Yasminda, dr

Evan, drg
 Hipertensi merupakan penyakit jantung tersering.
 Angka kejadian tergantung dari usia, ras, pendidikan, dan variable lainnya
 Hipertensi arteri menetap meningkatkan kejadian gagal ginjal, penyakit jantung,
gagal jantung dan stroke
 Pemakaian farmakologi yang efektif untuk menurunkan tekanan darah
memperlihatkan penurunan kerusakan pembuluh darah dan menurunkan angka
kejadian morbiditas dan mortalitas.

Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung

 Hasil pemeriksaan berulang peningkatan tekanan darah.
 Risiko kerusakan ginjal, jantung, dan otak berkaitan dengan sejauh mana
peningkatan tekanan darah
 Bahkan hipertensi ringan (tekanan darah 140/90 mm Hg) meningkatkan risiko
kerusakan organ akhir
 Faktor risiko positif termasuk merokok, hiperlipidemia, diabetes, manifestasi
kerusakan organ akhir pada saat diagnosis, dan riwayat keluarga penyakit jantung
 Diagnosis hipertensi tergantung pada pengukuran tekanan darah dan bukan pada
gejala yang dilaporkan oleh pasien

Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung

 Pasien yang tidak diketahui penyebab spesifik hipertensi merupakan hipertensi
esensial
 Dalam kebanyakan kasus, tekanan darah tinggi dikaitkan dengan peningkatan
keseluruhan dalam resistensi terhadap aliran darah melalui arteriol, sementara
curah jantung biasanya normal
 Tekanan darah tinggi biasanya disebabkan oleh kombinasi dari beberapa kelainan
(multifaktorial)
 Epidemiologi menunjukkan warisan genetik, stres psikologis, dan faktor
lingkungan dan makanan (meningkat garam dan penurunan kalium atau asupan
kalsium) yang mungkin berkontribusi terhadap terjadinya hipertensi

Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung

 Secara fisiologis, tekanan darah
dipertahankan oleh suatu regulasi
curah jantung dan resistensi
pembuluh darah perifer, yang
diberikan dari tiga lokasi
 Arteriol
 Venula postcapillary (pembuluh
kapasitansi)
 Jantung

 Ginjal, memberikan kontribusi untuk

pemeliharaan tekanan darah dengan
mengatur volume cairan
intravaskular.

Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung

 Baroreflexes, dimediasi oleh saraf otonom, bertindak dalam kombinasi dengan
mekanisme humoral, termasuk sistem renin-angiotensin-aldosteron, untuk
mengkoordinasikan fungsi di empat lokasi kontrol ini dan untuk menjaga tekanan
darah normal.
 Akhirnya, rilis lokal zat vasoaktif dari endotel pembuluh darah juga mungkin
terlibat dalam regulasi resistensi pembuluh darah.
 Semua obat antihipertensi bertindak dengan mengganggu mekanisme normal

Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung

 Barorefleks bertanggung jawab dalam
penyesuaian tekanan darah secara
cepat.
 Kenaikan saraf simpatetik pusat dari
area vasomotor di medulla secara aktif
 Baroreseptor karotis distimulasi oleh
regangan dinding pembuluh darah
karena tekanan internal (tekanan
arterial).
 Aktivasi baroreseptor menyebabkan
keluarnya simpatetik pusat.
 Kemudian, pengurangan regangan
menyebabkan aktifitas baroreseptor
berkurang.

Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung

 Ginjal bertanggung jawab untuk mengontrol tekanan darah jangka panjang
 Reduksi pada tekanan perfusi renal menyebabkan redistribusi intrarenal aliran
darah dan meningkatnya reabsorpsi garam dan air
 Penurunan tekanan di arterioles renal dan aktifitas saraf simpatetik (via
adrenoreseptor) menstimulasi produksi dari renin, dan menyebabkan kenaikan
produksi Angiotensin II
 Angiotensin II menyebabkan
 Konstriksi langsung dari pembuluh resisten
 Stimulasi dari sintesis aldosterone di cortex adrenal
  meningkatkan absorpsi sodium renal dan volume darah intravascular

