Anda di halaman 1dari 23

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DISUSUN OLEH
IDA HAMIDAH (C.0105.15.110)
RINA ARFIANTI (C.0105.15.114
SITI ROSIDAH (C.0105.15.115)
1
JAMINAN SOSIAL NASIONAL
9 Perlindungan dasar :
Pemerintah wajib tingkatkan kecelakaan kerja, sakit,
kesejahteraan masy. & Setiap warga negara hamil, bersalin , hari tua,
kembangkan sistem jaminan berhak mendapatkan meinggal , pensiun,
sosial jaminan sosial tunjangan keluarga
& pengangguran
UUD 45 Konvensi ILO
UUD 45 Pasal 34 ayat 2
Pasal 28 H ayat 3 102/1952

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR


YANG LAYAK

UU 40/2004
SJSN

AMANAT KONSTITUSI  HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!!

6
Health Insurance Specialist
PEMBENTUKAN BADAN PEYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

UU nomor 40 tahun 2004 UU nomor 24 tahun 2011


Sistem Jaminan Badan Penyelenggara
Sosial Nasional Jaminan Sosial

Program jaminan sosial :


Jaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua Transformasi
Jaminan Pensiun PT Askes (Persero)
Jaminan Kematian menjadi BPJS Kesehatan

Diawali dengan program


jaminan kesehatan JAMINAN
(penjelasan psl 14 ayat (1) KESEHATAN
NASIONAL
Health Insurance Specialist
Jaminan Kesehatan
adalah perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan, yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau iurannya
dibayar oleh pemerintah.

Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional


berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan ekuitas
(Pasal 19, UU No 40 tahun 2004)
4
 UUD 1945 Pasal 28 H ayat (1), (2), (3)
 UUD 1945 Pasal 34 ayat (1), (2)
 Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
 Undang-undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
 PP No.101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
 Perpres No.12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
 Peraturan dan ketentuan lainnya

5
DESAIN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Pelayanan Kesehatan
Komperhensif
PROVIDER PESERTA/PASIEN
iuran
Prospektif Paket Benefit
Pembayaran
KONTRAK /MOU
BPJS KES TELAAH UTILISASI
KONTROL,
PENGAWASAN
JAM. KESEHATAN STANDAR,DSB
TERKENDALI

P E N Y E L E N G G ARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,


BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN
SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,
www km-o
KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN
MENGAPA PERLU MEMILIKI
JAMINAN KESEHATAN
Biaya kesehatan tidak dapat ditanggung sendiri
oleh individu atau keluarga.
Bergotong-royong agar dapat membiayai
pelayanan kesehatan bersama, sehingga ada
kepastian biaya.
Agar terjadi subsidi antara yang sehat dengan yg
sakit, antara yg muda dg yg tua, antar individu,
dan antar daerah.
7
BAGAIMANA MENJADI PESERTA

Setiap penduduk wajib menjadi peserta JKN.


Untuk menjadi peserta, harus membayar iuran
kepada BPJS Kesehatan terdekat.
Bagi yang tidak mampu, iuran dibayar Pemerintah
sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI).
Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukan
mendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI.
8
PESERTA DAN IURAN

Peserta Iuran

Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran


PAKET MANFAAT JKN
Manfaat Jaminan Kesehatan bersifat pelayanan
perorangan yg mencakup pelayanan kesehatan
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk
obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.
Pelayanan yang dibatasi meliputi: kaca mata, alat bantu
dengar (hearing aid), alat bantu gerak (tongkat penyangga,
kursi roda dan korset).
Pelayanan yang tidak dijamin:
a. Pelayanan yg tidak sesuai prosedur ;
b. Pelayanan di luar faskes yg bekerjasama dg BPJS;
c. Pelayanan yg bertujuan kosmetik;
d. General check up, pengobatan alternatif;
e. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan
impotensi;
f. Pelayanan kesehatan pada saat bencana; dan
g. Pasien bunuh diri.
Prinsip-Prinsip Jaminan
Kesehatan Nasional

