Agustus 2017

Terapi Cairan
( perdarahan )

Ferdinand A Chandra
RSUD Mandau/RSPH
Kecelakaan lalu lintas

1
2
3
 Kecelakaan kereta api

Mass-casualties small scale disaster

4
 Pasien Trauma

A = airway
Life Support B = breathing
C = circulation
Resusitasi & Stabilisasi D = disability

Terapi Definitif
Spesialistik 5
Time Saving is Life Saving
• Waktu untuk bertindak terbatas
• Data dasar untuk bertindak terbatas

Konsep dasar berfikir yang sederhana,

tindakan yang sistematik, dan ketrampilan
yang memadai.
6
• Jantung = pompa
• Pembuluh darah = pipa
• Darah = isi pipa

jantung

pembuluh
darah darah
7
 Komplikasi ibu hamil
• Ketuban pecah dini
• Perdarahan pervaginam
• Ante partum: abortus,plasenta previa,
solutio plasenta
• Intra partum : robekan jalan lahir
• Post partum: atonia uteri, retensi plasenta,
kelainan pembekuan darah
• Peb , eclamsia, hellp synd 8
 Sirkulasi darah
• Cardiac Output = CO = volume darah yang
dipompa jantung satu menit
• Stroke Volume = SV = volume darah yang
dipompa jantung 1 x
• Heart rate = HR = denyut jantung per
menit

CO = HR x SV
9
PRE-LOAD CONTRACTILITY AFTER-LOAD

STROKE VOLUME HEART-RATE

CARDIAC OUTPUT TOTAL

PERIPHERAL
RESISTANCE

BLOOD
PRESSURE
10
OXYGEN TRANSPORT
DO2 = CaO2 x CO
VO2 = [CaO2-CvO2] x CO

CaO2 = SaO2 x Hb x 1.34

CvO2 = SvO2 x Hb x 1.34

SHOCK, DO2 < VO2

11
Perdarahan

ISF IVF ICF

12
PERDARAHAN

HILANG VOLUME
HILANG ERITROSIT

13
Shock adalah kondisi saat mana
transport oksigen (DO2, delivery O2) ke
jaringan gagal memenuhi kebutuhan
metabolik di jaringan tersebut.

14
 SIRKULASI NORMAL
• Perfusi perifer  hangat, kering
• Warna akral  pink / merah muda
• Capillary refil  < 2 detik, bandingkan tangan
pemeriksa

15
 SHOCK
• Perfusi :
– pucat - dingin - basah
– cap. refill time lambat (kuku, telapak)
• Nadi > 100
• Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg

Nadi masih teraba di: Tek darah

masih
– art. radialis > 80 mmHg
– art. femoralis > 70 mmHg
– art. carotis > 60 mmHg
16
 Tanda Shock
GANGGUAN PERFUSI PERIFER
• Raba telapak tangan
– Hangat, Kering, Merah : NORMAL
– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
• Tekan - lepas ujung kuku / telapak
tangan
– Merah kembali < 2 detik : NORMAL
– Merah kembali > 2 detik : SHOCK
– Bandingkan dengan tangan pemeriksa
17
Tanda Shock
NADI MENINGKAT
• raba nadi radialis
– nadi < 100 : NORMAL
– > 100 : SHOCK

18
 Tanda Shock
TEKANAN DARAH MENURUN
• Ukur / tensimeter
– Sistolik > 100 : NORMAL
– < 100 : SHOCK
• Raba nadi
– Nadi radialis teraba = sistolik  80
– Nadi brachialis teraba = sistolik  70
– Nadi carotis teraba = sistolik  60

19
 Jenis shock
• Hypovolemic:
kehilangan volume darah
• Cardiogenic:
gangguan miokard
• Obstructive:
gangguan aliran darah
masuk dan keluar
jantung
• Distributive:
gangguan distribusi
darah di perifer
Shoemaker,1992
20
 Pastikan, korban sadar atau tidak
waktu disapa

• Pasien sadar • Pasien tak sadar

– raba nadi radialis – raba nadi carotis
– evaluasi perfusi
– ukur tek darah

• Ada nadi carotis • Tidak ada nadi carotis

– raba nadi radialis
– evaluasi perfusi Resusitasi
– ukur tek darah Jantung Paru

21
Meraba nadi carotis

22
100% NORMAL

HIPOTENSI

50% SHOCK

Hipoksia, acidosis

20% CARDIAC ARREST

Anoksia, sel otak mati

23
Circulation Management
mengatasi perdarahan

• Posisi shock
• Hentikan perdarahan
• Pasang infus besar x 2
• Ambil sampel darah
– u/ darah donor dan periksa Hb

• Beri infus cairan, 1000 ml cepat

24
Posisi shock ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral

25
 Mengapa posisi shock,
mengapa tidak langsung pasang infus ?

• Kita hidup di Indonesia, bukan di negara 911

dimana 10 menit ambulans datang membawa infus

• Dengan angkat tungkai, darah kembali mengisi.

