CASE REPORT

Stroke PIS
DISUSUN OLEH :

FAISAL ZAKIRI

1102012080

RSUD DR SLAMET GARUT

IDENTITAS PASIEN

• Tanggal Masuk : 11 September 2017

• Nama : Ny. U
• Umur : 60 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Muslim
• Alamat : Tarogong Kidul
ANAMNESIS
Alloanamnesis ( Anak Pasien pada tgl 9/05/14)

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

• Pasien mengalami penurunan • Muntah-muntah

kesadaran sejak 12 jam • Sakit kepala
SMRS.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang dibawa oleh keluarga setelah mendapati os pingsan saat

sedang bekerja disawah di pagi hari. Pasien lalu mengeluh nyeri kepala
disertai dengan mual dan muntah menyemprot. Muntah sebanyak ± 3 kali.
Tidak lama kemudian pasien pingsan. Saat ditolong oleh keluarga pasien,
keluarga pasien merasa tangan dan kaki sebelah kanan pasien lemas tidak
bertenaga. Pasien tidak langsung dibawa kerumah sakit karena keluarga
pasien mengira pasien hanya kelelahan dan hanya perlu istirahat.
Karena keadaan pasien tidak kunjung membaik, keluarga pasien
membawa pasien ke Puskesmas pada pukul 19.00 WIB dan didapatkan
tensi pasien 180/100 mmHg lalu pasien dirujuk ke RSUD dr Slamet Garut
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.
• Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang tidak
terkontrol selama 5 tahun.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Dalam keluarga yang tinggal serumah dengan pasien

tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien.
• Riwayat HT, DM, dam asma dalam keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK (14 MEI 2014)

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Sophor GCS E1M3V2
TD : 180/100 mmhg
Nadi : 92 x/ menit ( kuat angkat,reguler)
RR : 22 x/ menit ( spontan, adekuat )
Suhu : 36,5 °C
 STATUS GENERALIS

• Kepala :
• Bentuk : normocephal, rambut hitam.

• Mata :
• konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor 3mm/3mm .

• Hidung :
• tidak ada deviasi septum, sekret -/-, massa -/-, perdarahan (-)

• Mulut-Tenggorokan:
• bibir kering (-), lidah deviasi ke kiri, sianosis (-), mulut mencong (+), Gurgling (-).
 STATUS GENERALIS

• Leher :
• JVP tdk meningkat.

• Thorax :
• BND vesikuler, RH -/-, WH -/-, BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).

• Abdomen :
• BU (+), Supel, NT (-), NK (-)

• Ekstremitas :
• Akral dingin, Crt< 2”, edema -/-
• Motorik Kesan Hemiparesis Dekstra Sensorik Sulit dinilai
STATUS NEUROLOGIS

Rangsang Refleks
Refleks Fisiologis
Meningens Patologis
• Kaku Kuduk (-) • Biseps +/+ • Babinski +/-
• Brudzinski I (-) • Triseps +/+ • Chaddock +/-
• Brudzinski II(-/-) • KPR +/+ • Gordon -/-
• Laseque • APR +/+ • Roslimo -/-
(>70º/>70º) • Mendel -/-
• Kerniq • Oppenheim -/-
(>135º/>135º) • Klonus lutut -/-
• Klonus kaki -/-
SIRIRAJ SCORE

• RUMUS :

( 2,5 X Kesadaran ) + ( 2 x Nyeri Kepala ) + ( 2 x Vomitus )

+ ( 0,1 x Tek.Diastolik ) – ( 3 x Aterom ) – 12

• Pada pasien di dapat :

= ( 2,5 x 2 ) + ( 2 x 1) + ( 2 x 1) + ( 0,1 x 100) – ( 3 x 0) – 12
= 5 + 2 + 2 + 10 – 0 – 12

= >1
GAJAH MADA SCORE

1 TANDA POSITIF  STROKE HEMORAGIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah Lengkap
• Urin Lengkap
• Kimia Darah Lengkap
• GDS
• EKG
DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja :
•Stroke ec PIS SC Sinistra FR HT

Diagnosis Banding
• Stroke Non Hemoragik
TATALAKSANA

 Pro Rawat Inap

 Head Position 30°
 IVFD Asering 15 gtt/mnt
 Inf Manitol 200-200-100
 Inj Citikolin 2x1g IV
 Inj Ranitidin 2x1 amp
 Pasang NGT dan Katheter
 O2 3lpm via nasal canul
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad malam

• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
FOLLOW UP
DASAR DIAGNOSIS
KESIMPULAN
• Penurunan Kesadaran
• Lemah anggota gerak sebelah iri
Anamnesis •
•
Sakit kepala
Riwayat HT tidak terkontrol
• Riwayat merokok (+)

Pem.Fisik •GCS E1 M3 V2
•TD 180/100 mmHg

SCORING • SIRIRAJ SCORE  >1

• GAJAH MADA SCORE 3 positif dari 3 kriteria
 Hemorrhagic
TINJAUAN PUSTAKA stroke
STROKE

• Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologi fokal atau
global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang
semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena kurangnya suplai darah (stroke
iskhemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke hemorrhagic).