 Pelepasan vasopressin dari kelenjar pituitary posterior juga berperan dalam

menjaga tekanan darah melalui kemampuannya mengatur reabsorpsi air oleh
ginjal
Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung
 Nama : Tn. I
 Usia : 67 th
 No. RM : 1566897
 DPJP : dr AS
Keluhan Utama: luka pada wajah dan tangan

Anamnesis:
5 jam SMRS pasien sedang mengemudikan motor di daerah Palasari, di depan pasien
ada motor yang menghindari angkot, sehingga pasien mengerem mendadak untuk
mencegah tabrakan. Pasien terjatuh membentur jalan, muntah -, pingsan -, PTHM -
Keluhan disertai luka robek pada tangan kanan.

Riwayat Penyakit:
HT (+) sejak 10 tahun yang lalu, tidak terkontrol,
SBP tertinggi 140,
DM (-) ,
riwayat OAT (+)
Primary survey
 A clear, C spine control +

 B RR 20x/m, rh - /-, wh - /-
 C T 160/100, N 82, CRT <2s

 D GCS 15 E4V5M6 pupil isokor 3mm, RC +/+

Secondary survey
 Kepala: konjungtiva anemis -/-
 Thorax: B/G simetriPulmo: ves +/+, rh -/-, wh -/-

 Jantung: BJ 1-2 N reguler, murmur -, gallop –

 Abdomen: datar lemas, BU + N
 Extremitas: hangat, CRT <2’’
 a/r dorsum manus dx
Avulsi kulit +, tendon exposed +,perdarahan -, pus -, slough -
Status lokalis:
 a/r frontal :
I: VE -, VL + uk 3x1 cm tepi tidak rata, sudah terjahit dengan silk 4-0, perdarahan -, pus -, slough -, benda asing -,
edema +, hematoma +,
Palp: diskontinuitas (-), hipoestesi (-)
 a/r orbita:
I: VE -, VL -. Benda asing -. Edema - /-, hematom periorbita +/-, injeksi konjungtiva -, distopia -, diplopia -,
proptosis/enoftalmus -, fungsi dan gerak bola mata baik, perdarahan subkonjungtiva -/-, canthus jatuh -, interchantal
distance menjauh -
Palp: diskontinuitas (-), hipoestesi (-). Visus baik.
 a/r nasal:
I: VE -, VL -, hematoma -, deviasi -, depresi -, perdarahan nasal -/-, septal hematoma -, obstruksi nasal -, anosmia -
Palp: diskontinuitas (-), hipoestesi -, blood clot -
 a/r zygoma:
I: edema -, hematom -, VL + multipel uk 1cm , VE -, dasar kutis, perdarahan -, pus -, slough - , edema - /-.
Palp: diskontinuitas -, hipoestesi -, asimetri gerak TMJ -, NT preaurikula - , maksila goyang (-)
 a/r maksila:
I: VE -, VL -, edema - /-, hematoma -/-, depresi malar -/-,
Palp: diskontinuitas - /-, hipoestesi -, asimetri gerak TMJ -, NT preaurikula -, maksila goyang (-)
 a/r mandibula :
I: hematom (-), VE (+), VL -
Palp: diskontinuitas -, hipoestesi tidak dapat dinilai, NT kesan -
 INTRAORAL
 I: fraktur palatum -, maloklusi - , floating maxilla -,
 VL -, hematoma gingiva -, , fraktur dentoalveolar - , gigi tanggal/patah -, hematoma
sublingual -
 Trismus -, floating maksila -