Prinsip Prinsip kepesertaan


kegotongroyongan bersifat wajib

Prinsip nirlaba
Prinsip dana amanat

Prinsip portabilitas

Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan


seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-
besar kepentingan peserta 11
Prosedur Pelayanan
Peserta JKN (1)
(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan
oleh BPJS Kesehatan pada satu faskes tingkat
pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
setelah mendapat rekomendasi Dinkes
Kabupaten/Kota.
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan
selanjutnya peserta berhak memilih faskes
tingkat pertama yang diinginkan.
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan
kesehatan pada faskes tingkat pertama tempat
Peserta terdaftar.
Prosedur Pelayanan
Peserta JKN (2)
(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan no (3) tidak
berlaku bagi peserta yang:
a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama tempat peserta terdaftar; atau
b. dalam keadaan kegawat-daruratan medis
(5) Jika peserta memerlukan layanan rujukan, maka
Faskes tk pertama harus merujuk ke Faskes
rujukan tk lanjut yg terdekat, sesuai sistem
rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan
yg berlaku.
Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk
(Universal Health Coverage)
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di
bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan
kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui
penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu,
dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi
sosial dan ekuitas bagi seluruh penduduk di wilayah
Republik Indonesia.

Selama kurun waktu 2014-2018 dilakukan:


1.Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi lain.
2.Perluasan peserta pd perusahaan-perusahaan secara bertahap.
3.Kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat.
4.Perluasan kepesertaan s/d seluruh penduduk pd thn 2019.
Strukturisasi pelayanan dg. sistem
rujukan dalam Jaminan Kesehatan

Tertiary

Secondary
Sistem Rujukan

Primary Care
Tertiary Care

Self Care

03/01/14 Unstructured www.jpkm-online.net Structured


SUMBER DANA JKN
PEMERINTAH PBI
PNS
TNI  AKTIF & PNS
+ ANGGOTA KEL
POLRI AKTIF & PNS
+ ANGGOTA KEL BPJS
PENSIUNAN

VETERAN
KES
JPK JAMSOSTEK 
PEKERJA & PEMBERI
KERJA
PEKERJA TDK MENERIMA
UPAH (MANDIRI)

33
KETENTUAN JAMKESDA DALAM ERA SJSN

1. Perpres perubahan atas Perpres No 12 tahun 2013 ttg


Jaminan Kesehatan pasal 6A diatur bahwa:
“Penduduk yg belum termasuk sebagai Peserta
Jaminan Kesehatan dpt diikutsertakan dlm program
Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh
pemerintah daerah”.

2. Permendagri No 27 Th 2013 ttg Pedoman Penyusunan


Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah TA 2014
“Pemda tetap menyediakan anggaran untuk
Jamkesda”
42
PERAN PEMERINTAH (PUSAT DAN DAERAH) DALAM
PEMBIAYAAN KESEHATAN (1)

1. Pemerintah Fokus pada pembiayaan Upaya


Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Iuran bagi
Fakir miskin dan Tidak mampu
2. Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) menjadi tanggung jawab
masyarakat melalui kontribusi iuran
masyarakat.
3. Penyediaan fasilitas umum dan Faskes
(UU45 pasal 34 ayat2)
43
PERAN PEMERINTAH (PUSAT DAN DAERAH) DALAM
PEMBIAYAAN KESEHATAN
4. Biaya operasional faskes akan dibiayai dari hasil
pendanaan JKN, namun masa transisi, faskes daerah
masih membutuhkan subsidi operasional dari.
5. Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM
kesehatan termasuk pendistribusiannya menjadi
tanggung jawab Pusat dan daerah
6. Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturan
termasuk penetapan Pedoman, standar-standar, dan
penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah.

44
TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH DAERAH
TERHADAP URUSAN KESEHATAN

• Urusan kesehatan merupakan pelayanan dasar


yang wajib dipenuhi disamping pendidikan
• Pemerintah daerah wajib mengembangkan
sistem jaminan sosial termasuk jaminan
kesehatan
• Pemerintah daerah harus mengalokasikan
anggaran urusan kesehatan minimal 10% dari
total belanja APBD diluar gaji.
Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk / Rujuk
Faskes Primer Balik

Emergency
Rumah Sakit

Klaim

BPJS
Branch Office
Peserta

Validasi
1. Nomor NIK Peserta
Tidak
2. NOKA LAMA
3. NIP/NRP
4. Noka BPJS
A
plika Ada ?
si Database
Tidak Melakukan
Pencarian BPJS
Data
Ya
Berhak Atas
Pelayanan ?
Peserta
Ya

Aplikasi Menampilkan Penerbitan


Entry Pelayanan
Jenis Kepesertaan SJP

55
TERIMAKASIH

23