Stroke Iskemik Stroke Stroke

Hemoragik

Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology: Cerebrovascular diseases. 8th ed. 2005. New York: The Mc-Graw-Hill Companies.
www.acponline.org/about_acp/chapters/ok/gordon.ppt

TIPE STROKE

Ischemic Intracerebral Subarachnoid

Stroke Hemorrhage Hemorrhage

Clot occluding Bleeding Bleeding around

artery into brain brain
85% 10% 5%
TANDA DAN GEJALA

Rohkamm. Color atlas of neurology. 2004. Thieme: 166

THINK FAST
STROKE HEMORAGIK

• Stroke yang disebabkan oleh perdarahan intrakranial ,dapat

terjadi spontan (i.e., non-traumatik) intrakranial, dengan lokasi
di epidural, subdural, intraparenkimal, atau interventrikular.

• Perdarahan otak sering didiagnosis dengan menggunakan CT

scan non-kontras saat mengevaluasi stroke akut.

• Berdasarkan anatominya perdarahan otak dibedakan menjadi

perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid.

Misbach J. Stroke: aspek diagnostic, patofisiologi, dan manajemen. 1999.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
SIRIRAJ SCORE

(2,5xS)+(2xM)+(2xN)x (0,1xD)-(3xA)-12

S : kesadaran dimana 0= kompos mentis, 1=somnolen, 2=stupor atau

koma
M: muntah dimana 0=tidak ada, 1=ada
N: nyeri kepala dimana 0=tidak ada, 1=ada
D: diastolik
A: ateroma dimana 0=tidak ada, 1=salah satu atau lebih penyebab
lainnya: DM, angina, penyakit pembuluh darah.

Penilaian :
<-1: infark serebri
-1 s.d. 1 meragukan
>1: perdarahan supratentorial

Soertidewi L, Tiksnadi A. Buku Saku Tentorium Neurologi. Jakarta: Departemen Neurologi

FKUI/RSCM.
GAJAH MADA SCORE
PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK DAN
STROKE NON HEMORAGIK
 TIPE STROKE HEMORAGIK

• intracerebral hemorrhage
• subarachnoid hemorrhage
 PENYEBAB

• high blood pressure- hypertension (ICH)

• trauma
• infections
• tumors
• blood-clotting deficiencies
• abnormalities in blood vessels (arteriovenous malformations)
• Aneurysm (SAH)
• accumulation of amyloid
• drugs - cocaine
 WARNING SIGNS AND SYMPTOMPS

• sudden trouble seeing in one or both eyes

• sudden confusion, trouble speaking or understanding
• sudden trouble walking, dizziness, loss of balance or coordination
• sudden severe headache with no known cause
• sudden numbness or weakness of face, arm or leg, especially on one side of
the body
PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Rohkamm. Color atlas of neurology.

2004. Thieme: 185.
 Perdarahan Intraserebral

PERDARAHAN INTRASEREBERAL DITEMUKAN PADA 10% SELURUH

KASUS STROKE, TERDIRI DARI 80% DI HEMISFER OTAK DAN SISANYA DI
BATANG OTAK DAN SERBELUM.
 PERDARAHAN SUBARAKHNOID

Rohkamm. Color atlas of

neurology. 2004. Thieme: 185.
PERDARAHAN SUBARACHNOID
Perdarahan Subarachnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi
perdarahan di ruang subarachnoid yang timbul secara primer.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah Perifer Lengkap

• Kimia Darah
• Prothrombin time (PT) atau INR
• Activated partial thromboplastin time (APTT)
• Skrining toksik
• Urinalisis
• Elektrokardiografi
• Foto Thorax
• Neuroimaging (CT-Scan, MRI, Angiografi)