 FUNGSI
 Produksi saliva dalam batas normal
 Hipoestesi -
 Trismus -
 Fungsi nervus V baik
 Fungsi nervus VII baik
Darah Lengkap, Fungsi Ginjal, Fungsi Hepar, Elektrolit
No. Parameter Normal 8/10/16 pk 21.03
1 Hemoglobin 12-16 11.7
2 Hematokrit 35-47 34
3 Leukosit 4400-11300 16400
4 Trombosit 150000-450000 222000
5 Ureum/Creatinine 15-50/ 0.5-0.9 40 / 1.42
6 GDS < 140 135
7 Laktat 0.7-2.5 1.5
8 Lipase 32.5
9 Alfa amilase 124
10 SGOT/SGPT <37(L), <35(P) 15 / 9
11 PT/APTT 9.9-13.9/ 16.3-36.3 9.9/23.2
12 INR 0.84-1.16 0.92
13 Natrium 135-145 139
14 Kalium 3.6-5.5 3
 Laboratorium

Analisis Gas Darah

No. Parameter Normal 8/10/16 pk 21.03

1 pH 7.35-7.45 7.457

2 PCO2/PO2 32-42/ 80-108 36.5 66.4

3 HCO3/BE 22-26/ -2 — +3 25.3 / 2.3

4 Sat O2 95-98 93.3

5 TCO2 22-29 48.6

Foto Schedel
RSHS, 8/10/2016
Foto Cervical Foto Pelvis
Foto Manus Foto Thorax
 Bedah Ortopedi
 Skin avulsion of posterior aspect of right hand

 Bedah Plastik
 Multiple VL ar facialis

 IPD
 Hipertensi stage II
 Hipertension Heart Disease DC kiri kanan FC II
 Acute Kidney Injury dd/ AKI on Chronic Kidney Disease ec hipertensi
Bedah Ortopedi Bedah Plastik
 Observasi TTV  cuci luka
 IVFD RL 1500cc/24 jam  aff hekting, tes vitalitas, suture
primer
 Ketorolac 3x10 mg
 Ranitidin 2x50 mg
IPD
 Ceftriaxone 2x1 gram
 Bedrest
 ATS TT
 Diet rendah garam 1500 kkal/hari
 rencana debridement dengan bius
umum  Amlodipine 1 x 10 mg PO
 Captopril 3 x 25 mg PO
Suture + Aff hekting Insisi marginal
Silk 4-0 Suture primer
 Pasien menderita Hipertensi tidak terkontrol
 Sudah terdapat tanda-tanda pembesaran jantung
 Sudah terdapat penurunan fungsi ginjal
 Sudah benarkah penggunaan obat antihipertensi pada pasien ini?
 Apa tujuan pemberian obat antihipertensi pada pasien ini?
 Pemberian ACE inhibitor  Captopril 3x 25 mg PO
Amlodipine 1 x 10 mg PO
 (ACE inhibitor diketahui dapat mencegah terjadinya risiko hipertensi perioperatif
dan mampu mencukupi kebutuhan antihipertensi parenteral)
 Pilihan terapi antihipertensi yang
paling tepat tergantung pada
skenario klinis, yaitu apakah ada
takikardia, iskemia miokard, gagal
jantung, atau gangguan fungsional
ginjal

Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2004) 4 (5): 139-143.

Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung
 Semua obat antihipertensi bertindak pada satu atau lebih dari empat lokasi dan
menghasilkan efek dengan mengganggu mekanisme normal regulasi tekanan darah.
 Karena mekanisme umum mereka, obat dalam setiap kategori cenderung
menghasilkan spektrum yang mempunyai toksisitas sama
 Kategori obat antihipertensi sebagai berikut:
 Diuretik  menurunkan tekanan darah dengan menguras tubuh natrium dan mengurangi
volume darah dan mungkin dengan mekanisme lain.
 Agen Sympathoplegic  menurunkan tekanan darah dengan mengurangi resistensi pembuluh
darah perifer, menghambat fungsi jantung, dan meningkatkan pooling vena dalam pembuluh
kapasitansi.
 Vasodilator langsung  mengurangi tekanan dengan relaksasi otot polos pembuluh darah 
melebarkan pembuluh resistensi ke berbagai derajat, juga meningkatkan kapasitas.
 Agen yang menghalangi produksi atau aksi dari angiotensin dan mengurangi resistensi
pembuluh darah perifer dan (berpotensi) volume darah.

Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung

 Pendekatan awal untuk pengobatan adalah pencegahan.
 Salah satu pendekatan preventif adalah untuk menggantikan persiapan terapi
jangka panjang antihipertensi, jika mungkin, beberapa hari sebelum operasi dan
harus diberikan di pagi hari operasi
 Dalam semua kasus, kemungkinan penyebab elevasi TD pasien harus
dipertimbangkan, dan itu harus diputuskan jika hipertensi adalah hipertensi
darurat atau mendesak.
 Pada pasien dengan hipertensi darurat  antihipertensi parenteral.

Vasc Health Risk Manag. 2008 Jun; 4(3): 615–627. Perioperative hypertension management. Joseph Varon and Paul E Marik
 Pada keadaan akut, pengobatan adalah untuk menurunkan tekanan darah tidak
lebih dari 25%  efek signifikan terlihat saat pemberian natrium dan deplesi
volume  pemberian ekspansi volume secara perlahan oleh cairan saline bias
mengembalikan perfusi organ dan mencegah penurunan mendadak TD ketika
rejimen antihipertensi dimulai. Gol ini mengurangi kemungkinan kontrol terlalu
agresif, yang dapat mengakibatkan hipoperfusi organ target.
 Pasien dengan hipertensi kronis memiliki otak dan ginjal perfusi autoregulasi
bergeser ke kisaran yang lebih tinggi. Otak dan ginjal sangat rentan terhadap
hipoperfusi jika tekanan darah diturunkan terlalu cepat. Dengan ancaman cedera
organ berkurang, upaya harus dilakukan untuk mengontrol tekanan darah ke
tingkat dasar selama 24 sampai 48 jam.

Vasc Health Risk Manag. 2008 Jun; 4(3): 615–627. Perioperative hypertension management. Joseph Varon and Paul E Marik
 Hipertensi darurat pasca operasi jarang terjadi setelah operasi noncardiac.
Hipertensi yang terjadi dalam kaitannya dengan intubasi trakea, insisi bedah, dan
munculnya dari anestesi dapat diobati dengan short-acting β-blocker, angiotensin-
converting enzyme (ACE) inhibitor, calcium channel blockers, atau vasodilator

 Situasi pasca operasi yang dapat mengakibatkan hipertensi darurat termasuk

hipertensi Rebound setelah penarikan obat antihipertensi, hipertensi
mengakibatkan pendarahan dari garis jahitan bedah vaskular, hipertensi terkait
dengan trauma kepala, dan hipertensi disebabkan oleh kelebihan katekolamin
akut (misalnya, pheochromocytoma). Pendekatan awal adalah untuk membalikkan
faktor pencetus (nyeri, hypervolemia, hipoksia, hiperkarbia, dan hipotermia).

Vasc Health Risk Manag. 2008 Jun; 4(3): 615–627. Perioperative hypertension
Basic and management.
Clinical Pharmacology
Joseph Varon
10th and
Edition.,
Paul Katzung
E Marik
th
 Ada 3 pertanyaan:
 Apakah termasuk hipertensi primer atau sekunder? Meskipun hipertensi sekunder jarang
terjadi, kemungkinan phaeochromocytoma, hiperaldosteronisme, hipertensi ginjal parenkim,
atau hipertensi renovaskular harus diperhatikan untuk anestesi dan implikasi perioperatif.
 Apakah hipertensi berat? Hal ini memerlukan beberapa pembacaan tekanan darah untuk
membedakan 'white coat hypertension‘ dari hipertensi berkelanjutan.
 Adakah target organ yang terlibat? Adanya penyakit koroner atau serebrovaskular, gangguan
fungsi ginjal, tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri, atau gagal jantung menempatkan pasien
dalam kategori berisiko tinggi dan mereka mungkin memerlukan penyelidikan lebih lanjut
dan / atau pengobatan kondisi yang mendasari serta yang hipertensi.