Vena tangan yang tadinya kolaps (hilang), jadi terisi
lagi, memudahkan memasang infus

• Tungkai bisa tahan tanpa aliran darah untuk waktu

lama. Sementara darah yang ada dipakai untuk
mengaliri otak, jantung, ginjal, usus dll

26
 Menghentikan perdarahan
merupakan prioritas utama

• Tekan sumber perdarahan

• Tekankan jari pada arteri
proksimal dari luka
• Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
• Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
• Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha
terakhir)
27
 Konsep terapi perdarahan

infusi sampai
normovolemia

Hb
turun

hentikan
perdarahan

28
 Pola kerja penanganan
shock perdarahan
Penderita datang
dengan perdarahan

Pasang infus jarum Ukur tekanan darah, hitung

kaliber besar (16G, 18G), nadi, nilai perfusi, produksi
ambil sample darah+ urine
posisi shock

Tentukan estimasi jumlah

perdarahan, minta darah

Guyur cepat Ringer Laktat atau

NaCl 0.9% [hangat, 390C] 3x evaluasi
prakiraan lost-volume [1-2 liter]
29
 Perdarahan & tanda-tandanya
(korban dewasa)

• Bleeding < 750 ml 750-1500 ml > 1500 ml

• Cap. refill normal memanjang memanjang
• Nadi < 100 > 100 > 120
• Tek sistolik normal normal menurun
• Nafas normal 20-30 > 30-40
• Kesadaran normal gelisah / gelisah/coma

“normal” hipotensi shock

30
Estimated Fluid and Blood Losses Based on
Patient’s Initial Presentation (ATLS)

Class I Class II Class III Class IV

Blood-Loss[ml] ->750 750-1500 1500-2000 >2000

Blood-loss [%BV] ->15% 15-30% 30-40% >40%

Pulse-Rate [x/min.] <100 >100 >120 >140

Blood-Pressure Normal Normal Decreased Decreased

N or
Pulse-Pressure Decreased Decreased Decreased
increased

Respiratory Rate 14-20 20-30 30-35 >35

Urine out-put [ml/hour] >30 20-30 5-15 Negligible

Slightly Midly Anxious and Confused and

Mental status/CNS
anxious anxious confused lethargic

BV = 70 ml/kg 31
Pasang infusi pada vena besar
1. Vena cubiti, basilica

2. Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)

3. Vena subclavia

? 4. Vena saphena magna

32
33
 Tempat meraba Tempat punksi
arteria vena

carotis jugularis
subclavia

basilica

brachialis
vena lengan
lainnya
radialis

femoralis
34
 Infus Intra-Osseus
• Jalur sementara, setelah berhasil infus
vena maka intra-osseus dicabut
• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
• Yang tidak boleh masuk lewat intra-
osseus
– Natrium bicarbonat
– Transfusi ?

35
FLUID REPLACEMENT
3 : 1 Rule
Class I Crystalloid
Class II Crystalloid
+ Colloid ?
Class III Crystalloid
+Colloid, Blood
Class IV Crystalloid
+Colloid, Blood
36
 PEMILIHAN JENIS CAIRAN

• Kristaloid dan Koloid : kontroversi

KRISTALOID
Keuntungan:
– Murah
– Mudah didapat
– Resiko overload kecil
– Reaksi alergi tidak ada

37
Kerugian:
– Edema paru
– Memerlukan 2-3 kali volume darah yg
hilang
– Hanya 15-30 menit dlm pembuluh
darah

38
• KOLOID
– Darah : PRC, Whole blood
– Plasma dan komponennya: Albumin 5%
dan 25%, Fresh Frozen, plasmanate dll
– Koloid sintetik : BM 40.000 – 400.000
• Poligelin (gelafundin, haemacell)
• Gelatin (gelofusal)
• Hetastarch (Expafusin 6%)

39
EFEK YANG TIDAK DIINGINKAN

• Alergi dan anafilaktoid

• Menetap dalam jaring dan metabolisme tidak
lengkap
• Efek pada hemostatik
• Gagal ginjal akut
• Masalah pada waktu cross match
• Overload

40
Management selanjutnya
 Rapid response,
perdarahan <20%
 Transient response,
perdarahan 20-40% BV
ongoing loss
resusitasi tdk adekwat
RL, NaCl 0.9%, Kolloid, Darah ?
 Minimal, no response
Tindakan bedah segera
Transfusi darah
41
TRANSIENT RESPONSE
DARAH BELUM DATANG

KOLLOID
1:1

42
Waspada & Cari Lokasi Perdarahan

• Cedera intra-abdominal
• Cedera dada
• Patah tulang panjang
• Patah tulang pinggul /
retroperitoneal
• Luka tusuk / tembus
• Luka kulit kepala

43
Transfusi
Target 7 – 9 g%

Rule of - 5

ml Whole-Blood = 5 x delta Hb x BB

contoh:
BB 60 kg, Hb 6g%, WB yang dibutuhkan = 5 x 3 x 60
= 900 ml
= 4 bag [unit]44
 Komplikasi ibu hamil
• Ketuban pecah dini
• Perdarahan pervaginam
• Ante partum: abortus,plasenta previa,
solutio plasenta
• Intra partum : robekan jalan lahir
• Post partum: atonia uteri, retensi plasenta,
kelainan pembekuan darah
• Peb , eclamsia, hellp synd 45
46
47