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CASO CLINICO

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PLAN DE CUIDADOS DE UN PACIENTE CON ENCEFALOPATÍA ANÓXICA

Introducción

La encefalopatía anóxica tras parada Las células cerebrales son altamente sensibles
cardiorrespiratoria (PCR) se produce por la falta a la
de oxígeno y nutrientes al cerebro por un falta de oxígeno, algunas mueren ante la falta de
determinado periodo de tiempo. La mayoría de este en menos de 5 min dando lugar a una
estos casos aparecen tras la realización de hipoxia cerebral que puede causar la muerte o
maniobras de resucitación cardiopulmonar. daño˜ cerebral grave reversible o irreversible

Se ha visto que tras una PCR solo un 1,4% de los El pronóstico dependerá del grado de la lesión y
supervivientes no presentan ningún tipo de del tiempo que haya estado el cerebro sin aporte
secuela neurológica. Sin embargo, se estima que de oxígeno. PALABRAS CLAVE
el 64% de los individuos reanimados tras una Encefalopatía
PCR sufren alteraciones neurológicas anóxica;
. Enfermería;
Plan de cuidados;
Diagnósticos
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Si el periodo de tiempo fue breve el pronóstico
del daño˜ cerebral será «reversible»

Las principales complicaciones de la


encefalopatía anóxica van desde que el
paciente sufra un estado vegetativo permanente
donde conserva funciones vitales (como
respirar, ciclo de vigilia-sueno), ˜ hasta la
aparición de ulceras por presión infecciones
respiratorias y desnutrición. Muchos de estos
pacientes tras la encefalopatía anóxica
presentan movimientos anormales como
fasciculaciones o espasmos, y en algunos
casos pueden aparecer hasta crisis epilépticas.

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Nombre del paciente R.V.R
ANAMNESIS
- Edad: 53 años - Escolaridad: Lic. Educ.

- Religión: Mormón - Peso: 85 Kg.

- Estado civil: Casada - Talla: 1:55 Mts. 8/Junio/17

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PRESENTACION DEL CASO
Historia Clinica
Paciente R.V.R de 53 años de edad, lugar de residencia en Gomez
Palacios, Dgo. Con IMC 35 A 37%, T/A 120/80 mm Hg, Fc. 82 Lat/min. Tem;
36.5.

Antecedentes heredofamiliares
Diabetes mellitus e hipertensión negadas.

Antecedentes personales patológicos


Alergias negadas, patologías: todas negadas, cirugías de columna
vertebral.
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Antecedentes ginecobstetros
Menarca a los 12 años regular 30x5, G3, C3, Papanicolaou normal.

Padecimiento actual
Asintomático, actúa de manera libre y por propia decisión, para valoración
medica por deseo de realizar cirugía este tética.

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Exploracion física

Neurológico: Conciente orientada, tranquila, reflejos pupilares


bilaterales, presentes, normales, reflejos osteocondrales presentes y
normales.

Cardiovascular: Sin compromiso vascular, no existe presencia de


insuficiencia venosa periférica, ruidos cardiacos rítmicos, frecuencia
cardiaca 82 lat/min, T/A 128/70 mmHg. De buena intensidad, sin datos
de arritmia u soplos.

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Aparato Respiratorio: Tórax con buena amplexión de ambos hemitórax, con buena
entrada y salida de aire.

Aparato Digestivo: Boca sin alteraciones, abdomen blando, depresible,


indoloro, peristalsis presente, globoso a expendas de panículo adiposo,
presencia de cicatriz infraumbilical, con retracción de la misma.

Sistema osteomuscular: reflejos osteotendinosos presentes y normales,


fuerza muscular conservada, sin datos de fracturas.
Sistema tegumentario: Piel y faneras sin datos patológicos.

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URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS

Paciente intubada, sedada con propofol, sin aminas, anurica con sonda Foley
instalada, estado epiléptico, postoperada de abdominoplastia complicada mas lo que
resulte.
 Estudios complementarios: Dx. Encefalopatía anoxaisquémica
 Laboratorio Traqueotomía y Gastrostomía
 Rx.
 TAC
 RMG Dx. De Egreso
 Endoscopia Secuelas de encefalopatía hipoxico
isquémica

9/jun/17

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NANDA NOC NIC
• 00016 Deterioro de la eliminación urinaria 0503 Eliminación urinaria 0590 Manejo de la eliminación
R/C-deterioro sensitivo motor urinaria.
M/P-incontinencia.

