Anda di halaman 1dari 29

Ruptur Hepar

Oleh:
MH Yuda Alhabsy

Pembimbing:
dr. Adi Nugroho, Sp.B
Pendahuluan
• Hepar adalah organ yang paling sering mengalami kerusakan
saat terjadi cidera atau trauma pada daerah perut
• Penelitian di Eropa mencatat dalam kurun waktu 10 tahun
terakhir, kejadian ruptur hepar meningkat seiring dengan
peningkatan frekuensi trauma perut akibat kecelakaan lalu
lintas
• Pada 45% kasus dari trauma abdomen, selain ditemukan
adanya kerusakan (ruptur) pada hepar
• Diagnosis dan penilaian klinis harus dilakukan secepat
mungkin untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas yang
saat ini masih tinggi
Tinjauan Pustaka
• Definisi
Ruptur hepar adalah koyakan jaringan dari
organ hepar yang sebagian besar disebabkan
karena adanya trauma tumpul yang mengenai
pada regio abdomen. Selain dari trauma
tumpul ruptur hepar juga bisa disebabkan
oleh karena trauma tusuk dan trauma bacok
Epidemiologi
• Lebih dari 80% cidera pada hepar diakibatkan
karena trauma tembus
• Sekitar 15-20% terjadi disebabkan karena
trauma tumpul yang mengenai abdomen di
sekitar hepar
• Kejadian ruptur hepar paling sering terjadi
pada usia 14-30 tahun dan lebih sering terjadi
pada laki-laki
Anatomi Hepar
• Hepar adalah kelenjar tubuh manusia terbesar
yang beratnya sekitar 2 % berat badan pada
orang dewasa dan 5 % berat badan pada bayi
• Hepar terdapat di bagian kanan rongga abdomen,
letaknya berada di bawah arcus costae dan
diafragma
• Permukaan hepar sebelah atas terletak
bersentuhan di bawah diafragma, permukaan
bawah terletak bersentuhan di atas organ
abdomen
• Hepar mempunyai 2 lobus utama, yaitu lobus dextra dan
sinistra. Lobus dextra dibagi menjadi segmen anterior dan
posterior oleh fissura segmentalis dextra yang tidak terlihat
dari luar
• Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intra abdominal dan
dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-
superior yang berdekatan dengan vena cava inferior dan
mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang
tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area
Vaskularisasi dan Inervasi
• Hepar mendapat pasokan darah ganda dari arteri
hepatika (30 %) dan vena porta (70 %)
• Darah arterial diangkut ke vena sentralis dari tiap
lobus hepatis. Vena sentralis mengalirkan darahnya
ke dalam vena hepatika yang bermuara ke dalam
vena inferior
Fungsi Hepar
• Hepar sangat penting untuk mempertahankan fungsi
hidup dan berperan dalam hampir setiap metabolisme
tubuh dan bertanggung jawab atas lebih dari 500
aktivitas berbeda
• Fungsi hepar yang utama adalah membentuk dan
mengekskresi empedu, saluran empedu mengangkut
empedu sedangkan kandung empedu menyimpan dan
mengeluarkan empedu ke usus halus sesuai kebutuhan
• Hepar juga berperan penting dalam metabolisme
karbohidrat, protein dan lemak
• Semua protein plasma disintesis oleh hepar. Protein
tersebut antara lain albumin, protrombin, dan faktor
pembekuan lainnya
Etiologi
• Berdasarkan mekanismenya, trauma hepar dibagi
menjadi trauma tajam dan trauma tumpul
• Mekanisme yang dapat menimbulkan kerusakan hepar
pada trauma tumpul adalah efek kompresi dan
deselerasi
• Trauma kompresi pada hemithorax kanan dapat
menjalar melalui diafragma dan menyebabkan
kontusio pada puncak lobus kanan hepar
• Trauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat
merobek lobus hepar satu sama lain dan sering
melibatkan vena cava inferior dan vena-vena hepatik
• Trauma tajam terjadi akibat tusukan senjata tajam atau
oleh peluru
• Berat ringannya kerusakan tergantung pada
jenis trauma, penyebab, kekuatan, dan arah
trauma
• Karena ukurannya yang relatif lebih besar dan
letaknya lebih dekat pada tulang costa, maka
lobus kanan hepar lebih sering terkena cidera
daripada lobus kiri.
Gambaran Trauma Hepar
• Subcapsular atau intrahepatic hematom,
• Laserasi,
• Kerusakan pembuluh darah hepar
• Cidera pada saluran empedu. Saat ruptur hepar
mengenai kapsul Glissoni maka akan terjadi
ekstravasasi darah dan empedu ke dalam cavum
peritoneal. Apabila kapsul tetap utuh, maka
pengumpulan darah terjadi di antara kapsul dan
parenkim yang biasanya ditemukan pada
permukaan superior dari hepar
Manifestasi Klinis
• Manifestasi klinis tergantung dari tipe kerusakan
hepar
• Pada ruptur kapsul Glissoni, tanda dan gejalanya
dikaitkan dengan tanda-tanda syok, iritasi
peritonium dan nyeri pada epigastrium kanan
• Tanda-tanda iritasi peritonium akibat peritonitis
biliar dari kebocoran saluran empedu, selain nyeri
dan adanya rigiditas abdomen, juga disertai mual
dan muntah.
Grade Type Description
I Hematoma Subkapsuler, daerah permukaan <10%
Laserasi Ruptur kapsuler, kedalaman parenkim <1cm
II Hematoma Subkapsuler 10-50% intraparenkim, diameter <10cm
Laserasi Kedalaman parenkim 1-3cm yang tidak mengenai pembuluh
darah tidak mengenai pembuluh darah trabekular

