Anda di halaman 1dari 33

Journal Reading

EVALUASI GENE XPERT UNTUK


DIAGNOSIS RUTIN TB TERKAIT HIV DI
NIGERIA: SEBUAH STUDI KOHORT
PROSPEKTIF
LATAR BELAKANG

 Tuberkulosis (TB)  penyebab utama morbiditas


dan mortalitas orang-orang dengan infeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV) di Sub-Sahara
Afrika.
 Diagnosis yang cepat dan akurat serta waktu
memulai pengobatan yang tepat mampu
menurunkan transmisi dan mortalitas TB.
LATAR BELAKANG

 Untuk membantu penegakan diagnosis TB secara


cepat, World Health Organization (WHO) pada
tahun 2010 memperkenalkan “The Cepheid Xpert
MTB/RIF (Xpert)” sebagai cara lini pertama untuk
penegakan diagnosis TB terkait HIV .
 Xpert adalah uji amplifikasi asam nukelat yang
secara simultan mendeteksi MTB dan resistensi
Rifampisin, telah menunjukkan sensitifitas yang
tinggi (79,7-100%) serta waktu diagnostik yang lebih
pendek (<2 jam) ketika dibandingkan dengan uji
kultur TB.
LATAR BELAKANG

 Nigeria, negara dengan beban TB yang tinggi, mulai


menggunakan Xpert pada tahun 2012.
 Pemerintah Nigeria memprioritaskan penggunaan
Xpert untuk orang-orang dengan HIV, suspek DR-
TB, dan anak-anak.
 Mengingat tingginya angka mortalitas terkait kondisi
ini, peneliti mengevaluasi dampak Xpert terhadap
diagnosis, waktu untuk pengobatan, dan hasilnya
terhadap TB Pulmoner (PTB) terkait HIV.
METODE
Desain Penelitian dan Partisipan

 Peneliti mengumpulkan orang dewasa (≥18 tahun)


positif HIV secara konsekutif, merencanakan
pengobatan di klinik HIV JUTH untuk uji PTB
menggunakan Xpert pada Juni 2013 hingga Juni
2015 ke dalam studi kohort.
 Peneliti mengeksklusi pasien TB yang diketahui
sedang dievaluasi untuk DR-TB.
Aturan Penelitian

 Program pengobatan HIV di JUTH dimulai dengan


adanya dukungan dari Pemerintah Nigeria serta Bill
& Melinda Gate Foundation di tahun 2002.
 Dukungan selanjutnya datang dari United States
President’s Emergency Plan for AIDS Relief
(PEPFAR) pdaa tahun 2004 memperluas akses
untuk terapi antiretroviral (ART) gratis.
Pengobatan dan Pemantauan HIV

 Pengobatan HIV diatur oleh Nigerian National ART


guidelines.
 Pasien dengan jumlah CD4 <350 sel/mm3, dan mereka
yang menderita TB, sedang hamil, atau menderita
hepatitis B tidak bergantung pada jumlah CD4 dapat
dimulai dengan pemberian ART.
 Follow-up rutin pasien dengan ART dilaksanakan setiap
bulan atau di tiap bulan pada saat pengambilan obat,
konseling kepatuhan, dan penilaian klinis yang
ditargetkan. Respon pengobatan HIV dipantau
menggunakan hitung sel-T CD4 dan HIV-1 RNA.
 Uji ini dilakukan setiap 6 bulan kemudian untuk hitung
sel-T CD4 serta setiap tahun untuk tes HIV-1 RNA.
Diagnosis dan Pengobatan TB

 Sejalan dengan pengobatan TB menurut pedoman


WHO yang diadopsi oleh Nigeria, semua individu
positif HIV diskrining untuk gejala TB di seluruh
klinik yang ada.
 Pasien dengan gejala sugestif PTB (dugaan kasus
PTB) dirujuk ke pusat TB Directly Observed
Treatment (DOT), di mana dahak mereka
dikumpulkan untuk pemeriksaan SM dan Xpert di
laboratorium TB JUTH.
Diagnosis dan Pengobatan TB

 Dua sampel dahak yang dikeluarkan pada hari yang sama


diperoleh dari masing-masing pasien untuk diuji.
 Satu uji Xpert menggunakan sampel dari tiap-tiap pasien dan
dilaporkan sebagai berikut:
(1) terdeteksi MTB yang resisten Rifampisin
(2) terdeteksi MTB yang tidak resisten Rifampisin
(3) tidak terdeteksi MTB
(4) indeterminate (tidak jelas)

Pasien dengan hasil indeterminate perlu diulang ujinya


menggunakan sampel yang baru (fresh), dan hasil uji ulang
Xpert akan didokumentasikan sebagai hasil akhir Xpert.
Diagnosis dan Pengobatan TB