 Seringnya penggunaan diuretik dalam pengelolaan hipertensi arteri sering

mengakibatkan hipokalemia-kecuali suplemen kalium, ACE inhibitor atau diuretik
hemat kalium digunakan

Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2004) 4 (5): 139-143.

 Farmakoterapi untuk krisis hipertensi
melibatkan berbagai agen dengan
mekanisme yang berbeda dari tindakan
dan sifat farmakologis.
 Agen pilihan dalam setiap situasi
tertentu akan tergantung pada presentasi
klinis.
 Agen ideal untuk pengobatan hipertensi
darurat harus bertindak cepat, dapat
diprediksi dan mudah dititrasi, aman,
murah, dan nyaman.

Vasc Health Risk Manag. 2008 Jun; 4(3): 615–627. Perioperative hypertension management. Joseph Varon and Paul E Marik
 Agen disukai termasuk labetalol,
esmolol, nicardipine, dan fenoldopam.
 Penurunan tekanan darah secara cepat
lebih disukai,  agen parenteral
 Clonidine dan ACE inhibitor memiliki
efek panjang dan sulit untuk dipecah;
Namun, agen ini mungkin berguna
dalam pengelolaan urgensi Hipertensi
 ACE inhibitor kontraindikasi pada
kehamilan

Vasc Health Risk Manag. 2008 Jun; 4(3): 615–627. Perioperative hypertension management. Joseph Varon and Paul E Marik
 Merupakan salah satu vasodilator
 Vasodilator oral  hydralazine dan minoxidil  untuk terapi Hipertensi jangka panjang
 Vasodilator parenteral  nitroprusside, diazoxide, dan fenoldopam  untuk Hipertensi
emergensi
 Calcium Channel Blocker  bekerja untuk keduanya

 Vasodilator berguna untuk merelaksasi otot halus arteriol  menurunkan resistensi

vascular sistem
 Menurunnya resistensi arterial dan tekanan darah arterial  respon kompensasi 
diantarai oleh baroreseptor dan sistem saraf simpatetis, demikian juga renin,
angiotensin dan aldosteron
 Bekerja baik dengan kombinasi obat antihipertensi lainnya
 Efek yang ditimbulkan:
 Antiangina
 Antiaritmia
 Menurunkan resistensi peripheral dan tekanan darah

Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung

 ACE inhibitor, merupakan agen antihipertensi homogen, efektif dalam mengurangi
kejadian awal hipertensi.

 Direkomendasikan untuk dipertimbangkan pada semua pasien setelah

Miokardial Infark.

 Mereka terbukti mencegah dan mengobati gagal jantung dan gagal ginjal. Dan
ketika dikombinasikan dengan thiazide-jenis diuretik, mereka juga dapat
mengurangi angka kejadian stroke

Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease, AHA Journal
 • Renin dilepas dari korteks ginjal
dirangsang oleh karena
berkurangnya tekanan ginjal
arteri, stimulasi saraf simpatis,
dan pengiriman natrium atau
konsentrasi natrium meningkat
pada tubulus ginjal distal
1. Tempat blockade angiotensin-
converting enzim
2. Tempat blockade reseptor

Basic and Clinical Pharmacology 10th Edition., Katzung

Esmolol Labetalol

 Merupakan obat beta adrenergik  Merupakan kombinasi alpha

blocking agent adrenergik reseptor blocker dan non
selektif beta adrenergik blocker
 Merupakan obat yg sangat berguna
yang diberikan secara IV
utk hipertensi periode perioperative
 Labetalol mengurangi resistensi
 Merupakan obat yg berguna juga
sistemik vaskular tanpa mengurangi
untuk hipertensi post aliran darah perifer
operative,ketika cardiac output, nadi
dan tekanan darah meningkat.
Nicardipine Fenoldopam

 Merupakan obat golongan  Merupakan obat dopamin reseptor

dihydropyridine calcium channel agonis,
blocker
 Merupakan agen yg unik, karena
 Keuntungan obat ini merupakan agen dapat memediasi terjadinya
yg dapat meningkatkan aliran darah vasodilatasi perifer dengan
coroner yg mempunyai efek mengaktifkan dopamine 1 reseptor.
menguntungkan pada myocardial
 Fenoldopam dapat membuat
oxygen balance.
penurunan tekanan darah yg cepat,
tetapi diikuti dengan reflek
takikardia.
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
 Pada pasien dengan hipertensi ringan atau sedang, pengobatan kronis dengan
calcium channel blockers, ACE inhibitor, diuretik, dan β-blocker tidak
menyebabkan respon hipotensi berlebihan untuk induksi anestesi.

