Assesment Urology

3 Februari 2018
Oleh:
Dewi Anggini

Pembimbing:
dr. Heru Prasetya, Sp. B, Sp. U
dr. Hendra Sutapa, Sp. U
dr. Deddy Yulizar, Sp.U
dr. Eka Yudha Rahman, M.kes, Sp.U

DIVISI UROLOGI BAG/SMF BEDAH

FK UNLAM-RSUD ULIN
BANJARMASIN
 Identitas
 Nama : Tn. M
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 40 tahun
 BB : 70 kg
 Alamat : Buntok
 Pekerjaan : Swasta
 MRS : 31 Januari 2018
 RMK : 1.37.88.59
 Ruang : Asoka
 Anamnesis
• Keluhan Utama :
• Kencing berdarah

• Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien mengeluhkan kencing berdarah sejak 6 hari SMRS. Kencing
berdarah warna merah tua dari awal sampai akhir kencing. Pasien
juga mengeluhkan sulit kencing hingga perut bagian bawahnya
terasa sakit. Pasien juga mengeluhkan demam, mual, dan
muntah.
• Pasien selama 1 bulan terakhir juga mengeluhkan sakit saat ingin
kencing, saat ingin kencing pasien harus mengejan terlebih
dahulu, dan kencing yang keluar hanya sedikit,kencing terasa
tidak lampias. Pasien juga menjadi lebih sering kencing, saat ingin
kencing, pasien tidak bisa menahan kencingnya.
• Pasien tidak memiliki riwayat trauma dan penurunan berat badan
 PEMERIKSAAN FISIK

• KU : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Laju nadi : 87 kali/menit, kuat angkat, reguler.
• Laju nafas : 20 kali/menit
• Suhu tubuh (aksiler) : 37oC
• Saturasi oksigen : 99% tanpa tambahan O2
 KEPALA DAN LEHER
• Kulit : pigmentasi normal, pucat (-), turgor cepat kembali
• Kepala : normosefali
• Leher : pembesaran KGB (-/-), nyeri tekan (-/-), peningkatan JVP (-)
• Mata : : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

TORAKS
• Paru
Ins : dada datar, tarikan nafas simetris, retraksi (-)
Pal : Fremitus vokal simetris
Per : Suara perkusi sonor (+/+)
Aus : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
Ins : Ictus cordis tidak terlihat
Pal : Ictus cordis tidak teraba, getaran/ thrill (-)
Per : Suara perkusi pekak, batas kanan ICS II linea
parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea axilaris anterior
Aus : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 ABDOMEN
• Inspeksi : perut tampak cembung, sikatrik (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (+) a/r suprapubik, massa (-)

EKSTREMITAS
• Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)
• Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)
CVA

• Inspeksi : jejas (-/-) massa (-/-)

• Palpasi : massa (-/-) nyeri tekan (-/-)
• Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/-)

Suprapubik

• Inspeksi : sikatrik (-), massa (-), hematom (-)

• Palpasi : nyeri tekan (+)

Genitalia

• Penis - Scrotum : edem (-), eritem (-), nyeri (-),

kateter (+)
• OUE : discharge (-), edem (-)
 Pemeriksaan Fisik
Rectal Toucher (IGD) :

• tonus spinchter ani menjepit kuat

• Ampula recti tidak kolaps
• Permukaan mukosa licin
• Nyeri tekan (-)
• Masa (-)
• Pembesaran prostat (-)

• Handscoon : feses (+), darah (-), mukus (-)

 STATUS LOKALIS

• Inspeksi : perut tampak

cembung, sikatrik (-)
• Auskultasi: Bising usus (+)
normal
• Perkusi : timpani, shifting
dullness (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (+) a/r
suprapubik, massa (-)
 HASIL LAB DARAH LENGKAP (01/02/2018)
HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 12.1 14.00-18.00 g/dl
Leukosit 9.9 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 4.31 4,1-6,0 juta/ul
Hematokrit 35.4 42,0-52,0 vol%
Trombosit 130 150-450 ribu/ul
RDW-CV 14.1 11,5-14,7 %
MCV 82.2 80,0-97,0 fl
MCH 82.2 27,0-32,0 pg
MCHC 28.0 32,0-38,0 %
SGOT 83 0-46 U/l
SGPT 81 0-45 U/l
GDS 104 <200 Mg/dl
Ureum 37 10-50 Mg/dl
Creatinin 1.41 0.6-1.2 Mg/dl
Natrium 136.5 135-146 Mmol/l
Kalium 3.24 3.4-5.4 Mmol/l
Chlorida 109.4 96-100 Mmol/l
 Laboratory
Examination Result Normal value
URINALISA
Color Kuning tua Yellowish – clear
BJ 1.015 1.005-1.030
pH 7.0 5.0-6.5
Keton Negative Negative
Protein – Albumin 1+ Negative
Glucose Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Blood smear 3+ Negative
Nitrit Negative Negative
Urobilinogene 2.0 0.1-1.0
Leucocyte 2+ Negative
 Laboratory
Examination Result Normal value
URINALISA (SEDIMEN)
Leucocyte 20-30 0-3
Erythrocyte Banyak 0-2
Cilinder Negative Negative
Epithel 1+ 1+
Bactery Negative Negative
Crystal Negative Negative
Other Negative Negative
 USG
• USG Result
• Hepar, lien, pankreas, dan
vesica fellea normal
• Ginjal kanan dan kiri normal
• Vesica urinaria batu uk 2,75
cm, dinding rata
• Tampak gambaran ascites

Kesan:
Vesicolithiasis
ascites ec?
Tak tampak pembesaran prostat
 Diagnosis Kerja
• Clinical diagnosis : Hematuria
• Etiology diagnosis : Vesicolithiasis
• Other diagnosis : -
• Complication diagnosis : -
 Manajemen
• Konsul ke bagian bedah urologi :
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Asam Tranexamat 3x1
• Inj. Vitamin K 3x1
• Inj. Ceftriaxone 2x1
• Inj.antrain 3x1
• Pertahankan DC
• Rencana operasi batu buli dengan penjadwalan
melalui poliklinik bedah urologi
TERIMA KASIH
Semoga Bermanfaat