• 00014 Incontinencia fecal 0501 Eliminación intestinal 0410 Cuidados de la incontinencia


R/C-inmovilidad intestinal.
M/P-incapacidad para reconocer la
urgencia de defecar

• 00091 Deterioro de la movilidad en cama 0204 Consecuencias de la 0740 Cuidados del paciente encamado
R/C-deterioro del estado físico inmovilidad: fisiología 1806 Ayuda en el autocuidado:
M/P-deterioro de la capacidad para transferencias.
cambiar de posición por sí mismo en la
cama.

• 00047 Riesgo-deterioro de la integridad 1101 Integridad tisular: piel y 0740 Cuidado del paciente encamado
cutánea R/C-factores mecánicos membranas 3590 vigilancia de la piel.
3540 Prevención de UPP
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NANDA NIC NOC
• 00102 Déficit de autocuidado: 1010 Autocuidado: alimentación 1056 Nutrición enteral por SNG.
alimentación 1860 terapia de la deglución.
R/C-deterioro neuromuscular
M/P-incapacidad para llevar
los alimentos desde un
recipiente a la boca.

• 00108 Déficit de autocuidado 0301 Autocuidado: baño 1801 ˜ Ayuda en el autocuidado:


baño/higiene bano/higiene ˜ 1610 baño.
R/C-deterioro neuromuscular
M/P-incapacidad para acceder
al cuarto de baño.

• 00109 Déficit de autocuidado: 0302 Autocuidado: vestir 1802 Ayuda en el autocuidado:


vestido/acicalamiento vestir/arreglo personal 1630 vestir
• R/C-deterioro neuromuscular
• M/P-incapacidad para
ponerse/quitarse la ropa
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• 00103 Deterioro de la deglución • 1918 Prevención de aspiración • 1056 Alimentación enteral por
R/C-deterioro neuromuscular 1010 Estado de la deglución. sonda.
M/P-tos.

• 00039 Riesgo de aspiración R/C- • 1010 Estado de deglución • 1056 Nutrición enteral por
factores mecánicos • 0403 Estado respiratorio: ventilación sonda 3140 Manejo de las vías
aéreas 1710 Mantenimiento de
la salud bucal.
• 00051 Deterioro de la • 0903 Comunicación: expresiva • 5520 Facilitar el aprendizaje
comunicación verbal
R/C-alteraciones del sistema
nervioso central
M/P-dificultad para comprender
los pensamientos verbalmente.

• 00031 Limpieza ineficaz de las vías • 0410 Estado respiratorio: • 3180 Manejo de la vía aérea
aéreas permeabilidad de la vía aérea artificial.
R/C-vía aérea artificial • 3160 Aspiración de las vías
M/P-excesiva cantidad de esputo aéreas
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• 00032 Patrón respiratorio • 0403 Estado respiratorio: • 3350 Monitorización respiratoria
ineficaz ventilación
R/C-disfunción neuromuscular • 0802 Signos vitales
M/P-disnea.

• 00155 Riesgo de caída • 1909 Conducta de prevención de • 6490 Prevención de caídas


R/C-Disminución del estado caídas
mental.

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CONCLUSION

Con el presente trabajo podemos justificar la importancia del lenguaje estandarizado


NANDA-NOC-NIC en el sistema informático de trayectorias clínicas, que nos permite
organizar metodológicamente el trabajo enfermero, facilitando el registro y mejorando
la calidad asistencial de los profesionales de enfermería, constituyendo, por lo tanto,
un programa imprescindible para la práctica clínica habitual, una vez que contribuye
a una mejor coordinación entre los distintos profesionales, y así a una mayor
continuidad de los cuidados enfermeros proporcionados al paciente y a la familia.

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Rehabilitación Física

Durante la rehabilitación el paciente y su familia trabajarán con un equipo multidisciplinario que incluye médicos,
enfermeras, terapeutas físicos y ocupacionales, para diseñar un programa individualizado capaz de devolverle el
nivel máximo de función. La fase de rehabilitación puede incluir:

Terapia del lenguaje


Terapia física
Terapia ocupacional
Terapia recreativa
Entrenamiento con equipos de adaptación

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