Pembimbing : dr. T.

Henry, SpB, Msi

disusun oleh : Beatrik Melinda Naibaho
102016265
Indentitas Pasien
 Nama : Ny. LN
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 45 tahun
 Bangsa : Jawa
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Alamat : Jati kulon
 Agama : Islam
Anamnes
a
Autoanamnesa :
Pada tanggal 31 Oktober 2017, pukul 11.00 WIB

Keluhan utama :

Nyeri dan luka yang

sulit sembuh pada
telapak dan jari kaki
kiri sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
 2 minggu SMRS, nyeri luka dibagian kaki kiri akibat
tidak menggunakan alas kaki ketika sedang
membersihkan halaman rumah.
 Pasien menginjak batu yang cukup tajam sehingga
melukai jari kaki ke 2 sebelah kiri dan sedikit telapak
kaki.
 Luka hanya disiram dan tidak diberikan betadine.
 10 hari SMRS pasien mengaku luka tidak mengering,
tetap basah.
 Awalnya hanya luka kecil kemudian lama kelamaan
semakin membesar
 Luka semakin dalam, membengkak dan bernanah.
 Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada luka.
 1 minggu SMRS, luka pada jari ke 2 kaki kiri pecah dan
mengeluarkan nanah.
 Telapak kaki kesemutan dan terkadang seperti mati
rasa.
 Bengkak pada kaki tidak mengecil.
 Pasien juga mengeluhkan adanya demam.
 2 hari SMRS ,luka pada jari ke 2 kaki kiri pecah dan
mengeluarkan nanah.
 Telapak kaki kiri tidak menutup tetap terbuka dan
tercium aroma yang kurang nyaman
 Kaki kiri masih tetap bengkak , dan masioh merasa
demam
 Pasien memiliki riwayat DM 1 tahun SMRS tidak
terkontrol dan tidak minum obat teratur.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Ayah pasien (alm) memiliki riwayat DM
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Keluhan yang sama sebelumnya : Ada riwayat Diabetes Melitus 1 tahun
tidak terkontrol dan tidak minum obat secara teratur
 Trauma terdahulu : tidak pernah mengalami trauma berat
 Operasi : tidak pernah mengalami trauma berat
 Riwayat Alergi : Tidak terdapat riwayat alergi
 Sistem Saraf : Tidak terdapat riwayat stroke
 Sistem Kardiovaskular : Tidak terdapat riwayat hipertensi dan jantung
 Sistem Gastrointestinal : Tidak ada
 SistemUrinarius : Tidak ada
 Sistem Genitalis : Tidak ada
 Pemeriksaan
Fisik
Status Generalis

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : CM
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 98x/menit, reguler
 Suhu : 38,5 oC
 RR : 20 x/menit
 Saturasi O2 : 99%
Status Generalis
 Kulit
 Warna kuning langsat, hiperpigmentasi (-), kulit hangat, kelembapan
lembab, tekstur halus, sianosis (-), ikterik (-)
 Kepala
 Normocephali, distribusi rambut merata, berwarna hitam, rambut
tidak mudah dicabut.
 Mata
 Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pendarahan sub-conjungtival (-/-), pupil isokor, refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
 Pemeriksaan
Fisik
Status Generalis
 Jantung
 - Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS ke-IV, 1 jari lateral dari linea
 axilaris anterior sinistra.
 - Palpasi : ictuscordis teraba pada ICS IV, 1 jari lateral dari linea
axilaris
 anterior sinistra.
 - Perkusi :
  Batas jantung atas : ICS II linea sternalis sinistra.
 Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra.
 Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra.
 Batas pinggang jantung : ICS II linea parasternal sinistra.
 - Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan
Fisik
Status Generalis
 Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak tampak luka atau bekas operasi, tidak
tampak massa

 Auskultasi : Bising usus (+) menurun, normoperistaltik

 Palpasi : Defens muscular (+), nyeri tekan difus
(+),nyeri tekan McBurney (+), Rovsign sign (+), Psoas sign (+),Obturator sign (+)
 Hati : Tidak teraba membesar
 Lien : Tidak teraba membesar
 Ginjal : Tidak teraba membesar
Status Lokalis