Hazinsky MF, Leon C, Bob E, Robin H. Adult stroke. Circulation 2005;112;111-120; originally published online Nov 28,2005.
 • Stabilisasi pasien dengan tindakan ABCDE
• Pasang jalur IVFD dengan larutan salin normal 0,9 % dengan kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai cairan
hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45%,  memperhebat edema otak
• Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung
• Pemasangan OPA pada pasien yang tidak sadar
STABILISASI • Intubasi ETT atau LMA pada pasien hipoiksia/syok/berisiko terjadi aspirasi

• Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis

• Bila tidak ada CT-scan atau MRI dapat menggunakan skor Siriraj Score/
Gajah Mada Score untuk menentukan jenis stroke.
DIAGNOSIS

• Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks

• Ambil sampel untuk pemeriksaan darah : pemeriksaan darah perifer lengkap dan trombosit, kimia darah
(glukosa, elektrolit, ureum, dan kreatinin), masa protrombin, dan masa tromboplastin parsial
• Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut : kadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan skrining
PEMERIKSAAN toksikologi
PENUNJANG • Ct-Scan atau MRI bila tersedia
 • Target  TIK < 20 mmHg dan CPP >70 mmHg.
Monitor • Tinggikan posisi kepala 20°-30°.
• Osmoterapi atas indikasi : Manitol 0,25 – 0,50 gr/kgBB,

TIK selama >20 mnt, di ulangi setiap 4-6 jam dengan target ≤
310 mOsml/L.
• Bila perlu Furosemide dosis inisial 1 mg/kgBB IV.

Manajemen •Bila kejang Dizaepam bolus 5-20 mg lambat IVdan

Fenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dgn kec.maks. 50
mg/mnt.
Kejang •Pada PIS  Antikonvulsan profilaksis dapat diberikan
selama 1 bulan, kemudian di turunkan dan dihentikan
apabila tidak timbul kejang selama pengobatan.

Manajemen • Bila Suhu > 38,5 °C (AHA/ASA Guideline) atau 37,5 °C

Demam
(ESO Guideline)  Asetaminofen 650 mg
• Antibiotik sesuai indikasi
Manajemen Hipertensi
Apabila tekanan darah sistolik
>200 mmHg atau MAP >150
mmHg, pertimbangkan
penurunan tekanan darah
secara agresif dengan infus
intravena kontinyu, dengan
pemantauan setiap 5 menit.
Apabila tekanan darah sistolik
>180 mmHg atau MAP >130
mmHg dan gejala peningkatan
tekanan intrakranial (+),
pertimbangkan pemantauan
tekanan intrakranial dan
penurunan tekanan darah
dengan pengobatan intravena
intermiten atau kontinyu sambil
mempertahankan tekanan
perfusi serebral ≥60 mmHg.
Apabila tekanan darah sistolik >180
mmHg atau MAP >130 mmHg gejala
peningkatan tekanan intrakranial (-),
pertimbangkan penurunan tekanan
darah secara moderat (misalnya MAP
110 mmHg atau target tekanan darah
160/90 mmHg) dengan pengobatan
intravena intermiten atau kontinyu
untuk mengontrol tekanan darah
sambil memantau pasien setiap 15
menit.
 • Gangguan koagulasi (+) :
• Vitamin K 10 mg IV dgn kec. < 1mg/mnt
diberikan pada pasien dengan INR tinggi,
efek akan timbul 6 jam kemudian
• FFP 2-6 unit untuk mengoreksi defisiensi
faktor pembekuan darah.

• Tindakan Operatif/evakuasi Hematom atas

indikasi.

• Terapi antifibrinolitik: loading 4 mg/IV, kemudian diikuti

infus kontinu 1 g/jam atau asam traneksamat loading 1
g IV kemudian dilanjutkan 1 g setiap 6 jam selama3
hari.
• Tindakan Operatif : Coilling dan Clipping atas indikasi
• Pencegahan Vasospasme : Nimodipin dosis 1-2 mg/jam
IV pada hari ke 3 atau Nimodipin oral 60 mg setiap 6
jam selama 21 hari
• Analgesik : Asetaminofen ½- 1 g/4-6 jam , maksa. 4
g/4-6 jam
• Bila sgt gelisah : Haloperidol IM 1-10 mg / 6 jam
PROGNOSIS

• Prognosis bergantung dari beratnya stroke dan lokasi dan ukuran dari perdarahannya.
• Semakin rendah Glasgow Coma Scale berhubungan dengan semakin jeleknya prognosis
dan tingginya angka mortalitas/ kematian.
• Semakin besar volume darah berhubungan juga semakin jeleknya prognosis.
TERIMA
KASIH