 Kebutuhan untuk menghentikan terapi sehari sebelum pembedahan dianjurkan

untuk angiotensin II antagonis reseptor karena risiko hipotensi refrakter.

Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2004) 4 (5): 139-143.

 Pada pasien hipertensi, induksi anestesi sering dikaitkan dengan pengurangan
besar dalam tekanan arteri  memicu iskemia miokard  tekanan diastolik turun
 mengurangi baik koroner dan tekanan perfusi serebral  vasopressor dapat
diindikasikan
 Laringoskopi dan intubasi  peningkatan besar pada tekanan darah 
penyemprotan dengan anestesi lokal tidak efektif dalam mencegah respon ini
 Perlindungan dapat diperoleh dengan β-blocker termasuk labetalol dan i.v. dosis
bolus esmolol.
 Glyceryltrinitrate, natrium nitroprusside, prostaglandin E1 dan fentanil semuanya
telah terbukti efektif serta anestesi dalam, droperidol, dan administrasi vasodilator
seperti hydralazine dan calcium channel blockers.

Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2004) 4 (5): 139-143.

 Hipertensi terkait dengan takikardia dapat menyebabkan iskemia miokard,
pencegahan respon hipertensi untuk laringoskopi, intubasi, dan ekstubasi
disarankan.
 Perioperatif pada hipertensi berat merupakan ancaman utama untuk pasien
hipertensi, terutama meningkatkan tekanan darah lebih dari sekitar 20% dari nilai
pra operasi. Konsekuensi dari lonjakan tekanan meliputi perdarahan dari garis
pembuluh darah jahitan, perdarahan serebrovaskular, dan miokard iskemia /
infark. Tingkat kematian dari peristiwa tersebut dapat setinggi 50%.

Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2004) 4 (5): 139-143.

 Peningkatan akut pada tekanan darah (> 20%) pada periode intraoperatif biasanya
dianggap hipertensi darurat
 Hipertensi pasca operasi (didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥190 mmHg
dan / atau tekanan darah diastolik 100 mm Hg atas 2 pembacaan berturut-turut
setelah operasi) mungkin memiliki gejala sisa yang merugikan yang signifikan
pada pasien jantung dan noncardiac.
 Hipertensi, dan krisis hipertensi, sangat umum pada periode pasca operasi dini
dan berhubungan dengan peningkatan tonus simpatis dan resistensi vaskuler

Vasc Health Risk Manag. 2008 Jun; 4(3): 615–627. Perioperative hypertension management. Joseph Varon and Paul E Marik
 Hipertensi pasca operasi sering dimulai ~ 10-20 menit setelah operasi dan dapat
bertahan hingga 4 jam Jika tidak diobati, pasien berada pada peningkatan risiko
untuk perdarahan, kejadian serebrovaskular, dan infark miokard
 Pasien dengan riwayat pribadi atau keluarga dari pendarahan otak adalah contoh
dari populasi berisiko khususnya untuk komplikasi yang berhubungan dengan ini
meningkat tiba-tiba tekanan darah
 Seperti bentuk-bentuk lain dari krisis hipertensi, riwayat hipertensi umumnya
terlihat pada pasien dengan hipertensi perioperatif. Sifat sementara hipertensi
pasca operasi, dan faktor-faktor klinis yang unik hadir pada periode pasca
operasi, mensyaratkan bahwa sindrom klinis ini diberikan perhatian khusus.

Vasc Health Risk Manag. 2008 Jun; 4(3): 615–627. Perioperative hypertension management. Joseph Varon and Paul E Marik