III Hematom - Subkapsuler daerah permukaan >50% atau terus meluas,


ruptur subkapsular atau hematom parenkim

- Hematoma intraparenkim >5cm atau terus meluas


Laserasi Kedalaman parenkim >3 cm atau melibatkan pembuluh
darah trabekular
IV Laserasi Laserasi yang melibatkan pembuluh darah segmental atau
hilus sehingga terjadi devaskularisasi hebat(25% limpa)

V Laserasi Hepar yang hancur total


Vaskular Cidera vaskular mengekibatkan devaskularisasi hepar
Diagnosis
• Pada penderita yang datang dengan hipotensi,
tujuan tindakan pertama adalah secepatnya
mencari penyebab dari hipotensi dan
menentukan apakah ada cedera pada orga di
dalam abdomen
• Penderita yang normal hemodinamiknya
tanpa tanda–tanda peritonitis dapat dilakukan
evaluasi yang lebih teliti untuk menentukan
cedera fisik yang ada (trauma tumpul).
• Hal-hal yang perlu diperhatikan
– Riwayat kejadian
– Pemeriksaan fisik
• Inspeksi
• Auskultasi
• Perkusi
• Palpasi
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Rongent
– Pemeriksaaan rontgen servikal lateral, toraks anteroposterior
(AP), dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus dilakukan pada
penderita dengan multitrauma
– Pada penderita yang hemodinamik normal maka pemeriksaan
rontgen abdomen dalam keadaan terlentang dan berdiri (sambil
melindungi tulang punggung) mungkin berguna untuk
mengetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum atau udara
bebas di bawah diafragma
– Hilangnya bayangan pinggang (psoas shadow) juga menandakan
adanya cedera retroperitoneum
– foto samping sambil tidur (left lateral decubitus) untuk
mengetahui udara bebas intraperitoneal.
• Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)
– Diagnostik peritoneal lavage merupakan tes cepat dan
akurat yang digunakan untuk mengidentifikasi cedera
intra-abdomen setelah trauma tumpul pada pasien
hipotensi atau tidak responsif tanpa indikasi yang jelas
untuk eksplorasi abdomen.
– Kriteria standar untuk lavage peritoneal yang positif
meliputi aspirasi setidaknya 10 mL darah, lavage
efluen berdarah, sel darah merah hitung lebih besar
dari 100.000 / mm3, sel darah putih hitung lebih besar
dari 500/mm3, amilase lebih besar dari 175 IU / dL,
atau deteksi empedu, bakteri, atau serat makanan
• Ultrasound diagnostik (USG)
– Tujuan evaluasi USG untuk mencari cairan
intraperitoneal bebas.
– Mesin portabel dapat digunakan di ruangan
resusitasi atau di gawat darurat pada pasien
dengan hemodinamik stabil tanpa menunda
tindakan resusitasi pada pasien
• Computed Tomography Abdomen (CT Scan
Abdomen)
– CT scan adalah metode yang paling sering
digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan
trauma abdomen tumpul yang stabil
– Indikasi lain untuk CT scan adalah dalam evaluasi
pasien dengan cedera organ padat yang awalnya
dirawat dengan keadaan non-operatif yang
disertai adanya penurunan nilai hematokrit
Perbandingan Pemeriksaan Penunjang
DPL USG CT
Indikasi Menentukan adanya Menentukan cairan Menentukan organ
perdarahan bila ↓ BP bila ↓ BP cedera bila BP
normal
Keuntungan Diagnostik cepat dan Diagnosis cepat, Paling spesifik
sensitif, akurasi 98% tidak invasif dan untuk cedera,
dapat diulang, akurasi 92 – 98%
akurasi 86 – 97%

