WBC : 8.0
Lym : 21,4 %
Mon : 8,1 %
Gra : 70,5 %
RBC : 1.80
Hb : 6,5 gr/dl
MCV : 102,2
MCH : 36,1
MCHC : 35,5
Ht : 18,4 %
PLT : 156.000
+ PLANNING DIAGNOSTIK
ASSESMENT ADT, Retikulosit, GPT/Cr
• Anemia Megaloblastik

PLANNING TERAPI
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Neurobion 1 amp/24jam/drips
• Transfusi PRC 2 bag dengan premed difenhidramin 1cc/IV