 Berdasarkan definisi kasus dari WHO, seorang pasien


diklasifikasikan sebagai penderita PTB jika sampel dahak
positif oleh SM atau Xpert (kasus terkonfirmasi bakteriologis)
atau jika SM dan Xpert negatif tetapi dokter yang merawat
membuat diagnosis PTB dan memulai pengobatan TB secara
penuh (terdiagnosis klinis).
 Kasus TB, tanpa resistensi Rifampisin pada Xpert diobati
dengan terapi anti-tuberkular empat kali lipat selama enam
bulan terdiri dari Rifampisin (atau Rifabutin, jika pada
protease inhibitor), Isoniazid, Etambutol, dan Pirazinamid
selama dua bulan pertama, lalu Rifampisin dan Isoniazid
selama empat bulan berikutnya.
 Pasien PTB yang resisten terhadap Rifampisin dirujuk ke
fasilitas pengobatan DR-TB yang ditunjuk untuk perawatan
khusus.
Diagnosis dan Pengobatan TB

 Pusat TB DOT secara rutin mendokumentasikan


tanggal dimulainya pengobatan TB dan hasil
pengobatan ke dalam pencatatan yang ditunjuk.
Diagnosis dan Pengobatan TB

 Daftar tersebut disediakan dan diawasi oleh program Pengendalian TB


Nasional Nigeria. Berdasarkan pedoman WHO , hasil pengobatan TB
dilaporkan sebagai:
- Sembuh : pasien PTB terkonfirmasi bakteriologis TB di awal pengobatan
yang menunjukkan hasil negatif pada apusan dahak atau kultur kuman di
akhir bulan pengobatan atau setidaknya di satu pemeriksaan sebelumnya.
- Pengobatan selesai : pasien TB yang telah diobati secara tuntas tanpa
bukti adanya kegagalan tetapi tidak memiliki catatan yang menunjukkan
hasil apusan dahak atau hasil kultur pada bulan terakhir pengobatan, dan
setidaknya satu pemeriksaan sebelumnya bernilai negatif, baik karena uji
tidak dilakukan maupun karena hasil ujinya tidak tersedia.
- Kegagalan pengobatan : pasien TB yang pada apusan dahak atau
kultur kuman ternyata positif pada bulan ke-5 atau bulan selanjutnya
selama pengobatan.
- Putus obat : pasien TB yang pengobatannya terputus selama 2 bulan
berturut-turut atau lebih.
- Meninggal : pasien TB yang meninggal karena penyebab apapun selama
jalannya pengobatan.
Diagnosis dan Pengobatan TB

 Jumlah penyembuhan dan pengobatan yang telah


tuntas dilaporkan sebagai pengobatan yang berhasil.
Pengumpulan Data

 Selama kunjungan klinik rutin, data pasien


dikumpulkan oleh penyedia layanan kesehatan dan
dikirim ke database elektronik (File Maker Pro).
 Data dari laboratorium (hematologi, kimia, dan
hitung jumlah T-sel CD4) serta farmasi (riwayat
pengobatan, tanggal penjemputan obat, dan
persentase kepatuhan) dimasukkan ke database
yang sama dan digabungkan.
Pengumpulan Data

 Pada studi data awal (hari kunjungan pertama untuk evaluasi


dugaan PTB), selain pengumpulan dahak rutin untuk uji SM dan
Xpert, sebuah kuesioner wawancara terstruktur digunakan untuk
mendapatkan data demografik, gejala-gejala pasien, dan riwayat
pengobatan TB sebelumnya.
 Kuesioner tersebut diisi untuk semua pasien yang mengunjungi
klinik, untuk mendapatkan tanggal diagnosis TB, tanggal
dimulainya pengobatan TB, dan hasil dari pengobatan TB.
 Untuk pasien yang tidak didiagnosis TB, follow-up dihentikan
ketika diagnosis TB ditolak.
 Pada pasien yang didiagnosis TB tanpa resistensi Rifampisin,
follow-up dilanjutkan hingga hasil pengobatan TB bisa dinilai.
 Jika Xpert menunjukkan adanya resitensi Rifampisin, follow-up
dihentikan pada saat ditegakkan diagnosis karena pasien tersebut
akan dirujuk ke program khusus DR-TB.
Variabel

 Pasien yang terkonfimasi PTB baik secara bakteriologis


maupun klinis dikelompokkan bersama-sama sebagai
PTB.
 Waktu untuk pengobatan dihitung sebagai
jumlah hari dari tanggal kunjungan awal sampai
dengan tanggal dimulainya pengobatan. Hasil
pengobatan TB didokumentasikan pada akhir bulan ke-6
pengobatan TB dan diperkuat menggunakan pencatatan
TB DOTS di klinik HIV JUTH.
 Bagi pasien yang tidak lengkap 6 bulan pengobatannya,
follow-up dihentikan pada tanggal kematiannya (yang
biasanya dilaporkan ke klinik dan diterima dalam
catatan elektronik pasien) atau pada tanggal kunjungan
klinik yang terakhir (loss to follow up).
Variabel

 Diagnosis PTB dikategorikan sebagai berikut:


(1) Xpert dan SM keduanya positif (Xpert+/SM+)
(2) Xpert positif dan SM negatif (Xpert+/SM-)
(3) Xpert negatif dan SM positif (Xpert-/SM+)
(4) Xpert negatif atau indeterminate dan SM negatif
(Xpert-/SM-)

Variabel lain yang dilihat: usia, jenis kelamin,


jumlah gejala TB, jumlah T-sel CD4 pada diagnosis
TB, dan riwayat pengobatan TB sebelumnya.
Analisis Statistik

 Populasi penelitian diolah menggunakan statistik deskriptif


dan data pasien dengan atau tanpa PTB dibandingkan
menggunakan uji chi square, t-test, atau Mann Whitney U
test sesuai kebutuhan.
 Jumlah pasien PTB yang hasil Xpert atau SMnya positif
disajikan sebagai proporsi, dan dibandingkan menggunakan
uji chi square. Waktu untuk pengobatan dibandingkan
menggunakan analisis Kaplan Meier.
 Hasil pengobatan dilaporkan sebagai proporsi. Prediktor hasil
pengobatan ditentukan menggunakan model regresi logistik.
 Jika p<0,05 dianggap signifikan/bermakna secara statistik.
 Analisis statistik dilakukan menggunakan Stata versi 14
(College Station, TX).
Waktu untuk Pengobatan

 Waktu untuk memulai pengobaan dianalisis pada 67


pasien yang dimulai pengobatan untuk TB.
 Median waktu untuk pengobatan adalah 6 (IQR 2-
12) hari.
 Hanya tiga pasien (4,2%) yang memulai pengobatan
TB pada hari kunjungan awal.
 Secara kumulatif 47,2% memulai pengobatan dalam
waktu 5 hari sejak kunjungan awal.
Waktu untuk Pengobatan

 Median waktu untuk pengobatan adalah 5 (IQR 2-8) hari


dan 12 (IQR 5-35) pada pasien dengan dan tanpa hasil
Xpert positif masing-masing.
(Mann Whitney U p=0,0045)

 Median waktu untuk pengobatan adalah:


5 (IQR 2-7) hari pada kasus Xpert+/SM+
6 (IQR 4-9) hari pada kasus Xpert+/SM-
8 (IQR 6-31) hari pada kasus Xpert-/SM+
27 (IQR 5-35) hari pada kasus Xpert-/SM-
(Kruskal Wallis p=0,04)
Waktu untuk Pengobatan

 Gambar 2 menampilkan perbedaan waktu untuk


pengobatan berdasarkan hasil uji dahak TB.
Menggunakan analisis Kaplan Meier, waktu
pengobatan yang paling pendek ditemukan pada
pasien dengan hasil uji Xpert+/SM+ dan yang paling
panjang adalah pada pasien Xpert-/SM-
Hasil dari Pengobatan TB
Prediksi Kematian
DISKUSI

 Penggunaan Xpert diperkirakan akan meningkat


secara signifikan untuk diagnosis TB terkait HIV
dibandingkan dengan cara mikroskopis, karena
sensitivitasnya yang lebih tinggi (Boehme et al, 2010
; Lawn et al, 2011)
Sesuai dengan

 Mirip dengan apa yang ditemukan, sebuah penelitian dengan


analisis retrospekif dari 13 daerah di Namibia menunjukkan
bahwa
77,1% pasien HIV dengan hasil Xpert positif juga
mendapatkan hasil yang positif dengan mikroskop.
(Mavenyengwa et al, 2017)
 Dengan tingkat kesesuaian yang tinggi antara Xpert dan
mikroskopis tidak terjadi peningkatan secara signifikan dalam
diagnosis pada populasi ini. Demikian juga dengan penelitian
di Uganda, Xpert tidak secara signifikan meningkatkan
jumlah pasien yang memulai pengobatan TB, dibandingkan
dengan mikroskopis, ketika data program TB yang
dikumpulkan secara rutin dianalisis.
(Hanrahan et al, 2016)
Berbeda dengan

 Xpert memberikan peningkatan hasil diagnostik TB


sebesar 45% dibandingkan dengan mikroskop dalam
uji klinis di antara orang dewasa yang mendapatkan
ART dengan HIV di Afrika Selatan.
 Penelitian Cochrane terhadap 27 uji coba klinis juga
menunjukkan bahwa Xpert meningkatkan deteksi
TB sebesar 23% (95% CI 15-32) bila dibandingkan
dengan mikroskopis. (Lawn et al, 2011)
 Kapasitas Xpert untuk mendiagnosis TB dalam dua
jam menunjukkan bahwa pasien dengan gejala TB
bisa mendapatkan diagnosis segera dan memulai
perawatan dalam satu kali kunjungan klinik.
 Hasil Xpert tidak dapat memprediksi angka
kematian
 Sama dengan penelitian Mupfumi et al 2014; Yoon et
al 2012
 Peningkatan hasil untuk pasien dengan DR-
TB,mungkin menjadi salah satu manfaat utama
Xpert
TERIMA KASIH