MORNING REPORT

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. N
• Umur : 55 tahun
• Alamat : sedap malam, Kec. Dukun, Gresik
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Petani
• MRS : 29 Desember 2017
• Tanggal periksa : 29 Desember 2017
• Jam masuk : 16.45 WIB
• Jam periksa : 16.50 WIB
 ANAMNESA

• Keluhan utama : nyeri kepala

 ANAMNESA
 RPS
 Nyeri kepala & otot betis
• Sejak 5 hari SMRS
• Seperti ditusuk-tusuk
 Demam tinggi
• Sejak 5 hari SMRS
 ANAMNESA

RPS :
 BAB cair
• Sejak 2 hari SMRS
• Frekuensi 4x sehari
• Warna kuning
 Muntah
• Frekuensi 2x sehari
 ANAMNESA

 RPD :
Tidak ada
 ANAMNESA

 RPK
Tidak ada
 ANAMNESA

RPO :
Minum obat dari bidan, tapi pasien lupa nama obatnya
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Pasien
• Keadaan umum: lemah
• GCS : 4-5-6
• TD : 110/60 mmHg
• Nadi : 77 x/menit
• Suhu : 37,5 ° c
• RR : 20 x/menit
 KEPALA LEHER

 Mata : Bentuk (normal), sklera ikterik

 Hidung : DBN
 Mulut : Bentuk (normal), sianosis -, bibir kering - ,
lidah kotor -
 Leher : Bentuk (normal), Pembesaran KGB - ,
Pembesaran tiroid - , Peningkatan JVP -,
Deviasi trakea -
THORAX :
• Inspeksi : bentuk dada simetris bilateral
A. PARU
 Inpeksi : Bentuk (normal), Pergerakan dada kanan-
kiri simetris, retraksi (-/-)
 Palpasi : Fremitus raba & suara simetris kanan kiri.
 Perkusi : Sonor +/+
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing-/-
ronkhi -/-
 THORAX
B. JANTUNG
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS
V midclavicula sinistra

 Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II PSL

dekstra , bawah ICS IV PSL dekstra

Batas jantung kiri atas ICS II PSL

sinistra, bawah ICS V MCL sinistra
 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-),
gallop (-)
 ABDOMEN

• Inspeksi : dBN

• Auskultasi : BU (+) normal

• Palpasi : a. Hepar : dBN

b. Lien : dBN

• Perkusi : dBN, Ascites (-)

 EKSTREMITAS

 SUPERIOR : AKRAL HANGAT ++

OEDEM -/-

 INFERIOR : AKRAL HANGAT +/+

OEDEM -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA PEMERIKSAA N HASIL NILAI NORMAL

HB 11,3 L: 13,0-17g%
P :11,4-15,1g%
Leukosit 8. 700 4.500 – 11.000

PCV 35 L : 40-50%
P : 37-47%
Trombosit 58.000 150.000-350.000 µL

BUN 89,9 4.8 – 23 g/dL

S. Creatinin 5,86 Dewasa: 0.7 – 1.2 mg/dL

SGOT 53,8 0 – 31 u/L

SGPT 45,1 0 – 32 u/L

IgM Leptospira Positif (+) Negatif

 PROBLEM LIST INITIAL ASS PLANNING
TPL PPL
Pdx : DL
• Meningismus
• Myalgia P tx:
• Febris • Inf Asering 21 tpm
• Vomiting Leptospirosis Leptospirosis berat • Inj. PPC 2 x 1,5 juta
• Ikterik • Inj. Pantoprazole 2x
• Trombositopeni 40 mg
• Transaminitis • Inj. Antrain 3x1
• Bun : 89,9 Acute Kidney Injury • Inj. Ondansetron 2 x
• S.Creatinin : 5,86 8 mg
• IgM Leptospira : +
P mx : TTV, Keluhan,
BUN, SC
TERIMA KASIH