 Inspeksi :
 Nampak nekrosis digiti 2 pedis sinistra sepanjang kuku.
 Nampak luka terbuka yang tidak mengering di daerah
telapak kaki berukuran kurang lebih 10 cm x 3cm x 1.5
cm
 Nampak luka terbuka yang tidak mengering di daerah
punggung kaki kiri berukuran kurang lebih 8 cm x 1 cm
x 1 cm
 Nampak kemerahan dan hematom dipergelangan dan
punggung kaki kiri
Status Lokalis

Palpasi :
 Akral hangat, teraba lemah arteri tibialis posterior. A.
Femoralis dan a. Poplitea teraba
 Sensibilitas : Melemah pada kaki sebelah kiri
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
 Resume
 Pasien perempuan berusia 40 tahun dengan nyeri dan
luka pada ajri dan telapak kaki kiri yang tidak kunjung
sembuh. 2 minggu SMRS
 pasien mengalami luka pada bagian kaki kiri dan tidak
mengering akibat terkena batu yang tajam. Pasien
tidak mengobati luka, namun hanya membersihkan
dengan air
 Resume
 10 hari SMRS pasien mengalami demam yang naik
turun. Pasien merasa bengkak pada kaki kiri.
 1 minggu SMRS pasien mengaku keluar nanah dari
luka tetap tidak mengering. Pasien mengaku sering
merasa kesemutan.
 2 hari SMRS pasien mengaku kulit jari ke 2 kaki kiri
menjadi hitam. Pasien mengaku memiliki riwayat DM
dengan pengobatan tidak teratur.
 Resume
 Pada pemeriksaan fisik terdapat refleks akhiles
menurun, suhu 38,5 oC dan terdapat bengkak pada
kaki kiri.
 Akral hangat pada kaki kiri, luka tertutup perban dan
masih ada rembesan.
 Terdapat rembesan KGB dextra. Pada pemeriksaan
penunjang, menunjang untuk diagnosis DM dan
menunjang ke arah infeksi.
 DD/
1. Burger disease
 Persamaan :
 Kesulitan dan butuh waktu lama dan penyembuhan
luka
 Ulkus dan gangren didahului luka
 Perbedaan :
 Tidak ada riwayat merokok, karena sering terjadi pada
perokok
 Tidak ada nyeri iskemik saat istirahat
 Hanya terbatas diujung jari sebatas kuku
 Diagnosis
kerja
WD : Gangren pedis sinistra dan nekrosis digiti 2
 Dasar diagnosis :
 Riwayat penyakit dahulu DM dengan pengobatan tidak
teratur
 Riwayat luka sulit sembuh
 Adanya gangguan neuropati diabetic :
 Sensorik, kesemutan dan baal
 Otonom, hilangnya sekresi kulit, sehingga kulit kering dan
luka yang sukar sembuh.
 Terdapat ulkus pada telapak kaki
Pemeriksaan
Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium
 Laboratorium Penunjang
Hematologi
Hasil Nilai Normal
Hemostatis
Waktupembekuan/CT 5.00 menit 2 – 6 menit
Waktuperdarahan/BT 1.00 menit 1 – 3 menit
Hematologi
Hemoglobin 8.1 g/dL 11.7 – 15.5 g/ dL
Leukosit 14.420 /ul 3600-11000 /uL
Hematokrit 29% 36-46%
Trombosit 364.000/ul 150 – 400 x 103/uL
Imunoserologi
HbsAg Stik Negatif Negatif
Anti HIV Stik Negatif Negatif
Kimia
Gula Darah Ssewaktu 402 mg/dL 75 - 110 mg/dL
Golongan Darah + Rhesus
Golongan Darah
Rhesus Positif
Medikamentosa
 - IVFD RL 30 tpm
 - Ceftriaxone inj 2 x 1 gr IV
 - Injeksi ketorolac 2 x 1 IV
 - Flagyl Supp 3 x 500 mg
 - Obat hipoglikemik oral pendek, Glipizid dan glikazid

Non Medikamentosa
 - Diet rendah gula
 - Nekrotomi
 - Amputasi
 Menjaga pola makan dan pola hidup sehat
 Menjaga diri agar tidak terkena luka sedikitpun
 Bersihkan dan cuci kaki setiap hari dan keringkan sampai
ke celah jari
 Hindari penggunaan air panas
 Control teratur
 Pemeriksaan Anjuran :
 Angiografi
 Foto polos pedis sinistra
 Prognosis

 Ad Vitam : dubia ad bonam

 Ad Functionam : dubia ad bonam

 Ad Sanationam : dubia ad bonam