Kerugian Invasif, gagal Tergantung Membutuhkan


mengetahui cedera operator distorsi biaya dan waktu
diafragma atau cedera gas usus dan udara yang lebih lama,
retroperitoneum dibawah kulit, tidak mengetahui
gagal mengetahui cedera
cedera diafragma diafragma,pankreas
usus, dan pankreas dan usus
Penatalaksanaan
• Resusitasi
– Jalan nafas yang adekuat harus tetap diusahakan dan
dipertahankan. Kontrol perdarahan dan syok sebelum
dilakukan upaya diagnostik/terapaetik juga harus tetap
dipertahankan
– Pasang 2 kateter intravena yang besar pada ekstremitas
atas. Penempatan kateter vena sentralis atau gauss kateter
ke dalam vena subclavia hendaknya dipasang setelah
pasien stabil atau kondisi cukup baik
– . Infus 2000 ml cairan kristaloid (Ringer Lactat) secara
cepat seringkali mengembalikan atau menjaga tekanan
darah normal pasien jika kehilangan darah hanya sebatas <
15% volume darah tubuh total tanpa perdarahan lanjut
yang signifikan
• Nonoperatif
– Beberapa kriteria klasik untuk penatalaksan non
operatif adalah Hemodinamik stabil setelah
resusitasi, Status mental normal dan tidak ada
indikasi lain untuk laparatomi
– Monitoring klinis untuk vital sign dan abdomen,
pemeriksaan hematokrit serial dan pemeriksaan
CT scan/USG akan menentukan penatalaksanaan
• Operatif
Prinsip fundamental yang diperlukan di dalam
penatalaksanaan operatif pada trauma hati
adalah:
– Kontrol perdarahan yang adekuat
– Pembersihan seluruh jaringan hati yang telah mati
(devitalized liver)
• Tehnik Untuk Kontrol Perdarahan
Temporer/Sementara
– Prehepatic packing
– Manuver Pringle
• Tehnik–Tehnik Dalam Penatalaksanaan Definitif
Trauma Hati
– Elektrokauterisasi
– argon beam koagulator
– Lem fibrin
– Perihepatik mesh
– Hepatotomi
– Omentum pack
– Debridemen reseksi
– reseksi hepar anatomis
– lobektomi hepar
Komplikasi
• perdarahan post operatif
• Koagulopati
• fistula bilier
• Hemobilia
• pembentukan abses
Prognosis
• Umumnya untuk grading yang rendah di bawah
IV prognosisnyabaik apabila segera terdiagnosis
dan mendapatkan panaganan yang tepat
• Secara keseluruhan kematian akibat ruptur
abdomen adalah sekitar 10%
• Pada grade III/IV sekitar 10 penderita mengalami
kematian dan pada grade V sekitar lebih dari 75%
penderita akan berakhir dengan kematian.